1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là tình trạng tuyến giáp to lên bất thường do có một hoặc
nhiều nhân (nhân đặc, nhân nang, nhân hỗn hợp) trong nhu mô. Nghiên cứu
trên thế giới cho thấy u tuyến giáp được phát hiện với tỷ lệ khoảng từ 4%-7%
dân số [1], đánh giá bằng siêu âm và phẫu tích xác hàng loạt cho kết quả với
tỷ lệ dao động từ 30%-50%, khoảng 90%-95% số u tuyến giáp là lành tính,
gặp chủ yếu ở nữ giới tỉ lệ nữ/nam khoảng 2/1-5/1, người lớn gặp nhiều hơn
trẻ em [2],[3],[4].
Hầu hết trường hợp, u tuyến giáp có tiến triển âm thầm, không có biểu
hiện lâm sàng, không gây ảnh hưởng tới chức năng của tuyến cho tới khi u đủ
to để có thể nhìn thấy, sờ thấy và gây nên các triệu chứng do chèn ép các cơ
quan lân cận như tức nặng vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, một số ít trường
hợp có thể gặp khàn tiếng, thở rít, khó thở, nuốt sặc, nuốt đau, cường giáp [5].
Theo dõi và điều trị u tuyến giáp lành tính phụ thuộc vào thể bệnh, đặc
điểm lâm sàng, định lượng hormon đánh giá hoạt động chức năng tuyến,
mô bệnh học và các yếu tố nguy cơ ác tính hóa. Trong đó, phẫu thuật được
chỉ định đối với các trường hợp u to gây chèn ép cơ quan chức năng sống,
có biểu hiện cường giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa, ảnh hưởng
đến thẩm mỹ [3]. Phẫu thuật phải đảm bảo lấy bỏ toàn bộ khối u và không
gây tổn thương chức năng của tuyến cận giáp, thần kinh thanh quản trên, thần
kinh thanh quản quặt ngược.
Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp rất phong phú, tuyến giáp liên quan
đến nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng, đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật u tuyến giáp vấn đề hiệu quả phẫu thuật và hạn chế biến chứng luôn
được đặt ra.


2



3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Phẫu thuật tuyến giáp lần đầu tiên mô tả bởi Andrea Vesalius (15141564) năm 1543, ông cho rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác
dụng làm ẩm khí phế quản. Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng
cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất dịch này được tiết vào máu [6].
Thời kỳ đầu, các thể u tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các nhà ngoại
khoa. Người được coi là cha đẻ của phẫu thuật tuyến giáp chính là giáo sư
Theodor Kocher(1841-1917) ông đã báo cáo 146 trường hợp phẫu thuật tuyến
giáp từ 1850 đến 1873 [6]. Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử
dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán u tuyến giáp. Đầu những năm
1960 Abramov, Myren C (1962), Nilsson L. R (1964), Crile G (1966), Gharib
H, Goellner J. R (1993) đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào
học để chẩn đoán các bệnh tuyến giáp [7],[8]. Năm 1960 siêu âm bắt đầu
được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến giáp và đến bây giờ vẫn là công cụ
chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán u tuyến giáp. Tuy nhiên
phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận
và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến ngày nay [4].
Cùng với tiến bộ khoa học việc ứng dụng dao điện trong phẫu thuật
tuyến giáp được áp dụng phổ biến với ưu điểm nhất định. Song nguy cơ bỏng
cũng như khả năng cầm máu ở các mạch lớn còn hạn chế.
Năm 1996 nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên
[9], phẫu thuật nội soi có ưu điểm về thẩm mỹ nhưng lại có những hạn chế so
với mổ mở tuyến giáp.
Năm 2005 Lachanas đã sử dụng dao Ligasure trong phẫu thuật tuyến giáp ,
đến năm 2008 Musunura và cộng sự đã sử dụng dao Ligasure cầm máu trong

nối với nhau bởi eo tuyến giáp. Tuyến giáp có bao xơ riêng và được bao bọc trong
một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ trước tạo thành [19].


5

Hình 1.1. Tuyến giáp (nhìn trước) [20]
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp cao 5cm, dày 2cm chỗ rộng nhất đo
được khoảng 3cm, khối lượng trung bình từ 15g đến 30g, thể tích trung bình
từ 5ml đến 19ml, gồm một đỉnh, một đáy, ba mặt và hai bờ.
Đỉnh (cực trên): Hướng lên trên, ra ngoài, tới ngang mức đường chếch
của sụn giáp. Liên quan với động mạch giáp trên, được che phủ bởi cơ ức giáp
và ức móng.
Đáy (cực dưới): Ngang mức với vòng sụn khí quản 5, 6 phía trên bờ trên
cán ức khoảng 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực.
Ba mặt gồm có: Mặt ngoài, mặt trong và mặt sau ngoài. Mặt ngoài (mặt
nông) được phủ từ nông vào sâu bởi bụng trên cơ vai móng, cơ ức móng và cơ
ức giáp. Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, nhánh ngoài
của thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược. Mặt sau
ngoài liên quan với bao cảnh (hình 1.2).


6

Hình 1.2. Thiết
T
đồ cắt ngang qua đốt sống cổ VII [20
20]
Hai bờ gồm bờ trư
trước và bờ sau. Bờ trước liên quan vớii nhánh trước

bi một khối thuộc tuyến
n giáp vvới các khối
khác không thuộc tuyến
n giáp ở vùng cổ vốn không di động
ng theo ph
phịp nuốt.
Eo tuyến giáp nằằm vắt ngang phía trước vòng sụn
n khí quản
qu số 2, 3 và
4, bề rộng và bề ngang đo được khoảng 1,25 cm. Eo tuyếnn giáp có hai bờ,
b bờ
trên và bờ dưới. Từ bờ
ờ trên eo tuyến hoặc từ phần trong củaa m
một thùy bên


7

thường có thùy tháp Laluette, là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương
móng dọc theo bờ trên eo giáp, có nhánh nối của ĐM giáp trên hai bên. Từ
bờ dưới có các nhánh của tĩnh mạch giáp dưới thoát ra. Một số trường hợp
không có eo.
Liên quan của eo tuyến giáp ở phía trước từ nông đến sâu. Da và cơ bám
da cổ, tĩnh mạch cảnh trước, lá nông của mạc cổ, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp
móng, cơ ức giáp và liên quan phía sau là mạc trước khí quản.
Tuyến giáp được bao bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng,
giống như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào
trong, tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy, đồng thời mang
theo các vi mạch, nhánh giao cảm của tuyến. Ngoài cùng là bao giáp, bao
được hình thành bởi cân cổ giữa. Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch

23. Cơ ức móng; 24. Cơ vai móng; 25. Xương móng; 26. ĐM giáp dưới; 27. Thân ĐM giáp cổ


9

ĐM giáp dướii sinh ra từ
t thân ĐM giáp cổ, là mộtt nhánh của
c ĐM dưới
đòn ở ngang mứcc xương sư
sườn thứ nhất. Từ nguyên ủy động
ng m
mạch giáp dưới
chạy xuống dưới mộtt đoạn
đo ngắn trước khi chạy vào trong, tạo
o nên cung mạch
m
và đi vào rãnh khí –thự
ực quản. Phần lớn các nhánh củaa ĐM giáp dư
dưới đi vào
tuyến giáp tại mặtt sau ccủa thùy giáp, còn nhánh dọc củaa nó đi lên kkết nối với
động mạch giáp trên ở gần cực trên. Các nhánh củaa ĐM giáp dư
dưới thường đi
lẫn vớii TK TQQN khi TK đi trong rãnh
r
khí-thực quản (Hình 1. 4)
4).
Ngoài ra cung cấấp máu cho tuyến giáp còn có ĐM giáp dư
dưới cùng tách
ra từ thân động mạch
ch cánh tay đầu

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên
phải đổ vào ống bạch huyết phải [3],[13],[21].
1.2.2. Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
1.2.2.1. Liên quan với tuyến cận giáp
Mỗi người có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp thường là 2 mỗi bên,1 tuyến
trên và 1 tuyến dưới. Kích thước trung bình mỗi tuyến là dài 6mm, rộng 34mm và dày 1-2 mm, nặng trung bình 50mg. Thường tuyến cận giáp có
màu vàng nâu, có hình bầu dục dẹt, nằm ở bờ sau tuyến giáp ở trong bao
giáp (hình 1.5).
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở điểm giữa hoặc cao hơn một chút
ở bờ sau tuyến giáp, ngang mức bờ dưới của sụn nhẫn. Tuyến cận giáp
dưới có vị trí thường rất thay đổi, nó có thể nằm ngoài bao giáp, ngay sát
trên động mạch giáp dưới, có thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, có thể nằm
giữa rãnh khí thực quản hoặc sau thực quản.
Khi thắt các nhánh của động mạch giáp dưới phải chú ý thắt sát với vỏ
bao giáp để bảo tồn nhánh nuôi tuyến cận giáp. Nếu tuyến cận giáp có màu
tím thâm sau khi thắt mạch thì phải phẫu tích bóc lấy tuyến cận giáp, rạch
bao cơ ức đòn chũm, cấy vùi tuyến cận giáp vào trong bao cơ để tái nuôi
dưỡng tuyến [3],[21],[22].


11

1.2.2.2. Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và dây chằng Berry
Thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là nhánh của TK X,
nguyên ủy bên phải khác với bên trái.
TK TQQN phải tách ra từ dây X khi dây X đi phía trước ĐM dưới đòn
phải, sau đó cuộn vòng phía dưới sau ĐM dưới đòn phải rồi đi ngược lên trên.
TK TQQN trái có một đoạn ở ngực. Từ nguyên ủy TK TQQN trái cuộn vòng
quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên (hình 1. 5)


1. Thực quản; 2. Khí quản; 3. Thần kinh TQQN Phải
Từ đỉnh tam giác này. Thường gặp thì TK TQQN có màu trắng bóng,
kích thước 1-3 mm, chạy ngoằn ngoèo và có mạch nuôi đồng hành (hình 1.6)


13

Vùng dây chằng Berry (dây chằng treo sau) là một cấu trúc giải phẫu
quan trọng bởi ĐM giáp dưới cho một nhánh chạy dọc theo bờ dưới của dây
chằng Berry, đôi khi có một phần nhu mô tuyến lấn vào trong dây chằng Berry.
Tại vùng này, TK TQQN gắn rất chặt vào lớp cân và mạch máu ở ngay dưới
dây chằng. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung có 71,2% đi phía sau trong
dây chằng Berry, có 27,9% đi xuyên qua dây chằng Berry, có 95,7% thần kinh
có vị trí giống nhau khi đi qua vùng dây chằng Berry ở 2 bên [24]. Nghiên cứu
của Berlin cho thấy có 75% số trường hợp TK TQQN đi phía sau trong dây
chằng Berry và 25% số trường hợp TK TQQN đi xuyên qua hoặc đi nông phía
ngoài dây chằng. Ngoài ra khoảng 7%-10% số trường hợp có TK TQQN đi
xuyên qua nhu mô tuyến giáp. Do đó phải hết sức thận trọng khi phẫu tích, bóc
tách dây chằng Berry để tránh tổn thương thần kinh [3].
1.2.2.3. Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và động mạch giáp dưới
Động mạch giáp dưới phân làm nhiều nhánh nhỏ khi đi vào cấp máu
nuôi tuyến giáp, vì vậy sự liên quan TK TQQN cũng đa dạng, TK có thể đi
trước, sau, giữa động mạch giáp dưới. Theo Nguyễn Quang Trung ở bên phải
TK TQQN nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp dưới chiếm 87,5% , đi trước
là 12,5%. TK TQQN trái đi sau và giữa 89,5%, có 10,5% đi trước [24]. Theo
Huei-Uen TK TQQN phải nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp dưới chiếm
80%, đi trước là 20%. TK TQQN trái nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp
dưới chiếm 91,7%, có 8,3% đi trước [25].
1.2.2.4. Phân nhánh ngoài thanh quản của TK TQQN
Khi thâm nhập vào thanh quản qua màng giáp nhẫn, ở ngang mức phía

tuyến giáp được giải phóng vào máu có 93% là T4; 7% là T3. Tuy nhiên sau
một vài ngày, T4 sẽ bị khử bớt một nguyên tử Iod để tạo nên T3. Trong máu,
T3 và T4 tồn tại dưới dạng gắn với protein huyết tương do gan sản xuất, chỉ
có 0,05% lượng T4 và 0,5% lượng T3 tồn tại ở dạng tự do (FT4 và FT3). FT3
là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [27],[28].


15

1.3.2. Tác dụng của T3 và T4
-Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp
TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiết
theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong
tuyến giáp [27],[28].
1.3.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ Canxi huyết
do cơ chế tăng lắng đọng Canxi ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành
các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng
với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [13],[27],[28].
1.3.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và AntiThyroglobulin
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp

bè phát hiện ra khối vùng cổ.
- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện,
sự thay đổi mật độ và thể tích của u.
- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm
nhanh, thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang.
- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra.


17

Các triệu chứng do chèn ép:
- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung
niên hoặc người già, khi u tuyến giáp to chèn ép cơ quan xung quanh, bao
gồm các triệu chứng:
+ Cảm giác đầy, nghẹn, tức, nặng ở vùng cổ
+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản
1.4.2.2 Triệu chứng thực thể
- Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước,
bề mặt và sự di động của khối tuyến giáp. Các nhân có đường kính < 1cm
khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước, còn các nhân nằm ở sâu trong tuyến
dù to cũng khó phát hiện.
- Xác định độ to của bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng theo phân
loại năm 1979 của tổ chức Y tế thế giới [32].
Bảng 1.1. Phân loại độ to của u tuyến giáp
Độ

Mô tả

0a Tuyến giáp không sờ thấy.
0b Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình thường

mạch trong nhân.
* Tế bào học
Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khối u
giáp, nó được phổ biến rộng rãi và rất ít tai biến khi thực hiện.
Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tỏ ra vượt trội so
với chọc hút tế bào chỉ dựa trên sờ nắn u trên lâm sàng, giúp tăng độ chính
xác của phương pháp này từ 48% lên 68%. Siêu âm giúp bác sĩ quan sát
được vị trí của đầu kim trong tuyến giáp, do đó có thể lấy được bệnh phẩm


19

ở những nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng. Siêu
âm còn có giá trị trong chọc hút tế bào ở những u tuyến giáp có bản chất là
nang hoặc hỗn hợp, cần lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm
[34],[35],[36],[37].
- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại
Bethesda năm 2007 [35].
Bảng 1.2. Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ
Tỷ lệ ác tính
Các tiêu chí chẩn đoán
Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán

Xử trí

(%)
1-4

Làm lại chọc hút kim
nhỏ dưới siêu âm


* Sinh thiết tức thì
Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫu
thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu


20

thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút
kim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ.
Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối
u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải
cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến
giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định.
* Mô bệnh học
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của u tuyến giáp.
* Xét nghiệm hóa sinh
- Định lượng hormon T3, T4: Ít có giá trị trong chẩn đoán vì đa số u tuyến
giáp lành tính không làm thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp [38], [39]
- Định lượng Thyroglobulin: Thyroglobulin tăng trong các bệnh tuyến
giáp lành tính như: Basedow, viêm tuyến giáp [38].
* Các xét nghiệm khác
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và chụp
cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện để đánh giá sự lan rộng u, mức độ
chèn ép tuyến giáp vào cấu trúc lân cận.
- Chụp xạ hình tuyến giáp: Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của
tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn u tuyến giáp lành tính không bắt xạ và biểu
hiện bằng hình ảnh nhân lạnh. Vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá trị xác
định bản chất u và còn có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ.
1.4.4. Chẩn đoán

Trên thế giới có nhiều phẫu thuật gia nổi tiếng như: Kocher, Halsted,
Billrorth [40]… đã đi sâu vào nghiên cứu nhằm khắc phục những kết quả tồi
tệ và nhằm nâng cao chất lượng điều trị. Kocher người được nhận giải Nobel
Y học năm 1909 cho thành tựu nghiên cứu về phẫu thuật tuyến giáp, đã khẳng


22

định vai trò của động mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chủ yếu cho tuyến
cận giáp, từ đó đề ra phương pháp phẫu thuật bảo tồn các nhánh nuôi tuyến
cận giáp, tránh được biến chứng suy tuyến cận giáp, hạ Canxi huyết. Kocher,
Billrorth và nhiều phẫu thuật khác đã tránh gây tổn thương cho TK TQQN
bằng cách phẫu tích thật xa dây thần kinh. Bier đã đề nghị phương pháp phẫu
thuật có bộc lộ dây TK TQQN để đảm bảo không gây tổn thương. Coller và
Boyden đã đề ra kỹ thuật tiếp cận cực trên tuyến giáp, nhờ đó tránh được biến
chứng TK TQT.
Cho đến ngày nay, với ứng dụng của các loại dụng cụ mới ( kính lúp
phẫu thuật, hệ thống theo dõi thần kinh NIM, dao siêu âm, dao ligasure …) cách
thức tiếp cận phẫu thuật mới như: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội
soi, phẫu thuật Robot … phẫu thuật tuyến giáp ngày một hoàn thiện hơn.
1.4.5.2. Phẫu thuật tuyến giáp
Tùy theo thể bệnh, kết qủa cận lâm sàng mà ta có chỉ định tương ứng:
- Cắt eo tuyến có chứa khối u
- Cắt thùy tuyến
- Cắt gần toàn phần tuyến giáp
- Cắt toàn phần tuyến giáp [13]
1.4.5.3. Biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp
Các biến chứng sớm:
- Chảy máu sau mổ
- Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ canxi huyết cấp tính (cơn tetani) và



24

- Theo dõi canxi huyết hàng ngày ở bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương
tuyến cận giáp để phát hiện hạ canxi huyết và điều trị bằng hormon hỗ trợ.
- Theo dõi hormon tuyến giáp ở những BN nghi ngờ nhằm phát hiện
nhiễm độc giáp, suy giáp sau mổ để kịp thời điều trị.
1.5. Dao Ligasure
1.5.1. Nguyên lý hoạt động
Cấu hình điện cực thông minh: Nhiều điện cực âm xung quanh 1 điện
cực dương giúp tập trung và chứa sự di chuyển của dòng điện qua mô chỉ ở
trong hàm của dụng cụ, không lan ra 2 bên, làm giảm tổn thương nhiệt ra 2
bên (