B GIO DC V O TO B Y
T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THANH VN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị NHƯợC THị DO TậT KHúC
Xạ ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s : 62.72.56.01
LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. TễN TH KIM THANH
H NI 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THANH VN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị NHƯợC THị DO TậT KHúC
Xạ ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s
: 62.
LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. TễN TH KIM THA
H NI 2012
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
Có nhiều nguyên nhân gây nên nhược thị, trong đó tật khúc xạ là
nguyên nhân gây nhược thị đứng hàng thứ hai sau lác [31], [172]. Đồng thời,
tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực của trẻ em ở nhiều nước
trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cả ở các nước đang phát triển cũng như
các nước phát triển. Theo điều tra của Pokharel G (2000) và cộng sự [112]
trong nghiên cứu “Tật khúc xạ ở trẻ em” [112] trẻ lứa tuổi từ 5-15 sử dụng
chung một phương pháp nghiên cứu tiến hành đồng loạt trên nhiều quốc gia
cho thấy trong số trẻ em bị giảm thị lực, nguyên nhân do tật khúc xạ luôn
chiếm trên 50% [43], [112], [146], [167]. Một nghiên cứu trên 1738 trẻ em 6-7
tuổi ở Sydney, Úc cũng cho thấy tật khúc xạ chiếm 69% tổng số trường hợp gây
giảm thị lực [117]. Do đó, trong chương trình “Thị giác 2020 – Quyền được
nhìn” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tật khúc xạ được liệt kê là một
trong năm nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cần được ưu tiên để phòng
chống [92].
Tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1999 đã có 34.340 lượt người đến
khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số người đến khám) 70% là trẻ em và
học sinh [11]. Ở các nước khác, tỷ lệ nhược thị ở trẻ em dao động từ 0,26-
3,6% tùy theo từng nghiên cứu [43], [90], [167], [183].
6
Có nhiều nghiên cứu về điều trị nhược thị đã được báo cáo, tuy nhiên
các phương pháp điều trị nhược thị vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa [126],
[144]. Do đó, trên thế giới một số nghiên cứu lớn về nhược thị như “Nhóm
nghiên cứu điều trị nhược thị” [147], Nghiên cứu yếu tố nguy cơ đối với
nhược thị ở trẻ em [124] đã có xu hướng tiêu chuẩn hóa các phương pháp
thăm khám, đánh giá nhằm tìm ra cách điều trị hiệu quả nhất.
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nhược thị, bao gồm cả vấn đề
điều trị. Các nghiên cứu tập trung nhiều vào điều trị nhược thị do lác cơ năng,
nhưng chưa chú trọng tới điều trị nhược thị do tật khúc xạ. Cũng đã có một số
nghiên cứu đề cập đến vấn đề điều trị nhược thị do tật khúc xạ. Do sự đa dạng
của tật khúc xạ và những yêu cầu của thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề
thị giác diễn ra muộn hơn (từ 2 tuần đến 9 tuổi). Như vậy thị giác hai mắt có
thể được hoàn thiện sớm hơn nữa [55].
- Thị giác hai mắt là một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triển
trên cơ sở một số phản xạ không điều kiện có sẵn như phản xạ về tư thế, phản xạ
võng mạc (là những phản xạ đã có ngay từ những tuần đầu của trẻ mới đẻ). Có thể
coi TG2M là sự tổng hợp của nhiều phản xạ như phản xạ định thị, phản xạ điều
tiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp thị giữa hai mắt. Do đó là
kết quả của quá trình học tập kinh nghiệm trong đời sống [14].
- Một trong những thành phần của thị giác 2 mắt là sự phát triển của
tương ứng võng mạc. Hiện nay, đa số tác giả cho rằng tương ứng võng mạc là
một chức năng bẩm sinh, nhưng có thể bị xáo trộn bởi những điều kiện vận
động nhãn cầu bất bình thường. Tương ứng võng mạc bình thường vẫn còn tồn
tại trong hậu ảnh tức là trong tình trạng tiềm ẩn [5]. Điều này rất quan trọng về
mặt lâm sàng.
- Tương ứng võng mạc chỉ là một thành phần của thị giác hai mắt. Muốn
cho thị giác hai mắt phát triển tốt, thì ngoài sự tương ứng võng mạc bình
thường, các cơ chế vận động nhãn cầu và các phản xạ khác cũng phải phát triển
bình thường.
- Sự phát triển của các phản xạ trên nhân của thị giác hai mắt xảy ra như
sau. Hai mắt được liên kết lúc sinh ra chỉ bởi phản xạ tư thế là một phản xạ
bẩm sinh, không có điều kiện. Toàn bộ cơ chế phức tạp của sự phối hợp hai
mắt nằm trên một loạt phản xạ tâm thần - thị giác. Những phản xạ tâm thần thị
giác này là những phản xạ có điều kiện dần dần được thiết lập củng cố chắc
chắn trở thành giống như những phản xạ không điều kiện, nhưng chúng có khả
năng bị thay đổi trong "Giai đoạn giác quan" của quá trình phát triển. Sự phát
triển của những phản xạ tâm thần thị giác tuỳ thuộc vào thời gian và vào việc
sử dụng. Khoảng thời gian mà những phản xạ này có khả năng biến chuyển cao
9
là từ 6 tháng tuổi đến 2,5 tuổi. Khả năng biến chuyển giảm sút bớt từ 3 tuổi đến
5 tuổi và những phản xạ tâm thần thị giác trở thành cố định vào khoảng 8 tuổi.
sáng): kết quả cho một hình thứ 3 giống hình 1 và hình thứ 2, không thay đổi
về cường độ ánh sáng.
- Hai hình khác nhau nhẹ: kết quả là hình ảnh hợp nhất trung gian giữa 2
hình của mắt và có không gian ba chiều (hiện tượng phù thị).
- Hai hình khác nhau hoàn toàn: não không thể hợp nhất 2 hình. Khi đó
sẽ có 2 trường hợp xảy ra:
+ Loại bỏ hẳn một hình (hiện tượng trung hòa – tạo mắt ưu thế).
+ Nhận lần lượt một trong hai hình khi thì mắt phải khi thì mắt trái (có sự
cạnh tranh võng mạc).
1.1.4. Tác dụng của thị giác hai mắt
Tác dụng của thị giác hai mắt làm cho sự nhìn thêm tinh tế, thị trường
được mở rộng. Đặc biệt nhờ TG2M mà ta nhận biết được chiều sâu và cự ly
giữa các vật (phù thị) [9], [13], [79].
Một hiện tượng liên quan tới TG2M đó là sự đối kháng giữa 2 võng mạc
xảy ra trong trường hợp 2 hình ảnh của 2 võng mạc quá khác xa nhau. Lúc đó,
vỏ não chỉ chấp nhận 1 hình ảnh (hình ảnh rõ hơn). Trong cuộc sống hàng
ngày, sự tập trung chú ý đi đôi với hiện tượng trung hoà sinh lý cũng đóng
góp vai trò quan trọng bởi nhờ đó mà bộ não gạt bỏ những hình ảnh mà
chúng ta không cần quan tâm hoặc gây nhiễu cho nhận thức. Chúng ta có
11
thể ví dụ minh hoạ như khi nhìn vào kính hiển vi chỉ có một thị kính hoặc
khi soi đáy mắt [9], [13].
1.1.5. Các mức độ của thị giác hai mắt
Một trong những phương pháp khảo sát thị giác hai mắt là máy
Synoptophore Worth xác định cách thức giải đoán kết quả khảo sát bằng cách
chia thị giác hai mắt làm 3 bậc: Đồng thị, hợp thị và phù thị. Sự phân chia này
chỉ có thể áp dụng cho những đáp ứng ghi nhận được với máy Synoptophore.
Hình 1.1. Máy Synoptophore
1.1.5.1. Đồng thị
- Đồng thị là khả năng thấy cùng lúc hai ảnh khác nhau hoàn toàn, mỗi
+ Vận động: Biểu hiện khả năng duy trì sự hợp thị giác quan thông qua 1
phạm vi vận động nhãn cầu (vận động 2 mắt quy tụ và vận động 2 mắt phân ly).
13
Về lâm sàng, trong tập luyện chỉnh thị ta phải đạt được sự phục hồi hợp
thị với đủ hai thành phần, bởi vì cảm giác thị giác thường xuyên di động và đa
số chúng ta đều có trạng thái lác ẩn phải được kiểm soát. Để bù trừ hai tình
huống này, hợp thị giác quan một mình nó không chưa đủ mà cần phải có
những vận động hợp thị điều chỉnh để duy trì sự hợp thị giác quan này. Vì thế,
kết quả tập luyện chỉ đạt được hợp thị tốt khi nào biên độ hợp thị tức những
vận động hợp thị ít nhất từ 4 - 5
o
trở lên. Ta không thể nói có hợp thị thật khi
biên độ hợp thị dưới 4 - 5
o
.
1.1.5.3. Phù thị
- Phù thị là khả năng nhận thức hai ảnh khác nhau ít (hai ảnh giống nhau
nhưng hơi lệch nhẹ) mỗi ảnh được tạo trên mỗi võng mạc và kết hợp chung
chúng lại thành một ảnh duy nhất với sự nhận thức chiều sâu tương đối trên cơ
sở của tình trạng ẩn không giống nhau ở 2 mắt này.
- Mỗi khi 1 vật có 3 chiều được nhìn, 2 ảnh của từng mắt không tránh khỏi
sự khác nhau nhẹ do việc 2 mắt nhìn vật với nhiều khía cạnh hơi khác nhau.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ
1.2.1. Khái niệm về tật khúc xạ
1.2.1.1. Mắt chính thị
Độ khúc xạ của nhãn cầu không ổn định trong suốt cuộc đời, nó thay đổi
theo tuổi do sự tác động của các cơ chế khác nhau. Ở trẻ em có quá trình biến
đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu về hướng chính thị gọi là quá trình chính thị
hóa (emmetropization). Nói cách khác, quá trình chính thị hóa là quá trình phối
hợp chính xác giữa các thành phần của nhãn cầu đặc biệt là trục nhãn cầu và độ
15
Thực tế người ta không lấy tiêu chuẩn SE bằng 0 làm tiêu chuẩn chẩn
đoán tật khúc xạ bởi vì các phương pháp đo khúc xạ thường có sai số trong giới
hạn cho phép. Do đó các nghiên cứu về tật khúc xạ thường lấy các tiêu chuẩn
như sau [43], [53], [112], [182].
• Chính thị là mắt có SE nằm trong khoảng - 0,5 đến + 0,5D.
• Cận thị là mắt có SE từ - 0,5D trở lên.
• Mắt viễn thị là mắt có SE từ + 0,5D trở lên.
• Chênh lệch khúc xạ là khi có sự chênh lệch về SE giữa hai mắt từ 1D trở lên.
• Mắt loạn thị là mắt có độ trụ từ 1D trở lên.
Đa số các trường hợp loạn thị có kết hợp với tật khúc xạ cầu lúc đó có thể
là loại:
- Loạn thị cận: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở trước võng
mạc. (Nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị cận kép; công suất khúc xạ âm của 2
kinh tuyến có mức độ khác nhau).
- Loạn thị viễn: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở sau võng
mạc. (Nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị viễn kép; công suất khúc xạ dương của
2 kinh tuyến có mức độ khác nhau).
- Loạn thị hỗn hợp: Hai kinh tuyến chính của mắt thì một ở trước và một
ở sau võng mạc.
1.2.2. Đặc điểm cơ chế bệnh sinh của các hình thái nhược thị do tật khúc xạ
1.2.2.1. Khái niệm nhược thị
Định nghĩa
Thuật ngữ nhược thị (amblyopia) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, có
nghĩa là thị lực kém (amblyos = mờ, và opia = mắt) [178]. Nhược thị đã được
đề cập đến từ thời Hippocrate, ông coi nhược thị là sự suy giảm thị lực của mắt
không rõ nguyên nhân.
16
Ngày nay nhược thị được định nghĩa là sự suy giảm thị lực do võng mạc
không được kích thích hoặc có sự tương tác bất thường về chức năng thị giác
Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trị
kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực. Nhược thị nếu không được điều
trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn.
1.2.2.2. Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên
Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên thường gặp nhất là do viễn thị, ít
gặp với cận thị và loạn thị.
Nhược thị do viễn thị
a. Hậu quả của viễn thị
Hầu hết trẻ sơ sinh đều có viễn thị nhẹ, và chỉ có một số ít trường hợp ở
mức trung bình hay nặng. Mặc dù quá trình chính thị hóa sẽ làm giảm dần mức
độ viễn thị ở hầu hết trẻ em. Viễn thị nặng phối hợp với loạn thị cao làm phá
vỡ quá trình chính thị hóa [19].
b. Ảnh hưởng của điều tiết trong thị giác hai mắt viễn thị
Mắt viễn thị, trên võng mạc sẽ không phải là một ảnh điểm mà là một
vòng tròn khuyếch tán, ảnh của vật ở bất cứ khoảng cách nào cũng mờ [16].
Cận điểm của mắt viễn thị ở xa mắt hơn mắt chính thị cùng tuổi. Mắt viễn thị
luôn điều tiết trong sinh hoạt hàng ngày. Sự vận dụng và điều tiết quá độ và
liên tục của mắt viễn thị sẽ dẫn đến rối loạn trong thị giác hai mắt.
Người viễn thị phải chọn một trong hai cách:
• Hoặc điều tiết quá độ để nhìn thấy rõ và do đó cũng vận dụng quy
tụ hai mắt quá độ (quan hệ điều tiết – quy tụ).
• Hoặc duy trì sự quy tụ mắt bình thường nhưng nhìn thấy mờ vì
điều tiết vận dụng không đủ bù đắp.
18
Ở trẻ em, cơ chế phát triển thị giác hai mắt còn kém, chưa vững chắc nên
tình trạng sẽ dẫn đến sự gãy đổ trong việc mất ảnh của hai võng mạc và dẫn
đến lác quy tụ do điều tiết.
Ở một số trẻ, do điều tiết thường xuyên nên xuất hiện các dấu hiệu nhức
đầu, mỏi mắt hoặc cận thị giả do co quắp điều tiết. Với những lí do trên mà khi
thăm khám khúc xạ cho trẻ cần phải sử dụng thuốc làm liệt điều tiết nhằm bộc lộ
Nhưng nói chung mắt cận thị điều tiết rất ít bởi vì điều tiết làm gia tăng lực hội
tụ của quang hệ quang học mắt cận thị và như vậy làm gia tăng độ cận thị. Vì
thế người cận thị có khuynh hướng buông thả điều tiết và quy tụ hai mắt (quan
hệ quy tụ - điều tiết) trong thị giác hàng ngày. Điều này giải thích tại sao người
cận thị thường bị lác ẩn ngoài và lác phân kì [16].
Nhược thị do loạn thị
a. Thị giác của mắt loạn thị
Mắt loạn thị không nhìn thấy rõ ở bất cứ khoảng cách nào. Ảnh trên
võng mạc của vật điểm là vòng tròn khuyếch tán trong mắt loạn thị kép hay
loạn thị hỗn hợp, là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn. Viễn điểm không
thể xác định được vì nó là chóp Sturm, thay đổi tùy theo loại loạn thị, điều này
dễ dẫn đến nhược thị. Mắt bị loạn thị chéo có nguy cơ bị nhược thị cao hơn
[19], [21].
Mắt loạn thị đơn nhìn thấy rõ hướng vuông góc với kinh tuyến chính thị.
20
Ví dụ mắt loạn viễn đơn thuận:
- Kinh tuyến dọc là kinh tuyến chính thị có công suất tối đa (tức có bán
kính nhỏ nhất, cho đường tiêu trước ngang ở trước võng mạc).
- Kinh tuyến ngang là kinh tuyến viễn thị có công suất tối thiểu (tức là có
bán kính lớn nhất) cho đường tiêu dọc sau võng mạc.
Hình 1.2. Nhược thị do loạn thị
- Nếu mắt này nhìn một hình chữ thập có hai que vuông góc với nhau đặt
ở trước mắt thì mỗi điểm sáng của chữ thập sẽ cho trên võng mạc một ảnh là
một đoạn thẳng nhỏ ngang với đường tiêu của kinh tuyến dọc chính thị nằm
trên võng mạc.
+ Những ảnh đoạn thẳng ngang nhỏ này che lấp nhau trong chiều ngang
cho nên được mắt nhìn rõ thành một đường ngang dọc.
+ Còn ở đường tiêu sau dọc đứng ở sau võng mạc, nhưng ảnh đoạn thẳng
ngang nhỏ này không che lấp nhau trong chiều đứng mà đoạn này nằm trên
đoạn kia và được mắt nhìn thấy mờ.
+ Theo Tongue AC (1993) [163] và Rouse MW (1994-1997) [120] đưa
ra nguy cơ bị nhược thị ở mắt có lệch khúc xạ. Đối với viễn thị từ +1 đến
+1,5D, cận thị từ -2 đến -3D, loạn thị trên 1D.
22
+ Theo Kutschke PJ (1991) [81] và Scott DH (1962) [125] định nghĩa
lệch khúc xạ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 1D trở lên.
+ Theo Michaels DD (1980) [93], lệch khúc xạ được định nghĩa khi độ
khúc xạ giữa hai mắt chênh lệch nhau từ 2D trở lên, nhưng khác nhau dưới 2D
cũng có ý nghĩa vì lệch khúc xạ có thể gây ra nhược thị ở trẻ em nếu viễn thị
lệch trên 1D, cận thị lệch từ 2 – 3D và loạn thị lệch từ 1D trở lên.
Nhược thị do lệch khúc xạ
Hậu quả của lệch khúc xạ
Nếu không được phát hiện sớm, lệch khúc xạ có thể dẫn tới những rối
loạn thị giác hai mắt, gây nhược thị và là nhân tố quan trọng dẫn đến lác.
Thị giác trong lệch khúc xạ
Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt dẫn đến sự chênh lệch về kích thước
hình ảnh ở trên hai võng mạc làm ảnh hưởng thị giác hai mắt. Chênh lệch độ
khúc xạ 0,25D giữa hai mắt sẽ dẫn đến chênh lệch khoảng 0,5% kích thước ảnh
trên võng mạc. Mức độ chênh lệch về kích thước ảnh giữa hai mắt ≤ 5% là thị
giác hai mắt có thể dung nạp được [160].
- Hình ảnh không đồng đều ở hai mắt xảy ra khi có sự khác nhau về kích
thước ảnh là 0,75% [160].
- Vì sự điều tiết bằng nhau ở cả hai mắt và sự điều tiết không hoạt động phân
kì được, nên một hình ảnh của một mắt luôn bị mờ, sự mất cân bằng này là một trở
ngại tiềm tàng cho sự phát triển thị giác hai mắt bình thường [136].
- Ở mắt có tật khúc xạ cao hơn, nếu thị lực càng giảm, rối loạn thị giác ở
hai mắt càng nhiều. Trong lệch khúc xạ, thị giác có thể hiện diện ở một trong
các trường hợp sau:
+ Thị giác hai mắt: Trong trường hợp độ chênh lệch khúc xạ giữa hai
mắt thấp, bệnh nhân cố gắng điều tiết để hợp nhất hai ảnh và vẫn đạt được thị
24
Hình 1.3. Nhược thị do lệch khúc xạ
b. Phân loại mức độ nhược thị
Đánh giá mức độ nhược thị: Dựa theo bảng phân loại của Lang J [17].
+ Nhược thị nhẹ: Thị lực ở mắt kém từ 5/10 đến 7/10.
+ Nhược thị trung bình: Thị lực ở mắt kém từ 2/10 đến 4/10.
+ Nhược thị nặng (sâu): Thị lực ở mắt kém từ 1/10 trở xuống.
c. Liên quan giữa nhược thị và hình thái lệch khúc xạ
- Đối với mắt viễn thị do mức độ khác, bệnh nhân dùng mắt có tật viễn
thị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị (nếu viễn thị một mắt) để nhìn xa, mắt có độ
viễn thị cao hơn nhận hình ảnh không rõ nét cả khi nhìn xa và gần nên dễ dàng
dẫn đến nhược thị với sự chênh lệch khúc xạ > 1D. Độ viễn thị càng cao, nhược
thị càng sâu [44], [122].
- Đối với mắt cận thị: Bệnh nhân có thị lực gần tốt hơn sử dụng mắt có
cận thị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị để nhìn xa, mắt cận thị nặng hơn để nhìn
gần. Vì vậy nguy cơ gây nhược thị ít hơn trừ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữa
hai mắt > 2D.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©