B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
PHAN THANH NGA
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng
vogt koyanagi - harada
LUN VN THC S Y HC
CHUYấN NGNH : NHN KHOA
M S : 60.72.56
NGI HNG DN KHOA HC :
PGS.TS HONG TH PHC
H Ni - 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
PHAN THANH NGA
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng
vogt koyanagi - harada
LUN VN THC S Y HC
H Ni - 2012
2
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
BMST : Biểu mô sắc tố
BN : Bệnh nhân
CMHQ : Chụp mạch huỳnh quang
ĐNT : Đếm ngón tay
MBĐ : Màng bồ đào
MM : Mống mắt
ST : Sáng tối

do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Hoàng
Thị Phúc. Các số liệu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố.
Tác giả
Phan Thanh Nga
5
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
____o0o____

NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN LUẬN VĂN
Của học viên : Phan Thanh Nga
CH. Khóa : 19
Chuyên ngành : Nhãn Khoa
Mã số : 60.72.56
Tên đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm
màng bồ đào trong hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada.
Người nhận xét: PGS.TS. Hoàng Thị Phúc, giáo viên hướng dẫn đề
tài.
- Về thời gian: Đúng thời gian quy định. Lấy số liệu đầy đủ, kịp thời,
tiến hành xử lý số liệu, viết và hoàn thành luận văn.
- Về tinh thần thái độ làm việc: Nghiêm túc, say mê, có phương pháp
khoa học, luôn tham khảo ý kiến của thầy hướng dẫn và giáo viên khác trong
Bộ môn.
- Về nội dung: Phương pháp nghiên cứu tốt, có tính thực tiễn. Kết quả
nghiên cứu đáp ứng được mục tiêu đề ra. Sử dụng tài liệu tham khảo cập nhật
trong và ngoài nước. Kết quả đáng tin cậy.
Học viên Phan Thanh Nga đã hoàn thành luận văn và đề nghị được bảo
vệ tốt nghiệp trước hội đông chấm luận văn của Nhà trường.
Hà Nội, ngày 4 tháng 9 năm 2012
Người hướng dẫn khoa học

____o0o____
BẢN TỰ NHẬN XÉT CÁ NHÂN
Kính gửi: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội.
Phòng đào tạo Sau đại học.
Bộ môn Mắt.
7
Họ và tên: Phan Thanh Nga
Đơn vị công tác: Bệnh viện mắt Sài Gòn- Hà Nội
Học viên lớp CH 19 Nhãn khoa
Sau hai năm học tập tại trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Mắt Trung
Ương, tôi tự nhận xét bản thân như sau:
- Đạo đức, tư cách tốt, kính thầy, quan hệ tốt với đồng nghiệp, bạn bè.
- Thực hiện đúng mọi nội quy, quy định của nhà trường, bộ môn, bệnh
viện.
- Tham gia học tập đầy đủ, đã dự thi đầy đủ các chứng chỉ trong chương
trình học.
- Học tập, làm việc tại trường và bệnh viện nghiêm túc, không vi phạm
quy chế chuyên môn và y đức. Hoàn thành mọi công việc được giao.
- Có ý thức nghiêm túc trong nghiên cứu khoa học để hoàn thành luận
văn tốt nghiệp.
Trên đây là bản tự nhận xét cá nhân, kính mong Ban giám hiệu, phòng đào
tạo Sau đại học, bộ môn Mắt xét cho tôi được tham gia bảo vệ luận văn tốt
nghiệp cao học. Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2012
Học viên

Phan Thanh Nga
8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) là bệnh lý miễn dịch hệ thống

thầy thuốc và bệnh nhân phải kiên trì. Chính những khó khăn trên làm hạn
chế việc chẩn đoán sớm cũng như điều trị bệnh tốt cho bệnh nhân.
Những năm gần đây, với tiến bộ về trang thiết bị trong y học như máy
OCT, máy chụp mạch huỳnh quang cũng như các phương tiện thăm khám đáy
mắt hiện đại, đồng bộ đã được các nhà nhãn khoa ứng dụng như công cụ hỗ
trợ đắc lực giúp chẩn đoán bệnh, kiến thức y học được cập nhật thường xuyên
là những yếu tố thuận lợi giúp chẩn đoán sớm và điều trị bệnh. Tuy nhiên đến
thời điểm này, tại Việt Nam hiện có rất ít đề tài nghiên cứu đề cập đến đặc
điểm hội chứng VKH cũng như kết quả điều trị của bệnh, do vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada” với
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội chứng VKH.
2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu viêm màng bồ đào trong hội
chứng VKH.
10
Chng 1
TNG QUAN
1.1. Gii phu, sinh lý mng b o:
Màng bồ đào gồm ba phần là mống mắt, thể mi và hắc mạc. Trong đó mống
mắt và thể mi gọi là màng bồ đào trớc còn hắc mạc gọi là màng bồ đào sau.
1.1.1. Mng mt
Mống mắt có hình đồng xu thủng ở giữa. Mặt trớc là giới hạn phía sau
của tiền phòng, có màu nâu, xanh hay đen thuỳ theo chủng tộc. Mặt sau của
mống mắt có mầu nâu sẫm đồng nhất và là giới hạn trớc của hậu phòng.
giữa mống mắt có một lỗ tròn gọi là đồng tử.
Về mô học mống mắt gồm 3 lớp chính:
- Lớp nội mô ở mặt trớc, liên tiếp với lớp nội mô của giác mạc.
- Lớp đệm: là tổ chức bấc xốp trong có hai loại sợi cơ trơn là cơ vòng
đồng tử có tác dụng làm co đồng tử, do dây thần kinh số III chi phối và cơ nan

nằm trên lớp màng kính.
- Lớp biểu mô thể mi: gồm những tế bào hình trụ không có sắc tố. ở
phía sau gần ora serrata các tế bào dài hơn, càng ra trớc, càng gần tua mi thì
các tế bào này càng ngắn hơn và trở thành hình lập phơng.
- Lớp giới hạn trong: là lớp trong cùng.
1.1.3. Hc mc:
Là một màng liên kết lỏng lẻo nằm giữa củng mạc và võng mạc. Hắc
mạc có nhiều mạch máu và những tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ nuôi nhãn
cầu và biến lòng nhãn cầu trở thành một buồng tối giúp hình ảnh đợc thể hiện
rõ nét trên võng mạc.
Về tổ chức học hắc mạc gồm 3 lớp:
- Lớp thợng hắc mạc ở ngoài cùng
- Lớp hắc mạc chính danh có rất nhiều mạch máu
- Lớp màng Bruch ở trong cùng
1.1.4. Mch mỏu v thn kinh ca mng b o
Động mạch: màng bồ đào gồm có 2 hệ thống là các động mạch mi ngắn
sau các động mạch mi dài sau. Các động mạch mi ngắn sau gồm khoảng 20
động mạch bắt nguồn từ động mạch mắt đi xuyên qua củng mạc ở xung quanh
thị thần kinh rồi chia nhánh chằng chịt trong hắc mạc. Các động mạch mi dài sau
có 2 động mạch, sau khi đi vào nhãn cầu bằng cách xuyên qua củng mạc ở hai
bên của thị thần kinh, 2 động mạch này đi qua khoang thợng hắc mạc, không
12
phân nhánh cho hắc mạc mà đi thẳng đến bờ ngoài mống mắt chia nhánh tạo nên
vòng động mạch lớn của mống mắt chi phối cho mống mắt và thể mi.
Tĩnh mạch: máu từ màng bồ đào theo các tĩnh mạch nhỏ rồi dồn về 4
tĩnh mạch lớn gọi là tĩnh mạch trích trùng ra ngoài nhãn cầu đi theo tĩnh mạch
mắt chảy vào xoang tĩnh mạch hang.
Bạch huyết: không có ở màng bồ đào.
Thần kinh: có 2 loại sợi là thần kinh mi dài và thần kinh mi ngắn xuyên
qua củng mạc ở cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh để vào hắc mạc.

1929 Koyanagi đã mô tả 6 bệnh nhân có các triệu chứng giống ca mà Vogt
đã mô tả trước đó. Thêm nhiều ca sau đó được phát hiện, có những triệu
chứng giống của cả các tác giả trên đã mô tả. Năm 1932, Babel cho rằng
những quan sát khác trên thực chất là đặc điểm của cùng 1 bệnh và ngày nay
các nhà nhãn khoa gọi chung là hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada.
1.2.3. Dịch tễ học bệnh Vogt – Koyanagi - Harada:
- Tỷ lệ bệnh khác nhau ở các chủng tộc. Theo các nghiên cứu bệnh gặp
nhiều ở người Châu Á và người Mỹ gốc Phi, hiếm gặp ở người da trắng.
Ở Châu Á, theo nhiều nghiên cứu tại Nhật thì hội chứng VKH chiếm 8-
10,1% các trường hợp viêm MBĐ nội sinh ở nước này [1], [47]. Theo Robert
B. Nussenblatt (2010) tỷ lệ này ở Nhật là 8% [48]. Theo 1 nghiên cứu trên
727 bệnh nhân viêm MBĐ nội sinh ở Trung Quốc hội chứng VKH chiếm tỷ lệ
14
15,9% [42], theo một báo cáo khác gồm 1752 bệnh nhân cũng ở nước này thì
tỷ lệ này là 16% [51], đây cũng là tỷ lệ của một nghiên cứu khác gồm 200
bệnh nhân ở Thái Lan [52]. Nghiên cứu những trường hợp viêm MBĐ ở
Singapore từ 1997-2001, VKH chiếm tỷ lệ 7,2%, cũng ở nghiên cứu này kết
quả 75% những bệnh nhân được chẩn đoán VKH là người gốc Trung Quốc
[42]. Theo Rejendram [47], ở Ấn Độ hội chứng VKH chiếm 2% viêm MBĐ
nội sinh. Tại khoa Đáy Mắt, viện Mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội
chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhân viêm màng bồ đào [2].
Tỷ lệ ở châu ở Mỹ khác nhau ở các báo cáo, theo một số tác giả tỷ lệ
VKH ở bệnh nhân viêm MBĐ là 1-4%, riêng Brazil là 2,5% [1], [41]. Theo
Robert B.Nussenblatt, tỷ lệ ở Châu Mỹ Latinh là 8%, gặp nhiều ở Brazil,
nhưng hiếm gặp ở Mỹ và các nước Bắc Âu [48].
- Tỷ lệ bệnh theo giới khác nhau ở các báo cáo, theo nhiều tác giả thì tỉ
lệ nữ gặp nhiều hơn hẳn nam, và doa động quanh tỷ lệ 2/1 [14], [32], [47.
- Bệnh thường gặp ở tuổi 20-50, tuy nhiên cũng có những báo cáo về
các trường hợp bệnh ở trẻ em [63]. Lacerda báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân
7 tuổi. Ở nghiên cứu của Tabbara và cộng sự, 13 trong số 97 bệnh nhân bị hội

Ngoài ra, khả năng hội chứng VKH được nghĩ đến do tự miễn dịch
được hỗ trợ bởi các tần số có ý nghĩa thống kê của HLA-DR4, một kháng
nguyên thường liên kết với bệnh tự miễn khác. Hội chứng VKH đã được thấy
có liên kết chặt chẽ với HLA-B54, HLA-DR4, HLA-DR53 ở bệnh nhân Nhật
Bản [30]; với HLA-DR4, HLA-DRw53, và HLA-DQw3 trong các đối tượng
của tổ tiên người Mỹ bản xứ, với HLA-DR1 và HLA-DR4 ở những bệnh
16
nhân gốc Tây Ban Nha sống ở miền nam California, và HLA-DR4, HLA-
DQw7 ở những bệnh nhân Trung Quốc [37] HLA-DR4 cũng đã được tìm
thấy ở hầu hết bệnh nhân VKH da trắng ở Châu Âu, đặc biệt ở những bệnh
nhân Ý [33]. Những phát hiện này xác nhận khả năng của khuynh hướng
miễn dịch và vai trò quyết định của kháng nguyên HLA-DR4 trong sự phát
triển của bệnh.
1.2.5. Đặc điểm lâm sàng của Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada:
Hội chứng VKH tiến triển qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn tiền triệu: Giai đoạn này chỉ kéo dài vài ngày với những
triệu chứng không đặc hiệu như nhức đầu, chóng mặt, nôn, buồn nôn, có thể
có sốt hoặc các triệu chứng kích thích màng não, ít gặp các dấu hiệu thần kinh
đặc hiệu như liệt dây thần kinh sọ. Các dấu hiệu có thể thoáng qua giống như
cảm cúm làm bệnh nhân không để ý, cũng có thể khá nặng khiến bệnh nhân
phải đến viện điều trị như một bệnh lý về thần kinh sọ não [41], [43]. Tổn
thương màng não gặp với tỷ lệ khá cao ở giai đoạn này nên trước đây nhiều
tác giả đã gọi hội chứng VKH là bệnh lý viêm màng bồ đào màng não, và giai
đoạn tiền triệu còn gọi là giai đoạn màng não. Ở giai đoạn này xét nghiệm
dịch não tủy có tăng tế bào lympho [10], [14], [47].
- Giai đoạn viêm màng bồ đào cấp: Sau giai đoạn trên vài ngày và kéo
dài vài tuần. Thị lực giảm nhiều ở 2 mắt, hai mắt thường viêm đồng thời
nhưng cũng có thể viêm xuất hiện cách nhau vài ngày. Bệnh nhân thường đến
khám ở giai đoạn này có thể vì mất thị lực đột ngột, đau nhức mắt và sợ ánh
sáng. Có các triệu chứng của viêm màng bồ đào toàn bộ, tủa giác mạc nhỏ

theo nhiều báo cáo thì tái phát viêm màng bồ đào trước thường gặp hơn viêm
màng bồ đào sau, các triệu chứng thường xuất hiện đồng thời ở hai mắt như
nhìn mờ, chói, sợ ánh sáng, khám sinh hiển vi thấy tiền phòng nhiều tyndall,
tủa sau giác mạc có cả tủa cũ và mới, dấu hiệu viêm bán phần sau có thể biểu
hiện bởi phù gai, bong võng mạc nội khoa. Bệnh nhân thường nhận biết ngay
bệnh tái phát vì giảm thị lực nhanh. Tại khoa đáy mắt, bệnh viện Mắt Trung
Ương (1992-1996), tỉ lệ tái phát là 48,8% [1],[2]. Theo nghiên cứu của
Rubsamen (1991), tỷ lệ tái phát 43% trong vòng ba tháng đầu và 52% trong
vòng sáu tháng đầu tiên, thường gắn cách giảm liều corticosteroid [3], [31].
20
Giai đoạn này có thể làm gián đoạn giai đoạn phục hồi, trong giai đoạn
này, các biến chứng của VKH có thể phát triển. Dính, teo sắc tố mống mắt là
tổn thương thường gặp. Glôcôm thứ phát do dính bờ đồng tử và nghẽn vùng
bè. Đục thủy tinh thể do corticoid và do quá trình viêm. Tân mạch dưới võng
mạc vùng hoàng điểm sẽ gây giảm thị lực nghiêm trọng, trong khi tân mạch
vùng chu dễ bỏ sót khi khám vì không gây giảm thị lực, vì viêm che khuất và
có thể do dính bờ đồng tử nên không quan sát được võng mạc chu biên. Tăng
sắc tố, tăng sinh xơ dưới võng mạc cũng có thể gặp ở giai đoạn này.
1.2.6.Đặc điểm cận lâm sàng Hội chứng VKH:
- Chụp mạch huỳnh quang: Hình ảnh giảm huỳnh quang hắc mạc kéo
dài, ở thì muộn do tổn thương biểu mô sắc tố nên lấp đầy huỳnh quang có
dạng mảnh ghép. Có nhiều điểm khuếch tán huỳnh quang của biểu mô sắc tố
võng mạc và đọng huỳnh quang ở các bọng thanh dịch ở thì muộn. Giai đoạn
muộn có thể thấy những vùng tăng huỳnh quang lớn và tăng ở đĩa thị. Giai
đoạn hồi phục, có hiệu quả cửa sổ do mất sắc tố và hiệu quả che lấp do tăng
sinh sắc tố làm cho đáy mắt có hình ảnh muối tiêu.
21
Hình 1.5. Tổn thương trên chụp MHQ ở giai đoạn muộn.
- Siêu âm: Hình ảnh dày lên của hắc mạc.
- Xét nghiệm huyết học có tăng HLA DR4 va DQ3 (Mỹ), DR 53 (Nhật).

biểu mô sắc tố.
23
Hình 1.7. Tổn thương bong thanh dịch võng mạc trên OCT.
1.2.7. Phân loại bệnh theo lâm sàng [10,] [47].
Từ sau khi Babel đưa ra những lập luận cho rằng các ca lâm sàng của
Vogt- Koyanagi và Harada thực ra là cùng một bệnh, dựa vào dấu hiệu viêm
khởi phát ở phía trước hay sau mà người ta phân hội chứng VKH làm hai hình
thái. Trong hình thái Vogt- Koyanagi, viêm bắt đầu từ màng bồ đào trước rồi
tiến triển ra sau thành viêm màng bồ đào toàn bộ, dấu hiệu viêm MBĐ trước
nặng, tyndal có thể dày đặc, tủa mặt sau giác mạc nhiều, thường gặp tủa dạng
mỡ cừu, có thể có nốt Koep hoặc nốt Busacca ở mống mắt, sau đó viêm mới
lan ra phía sau, xuất hiện phù gai, đục dịch kính, các ổ viêm hắc mạc. Khác
với hình thái Harada, viêm bắt đầu từ màng bồ đào sau kèm viêm đĩa thị rồi
tiến triển ra trước, dấu hiệu viêm ở phía sau xuất hiện nhanh và nặng, gai thị
phù có thể có xuất huyết cạnh gai, hoàng điểm mất ánh trung tâm, bong võng
mạc nội khoa đa ổ. Viêm xuất hiện có thể rất nặng ở cả màng bồ đào trước và
sau, chiếm khoảng 56% trường hợp [48].
24
Đến năm 1999, tại hội thảo quốc tế về VKH lần thứ nhất, các nhà nhãn
khoa đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng VKH. Theo tiêu chuẩn, bệnh
được phân ra 3 thể: “VKH có đầy đủ hội chứng”, “VKH không có đầy đủ hội
chứng” và bệnh chỉ có triệu chứng tại mắt hay “có thể VKH”.
“VKH có đầy đủ hội chứng”, có đủ 5 đặc điểm sau:
(1) Không có tiền sử chấn thương xuyên hoặc viêm màng bồ đào do
phẫu thuật.
(2) Không có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nào nghĩ đến một
bệnh lý thực thể khác tại mắt hoặc bệnh hệ thống.
(3) Tổn thương cả 2 mắt, tùy theo bệnh nhân đến khám ở giai đoạn
sớm hay muộn:
a) Giai đoạn sớm của bệnh: