1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư âm đạo là loại bệnh lý rất hiếm gặp trong các ung
thư phụ khoa nói riêng và trong bệnh cảnh ung thư nói chung.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng, cho thấy bệnh thường gặp ở
phụ nữ trên 50 tuổi và xuất độ không tới 1 trường hợp trong số
100000 phụ nữ hằng năm. Tác giả Novak cho rằng: tần suất của
ung thư âm đạo là 0,6 trong số 100.000 phụ nữ hàng năm, và tuổi
trung bình của bệnh nhân carcinôm tế bào gai ở âm đạo là 60 tuổi.
Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là nới
điều trò chuyên khoa về bệnh Ung Bướu, có điều kiện ghi nhận số
lượng lớn bệnh ung thư các loại, trong đó có bệnh ung thư âm đạo;
vì thế chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu này với mong
muốn khảo sát các đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu, phân tích
các yếu tố chẩn đoán, và xây dựng phác đồ điều trò có hiệu quả loại
bệnh lý ác tính này.
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng ung thư âm đạo.
2) Nghiên cứu hiệu quả của các phác đồ điều trò ung thư âm
đạo.
3) Đánh giá kết quả điều trò sớm. Xác đònh tỉ lệ tái phát, di
căn xa, và sống còn sau điều trò.
3. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Chưa có công trình nào nghiên cứu về bệnh này từ trước tới
nay trong cả nước. Từ đó, có thể gây lúng túng hoặc khó khăn cho
việc chẩn đoán, điều trò và theo dõi khi đứng trước loại bệnh này.
Mặt khác, nếu không kòp thời nghiên cứu vì số lượng bệnh quá ít so
2
với các loại bệnh lý khác, thì chúng ta sẽ khó mà nắm bắt được một
loại bệnh ung thư phụ khoa thực tế đang có trong phụ nữ Việt Nam.

đạo.
Có 3 cơ chế có thể giải thích bệnh ung thư âm đạo theo sau
tân sinh trong biểu mô cổ tử cung(CIN):
Bệnh còn tồn tại tiềm ẩn.
Bệnh nguyên phát mới, khởi phát ở nơi “có nguy cơ” của
đường sinh dục dưới.
Sự sinh ung của phóng xạ.
Tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN ) thường đi cùng với
CIN và được cho là có cùng nguyên nhân. Các tổn thương VAIN thì
thường gặp ở 1/3 trên âm đạo và có thể hoặc lan ra từ tổn thương
CIN gần kề hoặc là các tổn thương riêng lẻ.
Vì âm đạo không có vùng chuyển tiếp của tế bào biểu mô
non dễ nhiễm HPV như cổ tử cung, người ta cho rằng nhiễm HPV
âm đạo xuất phát từ những khu vực chuyển sản gai trong quá trình
lành sẹo từ những vết trầy niêm mạc do giao hợp, băng vệ sinh,
hoặc do chấn thương.
1.2. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán Carcinôm âm đạo thường không được nhận ra ở
lần khám đầu, đặc biệt nếu tổn thương nhỏ và nằm ở một phần ba
dưới của âm đạo, nơi mà có thể bò che bởi cạnh của mỏ vòt lúc thăm
khám. Chẩn đoán xác đònh được thực hiện nhờ sinh thiết tổn
thương.
1.2.1. Bệnh sử tự nhiên :
4
Gần 50% trường hợp ung thư âm đạo xuất phát từ 1/3 trên
của âm đạo . Nơi thường thấy nhất là vách sau âm đạo . Dạng đại
thể thường gặp là loét , chồi sùi hoặc thâm nhiễm.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hạch chậu di căn ở
những bệnh nhân giai đoạn II là 25%-30%, điều này nói lên tầm
quan trọng của việc phải điều trò tại vùng. Di căn hạch bẹn chỉ xảy

Theo đường bạch huyết vào vùng chậu và sau đó các
hạch bạch huyết cạnh động mạch.
Sự gieo rắc theo đường máu đến các cơ quan xa, bao
gồm phổi, gan, và xương.
1.2.6. Tiên lượng:
Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, di căn xa, và kết quả sống còn trong
ung thư âm đạo đều có liên quan chăt chẽ với giai đoạn của
bệnh. Kích thước của bướu cũng là yếu tố tiên lượng quan
trọng.
1.3. ĐIỀU TRỊ:
Phẫu trò
Phẫu trò có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm
đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn, nhưng
trong những ca đặc biệt, những kết quả tốt có thể đạt được.
Xạ trò
Xạ trò là lựa chọn điều trò cho tất cả bệnh nhân ngoại trừ
những trường hợp vừa nêu, bao gồm kết hợp giữa xạ trò ngoài và xạ
trò trong hốc/trong mô.
Các biến chứng của điều trò
6
Viêm bàng quang do xạ trò, viêm trực tràng do xạ trò,
các đường dò trực tràng âm đạo hay bàng quang âm đạo, và
hẹp hay loét trực tràng có thể xảy ra. Hoại tử âm đạo do xạ
trò đôi khi xảy ra, cũng như xơ hóa do xạ trò và hẹp âm đạo.
Tiên lượng
Kết quả điều trò ung thư phụ khoa tại Mỹ, sống còn 5 năm cho
224 bệnh nhân ung thư âm đạo như sau: giai đoạn I, 77.6%; giai
đoạn II, 52.2%; giai đoạn III, 42.5%; giai đoạn IVA, 20.5%; giai
đoạn IVB, 12.9%. Hiện nay, nhờ các tiến bộ trong lónh vực xạ trò,
kết quả điều trò đã cải thiện rõ rệt.

căn hạch.
Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui đa biến để xem có
tương quan hay không giữa mỗi yếu tố chẩn đoán với kết quả điều
trò, tái phát, di căn, sống còn.
2.5.2 Các biến số điều trò:
Kết quả điều trò. Tái phát tại chỗ tại vùng. Di căn xa. Kết
quả sống còn.
2.6 CÁCH THU THẬP SỐ LIỆU
Thiết kế phiếu thu thập số liệu :
Phiếu thu thập số liệu được thiết kế nhằm thu thập thông tin
phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.
2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu từ “phiếu thu thập số liệu” được nhập vào
máy vi tính dưới dạng tập tin cơ sở dữ liệu.
So sánh các số liệu bằng phép kiểm chi bình phương, và
phép kiểm Fisher’s.
8
Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm
SPSS18.0, phân tích thời gian sống còn bằng phương pháp
Kaplan-Meier.
Phân tích tương quan giữa bệnh và các yếu tố nguy cơ
bằng kiểm đònh Log-rank với p=0,05.
Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu bằng phần
mềm MS Word.
So sánh kết quả với các tác giả khác.
2.8 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ: theo
 Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát
 Tiêu chuẩn chẩn đoán tử vong
 Thời gian sống còn toàn bộ
 Thời gian sống còn không bệnh

Lập kế hoạch điều trò bằng phần mềm Eclipse hoặc
Theraplan.
Thể tích điều trò:
 Tổn thương 2/3 trên âm đạo: Toàn phần vùng chậu
CTV: Thể tích bướu trên đại thể. Tử cung. Chu cung. Hạch
chậu. Toàn bộ âm đạo
PTV: CTV + 1-1,5 cm
Trường chiếu: 2 trường chiếu song song, đối xứng trước-sau và
sau-trước; hay kỹ thuật 4 trường chiếu trước-sau, sau-trước và
bên-bên, toàn phần vùng chậu.
Các giới hạn trường chiếu bao gồm:
Trên: giữa L4-L5 hay L5-S1. Dưới: Phủ hết âm đạo. Hai
bên: nửa xương cánh chậu.
10
Trường chiếu bên:
- Bờ trước: dưới xương mu.
- Bờ sau: Qua khe khớp S2-S3.
Liều xạ
Tổng liều: 50 Gy, che chì đường giữa sau 40 Gy
Phân liều: 2Gy/ngày × 5 phân liều/tuần
 Tổn thương 1/3 dưới âm đạo: Tử cung – âm đạo và hạch
bẹn 2 bên
CTV: Thể tích bướu trên đại thể. Tử cung. Hạch bẹn 2 bên.
Toàn bộ âm đạo
PTV: CTV + 1-1,5 cm
Trường chiếu: : 2 trường chiếu song song, đối xứng trước-sau và
sau-trước, vào tử cung – âm đạo; và 2 trường chiếu trước-sau
vào hạch bẹn 2 bên.
Liều xạ
Tổng liều: 60 Gy vào tử cung – âm đạo, và hạch bẹn 2 bên

3.2.1. TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN:
 Xuất huyết âm đạo (XHÂĐ) bất thường sau mãn kinh, sau
giao hợp, chiếm tỷ lệ 76,7%.
12
 Khí hư âm đạo kéo dài, có màu, có mùi… chiếm tỷ lệ
10,3%.
3.2.2. THỜI GIAN PHÁT HIỆN:
Sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 10 tháng. thường gặp
là 3 tháng, chiếm tỷ lệ 27,5%.Thời gian trung bình phát
hiện bệnh là 3,7 tháng.
3.2.3. KÍCH THƯỚC TỔN THƯƠNG:
Nhỏ nhất là 1 cm, lớn nhất là 8 cm. Kích thước thường gặp
nhất là 3 cm. Kích thước trung bình là 3,6 cm.
3.2.4. VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG:
Thường gặp nhất là 1/3 trên vách sau âm đạo, tỷ lệ 27,5%.
Có 20,6% tổn thương ung thư tại diện cắt âm đạo do mổ cắt
tử cung vì một bệnh lành tính trước đó.
3.2.5. ĐẠI THỂ:
 Dạng tổn thương thường gặp nhất là khối chồi sùi trong âm
đạo, rất dễ chảy máu khi đụng vào, chiếm tỷ lệ 68,1%.
 Dạng thâm nhiễm cứng là dạng thường gặp thứ hai sau
dạng chồi sùi. chiếm tỷ lệ 15%.
 Dạng hỗn hợp là tổn thương vừa sùi vừa loét, hoặc vừa loét
vừa thâm nhiễm cứng.
3.2.6. VI THỂ:
 Giải phẫu bệnh của ung thư âm đạo trong loạt nghiên cứu
này chiếm đa số là carcinôm tế bào gai, chiếm tỷ lệ
74,13%, với grad 2 mô học chiếm tỷ lệ cao hơn.
 Carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ 22,41%.
3.2.7. GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG:

14
Có 11 ca tái phát tại chỗ, tại vùng, chiếm tỷ lệ 9,4%. Tái phát
tại chỗ, tại vùng xảy ra ở bệnh nhân có bướu ở giai đoạn IIB-IV.
Kích thước bướu ≥ 4cm
3.3.3. Các đặc điểm di căn xa
Có 8 ca cho di căn xa, chiếm tỷ lệ 6,8%.
Trong 8 ca có di căn xa, 7/8 bệnh nhân trên 50 tuổi; giai đoạn
từ IIB đến IVB. Vò trí di căn xa thường gặp là hạch trên đòn
trái 5/8 ca, và được điều trò xạ trò tạm bợ. Tất cả 8 ca di căn xa
đều có kích thước bướu ≥ 4cm.
SỐNG CÒN TOÀN BỘ 5 NĂM
Sống còn toàn bộ 5 năm trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ
71,5%. Tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm trong nghiên cứu này tính chung
là 59,2%.
15
3.4.KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ:
3.4.1. Sống còn toàn bộ 5 năm
Giai đoạn IIA 92,1%
Giai đoạn IIB 86,2%
Giai đoạn III 72,5%
Giai đoạn IVA 32,5%
3.4.2. Biến chứng:
Viêm trực tràng xuất huyết sau xạ trò, chiếm tỉ lệ 7,42%,
viêm bàng quang xuất huyết 4,2%. Các biến chứng dò bàng quang
– âm đạo 2%, dò trực tràng – âm đạo cũng xảy ra với tỉ lệ3 %.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Trong 5 năm từ 1/1/2007 – 31/5/2011, Bệnh viện Ung Bướu

chiếm 76,7%%.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng nhận đònh: triệu chứng thường
gặp là huyết trắng hoặc chảy máu âm đạo.
Tác giả Carlos A. Perez và cộng sự cho thấy: khoảng 50 –
60% bệnh nhân ung thư âm đạo xâm lấn có biểu hiện xuất huyết
âm đạo bất thường, thường là sau giao hợp hoặc thụt rữa âm đạo.
4.2.2. Thời gian phát hiện:
Thời gian phát hiện bệnh khiến bệnh nhân đi khám sớm nhất
là một tháng và lâu nhất là mười tháng. Thời gian phát hiện thường
gặp là 3 tháng, chiếm tỉ lệ 27,5%. Thời gian trung bình phát hiện
bệnh là 3,7 tháng.
4.2.3. Kích thước tổn thương:
Với kích thước tổn thương ghi nhận được cho thấy bệnh nhân
thường đến bệnh viện khá trễ sau khi triệu chứng đầu tiên xuất
hiện.
17
Theo y văn, các công trình nghiên cứu cho thấy kích thước
của bướu là yếu tố tiên lượng quan trọng.
4.2.4. Vò trí tổn thương:
Tổn thương ở 2/3 trên âm đạo thường cho di căn hạch chậu,
trong khi tổn thương ở 1/3 dưới thường cho di căn hạch bẹn.
Kaiser và cộng sự đã đi đến một kết luận như sau: “Hiếm khi
thấy bướu ở vách sau 1/3 dưới và hiếm khi thấy bướu ở vách trước
1/3 trên âm đạo”.
4.2.5. Đại thể:
Dạng lâm sàng tổn thương thường gặp là chồi sùi, đây là
dạng tổn thương cho triệu chứng ồ ạt nhất với xuất huyết âm đạo
bất thường, khiến bệnh nhân lo âu và đến khám bệnh tại các cơ sở
y tế.
Bướu có dạng chồi sùi có tiên lượng tốt hơn dạng loét và ăn


192
MARCUS
6
10

3
3

22
DANCUART
71
42

42
11

166
BVUB
0
19
54
35
5
3
116
4.2.8. Di căn hạch:
Tỷ lệ di căn hạch chậu vào thời điểm chẩn đoán thay đổi
theo giai đoạn và vò trí của bướu nguyên phát.
So sánh với các công trình nghiên cứu khác, chúng tôi có

11 (chậu)
6 (bẹn)
9,4
5,2
4.3. ĐIỀU TRỊ:
Theo y văn, phương pháp điều trò chủ yếu hiện nay cho
carcinôm âm đạo giai đoạn I và II chủ yếu là phẫu thuật hoặc xạ
trò, hoặc kết hợp cả hai.
Điều trò phẫu thuật:
 Tổn thương 2/3 trên âm đạo, phẫu thuật cắt tử cung và 1
phần âm đạo±2 phần phụ ± Nạo vét hạch chậu 2 bên.
 Tổn thương 1/3 dưới âm đạo, phẫu thuật cắt bướu được
lựa chọn tùy trường hợp ± Nạo vét hạch bẹn 2 bên.
Nếu phẫu thuật đủ rộng, hạch vùng âm tính, không cần xạ trò
bổ túc. Ngược lại, cần phải xạ trò bổ túc sau mổ.
4.3.1. Phẫu trò:
19
Phẫu trò có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm
đạo bởi vì đòi hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn,
4.3.2. Xạ trò:
Xạ trò ngoài: Xạ trò ngoài được chỉ đònh cho bệnh nhân giai
đoạn I có tổn thương lan rộng bề mặt hoặc có độ biệt hoá kém và
tất cả bệnh nhân từ giai đoạn II đến giai đoạn IVA.
Với bệnh nhân có tổn thương ở 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới âm đạo
và không sờ được hạch bẹn, nên xạ trò vào hạch bẹn 2 bên từ 45
đến 50Gy. Với những bệnh nhân có hạch bẹn sờ được trên lâm
sàng, nên thu nhỏ trường chiếu lại sau 50Gy và nâng liều lên 60-
65Gy.

Xạ trò trong hốc suất liều cao:

ª
Xạ trò trong xuất liều cao

°
°
°

4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:
4.4.1. Tái phát tại chỗ tại vùng:
 Có 11 ca tái phát tại chỗ, tại vùng, chiếm tỷ lệ 9,4%.
 Tái phát tại chỗ, tại vùng xảy ra ở bệnh nhân có bướu ở
giai đoạn IIB – IV. Không có giai đoạn IIA.
 Kích thước bướu đều ≥ 4cm, có liên quan chặc chẽ đến tái
phát tại chỗ tại vùng, với p = 0,003.
 Yếu tố di căn hạch bẹn và hạch chậu cũng liên quan có ý
nghóa với tái phát tại chỗ tại vùng của bệnh với p = 0,002.
 Các yếu tố khác như: giai đoạn lâm sàng, tuổi bệnh nhân,
vò trí tổn thương, thời gian phát hiện, phương pháp điều trò,
dạng đại thể, vi thể, độ mô học không liên quan có ý nghóa
thống kê đến tái phát tại chỗ tại vùng.
21
 So sánh với số liệu của các tác giả khác, tỷ lệ tái phát tại
chỗ tại vùng của chúng tôi có thấp hơn.


3%
0,5%
Perez và cs
212
21%
8%
8%
5%
Tabata và cs
51
36%
36%
0%

Urbanski và cs
125
49%
41%
8%

BVUB
116
16,2%
9,4%
6,8%

4.4.2. Di căn xa:
 Trong nghiên cứu này, có 8 ca cho di căn xa, tỷ lệ 6,8%.
Thời điểm cho di căn xa sớm nhất là 12 tháng và lâu nhất là
20 tháng sau điều trò. Vò trí di căn xa thường gặp nhất là hạch

Tác giả
Số BN
Tỷ lệ %
Chyle và cs
Kirkbride và cs
Kucera và Vavra
Perez và cs
Peters và cs
Rubin và cs
Stock và cs
Urbanski và cs
BVUB
310
153
110
212
86
75
100
125
116
19
10
5,5
13
8
23
16
13
16,6

 Xạ trò:
Kết hợp xạ trò ngoài và xạ trò trong: 102 ca, 87,9%.
 Hoá trò triệu chứng cho những bệnh đã tiến xa, 3
ca, 2,5%.
 Kết quả điều trò sớm cho thấy:
24
• Số bệnh nhân sống không tái phát, di căn là: sau 1 tháng
111 ca, tỷ lệ 95,6%; sau 6 tháng là 108 ca, tỷ lệ 93,1%; và sau 12
tháng là 103 ca, tỷ lệ 88,7%.
3. Tái phát, di căn xa, sống còn:
 Tái phát tại chỗ tại vùng chiếm tỷ lệ 9,4%, và có
liên quan chặt chẽ đến các yếu tố như: kích thước
bướu(p=0,003); di căn hạch vùng(p=0,002).
 Di căn xa trong nghiên cứu này là 6,8%, thường
gặp là hạch trên đòn trái.
 Sống còn toàn bộ 5 năm là 71,5%, và sống còn
không bệnh 5 năm là 59,2%.
 Biến chứng thường gặp là viêm trực tràng xuất
huyết sau xạ trò, chiếm tỷ lệ 7,42%, viêm bàng
quang xuất huyết 4,2%.Các biến chứng dò bàng
quang – âm đạo 2%, dò trực tràng – âm đạo 3 %.
KIẾN NGHỊ:
1) Nên khám phụ khoa đònh kỳ cho bệnh nhân đã có tiền sử
mổ cắt tử cung trước đó vì một bệnh lành tính để phát hiện
sớm ung thư âm đạo.
2) Việc điều trò ung thư âm đạo nên áp dụng phương pháp kết
hợp đa mô thức: phẫu thuật + xạ trò. Hoặc xạ trò đơn thuần (
gồm xạ trò ngoài và xạ trò trong ).
3) Theo dõi tái khám đònh kỳ thường xuyên cho bệnh nhân
sau điều trò theo lòch hẹn.