BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÙNG VĂN HUỆ

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN 198 TỪ 1/2006 ĐẾN 12/2010
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
PGS – TS PHẠM HUY HIỀN HÀO Hà Nội 2011 NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
ĐHYHN: Đại học Y Hà Nội.

PSTW : Phụ sản trung ương.

PTNS : Phẫu thuật nội soi.

TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh.

UBT: U buồng trứng
ĐTĐ: Đái tháo đường


3. Đau bụng □ 4. Rối loạn kinh nguyêt □
5. Rối loạn kinh nguyêt □
8.Đặc điểm khối u
Vị trí : 1. Bên phải □ 2. Bên trái □ 3. Hai bên □

Kích thước: 1.Kích thước lâm sàng □
2. Kích thước siêu âm □
3. Kích thước mổ □

Hình ảnh siêu âm 1. Âm vang đồng nhất □
2. Âm vang không đồng nhất □
3. Thưa âm vang có vách □
4. Thưa âm vang □
9. Biến chứng :
1. Không □
2. Có □ a. Xoắn □ b . Chảy máu □
Lượng máu mất…….
10. Phương pháp mổ
1. Cấp cứu □ 2. Mổ kế hoạch □
11. Tai biến trong mổ chuyển mổ mở:
1. Do u rất dính □
2. Do tai biến khác □

12. Kết quả giải phẫu bệnh
1 . U bì □ 2. U nang nhầy □
3. U nang nước □ 4. U LNMTC □
13. Xử dụng thuốc giảm đau sau mổ
1. Có □ 2.Không □
14 . Thuốc kháng sinh sau mổ
1. Dự phòng □ 2.Điều trị □

Hà nội, ngày 10 tháng 09 năm 2011
Phùng Văn Huệ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn
Phùng Văn Huệ DANH SÁCH BỆNH NHÂN U BUỒNG TRỨNG BỆNH VIÊN 198

STT
Họ tên bệnh nhân
Tuổi
Địa chỉ
Mã bênh án
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Vương Thị H
Phạm Minh H
Nguyễn Thị H
Lê Thị Mai Th
Nguyễn Thi H
Hoàng Thanh Nh
Nguyễn Thị H
Ngô Thị H
Trương Thị Th
Phùng Thị H
Lê Thị B
Hoàng Thị Ph
Hà Thị Th
Nguyễn Thị L
Trần T.Thanh H
Nguyễn Thị Ph
Hoàng Thị Th
Nguyễn Thị D
Nguyễn Thị H
Lê Thị L
Phạm Hồng Ng
Vũ Thị Th
Nguyễn Thị D
Lê Thị L
Đỗ Thị Đ
Phạm Thị Th
Nguyễn Thị H
Phạm Thị Thanh M
Nguyễn Thị H
Lê Thị Kim H

53
25
21
50
19
29
33
21
26
Tân kỳ - Nghệ An
Trung Tự - Đống Đa – Hà Nội
Sơn Dương – Tuyên Quang
Sơn Đồng – Hoài Đức –Hà Nôi
TX Yên Bái – Yên Bái
Dich vọng - Cầu Giấy- Hà Nội
Mỹ Đình- Từ Liêm Hà Nội
Đại Mỗ- Từ Liêm – Hà Nội
Quỳnh Phụ - Thái Bình
CA Sơn La
Ứng Hòa – Hà Nội
Đông Sơn – Nam Trực – NĐ
Quốc Oai – Hà Nội
Đông Hưng – Thái Bình
CA Hà Giang
Nhân Chính -Thanh Xuân - HN
Trường THCSND I
TX Sơn La – Sơn La
Đan Phượng –Hà Nội
Liên Trung - Đan Phượng- HN
Liên Trung - Đan Phượng- HN

1066/07
1414/07
1620/07
1667/07
757/07
9065/07
9238/07
1455/07
4274/07
7414/07
9629/07
9946/07
9398/07
9769/07
1365/08
5333/08
5179/08
3861/08
1326/08
1623/08
1521/08
37
Đỗ Thị Ch
48
Kim chung – Đông Anh - HN
12781/08
38
Đỗ Thị Bích Ng
24
Tây Mỗ - Từ Liêm – Hà Nội

6322/08
45
Khuất Thị Ph
28
Phú Diễn – Từ Liêm - HN
6871/08
45
Nguyễn Thị G
40
Đại Mỗ - Từ Liêm – Hà Nội
9546/08
46
Phạm Thị D
28
Đông Xá- Đông Hưng - TB
9476/08
47
Đỗ Phương Th
22
Phương Liệt -Thanh Xuân -HN
8519/08
48
Nguyễn Thi H
30
Minh Xuân – Tuyên Quang
11053/08
49
Phạm thị Ch
21
Thanh Chương – Nghệ An

1667/08
56
Phạm Thị Th
25
Ba Vì – Hà Nội
9769/08
57
Nguyễn Thị H
33
Cổ Nhuế - Từ Liêm – Hà Nội
1155/09
58
Phạm T. Mai A
22
Xuân Sơn – Sơn Tây – Hà Nội
1215/09
59
Vũ Thị H
45
Bình Giang – Hải Dương
3461/09
60
Nguyễn Thị T
53
Võng La – Đông Anh - HN
3822/09
61
Nguyễn Thị Th
36
Xuân Phương – Từ Liêm -HN

4626/09
68
Trần Tú Ng
21
Yên Sơn – Tuyên Quang
5036/09
69
Công Thị H
33
Tráng Việt – Mê Linh - HN
4233/09
70
Đặng T. Hằng Ng
16
Đô Lương – Nghệ An
2361/09
71
Hoàng Thị Q
60
Đan Phượng – Hà Nội
2749/09
72
Ngô Thị T
47
Quán Thánh – Ba Đình - HN
345/09
73
Nguyễn Huyền Tr
20
Hiệp Hòa – Bắc Giang

5890/09
80
Nguyễn T. Như Q
21
Đông Anh – Hà Nội
4925/09
81
Nguyễn T.Th
38
Hoài Đức – Hà Nội
8971/09
82
Nguyễn T . Lan A
16
Sơn Tây – Hà Nội
8873/09
83
Nguyễn T. Quỳnh Ng
22
Hữu Nghị - Hòa Bình
8865/09
84
Chu T.Minh H
37
Hữu Nghị - Hòa Bình
8780/09
85
Phạm Thi Th
20
Cát Quế - Hoài Đức - HN

2198/10
93
Nguyễn Thị H
45
Đan Phượng – Hà Nội
2278/10
94
Nguyễn Thị V
50
Đan Phượng – Hà Nội
11974/10
95
Nguyễn Thị L
43
Hoài Đức – Hà Nội
11825/10
96
Nguyễn Thi Đ
44
Đan Phượng – Hà Nội
11026/10
97
Hoàng T. Kim Ch
48
Hùng Vương – Phú Thọ
11351/10
98
Nguyễn T. Vân A
21
Quỳnh Phụ - Thái Bình

3476/10
105
Nguyễn Thi N
47
CA Hòa Bình
4687/10
106
Lê Thị Th
47
Ý Yên – Nam Định
1345/10
107
Đặng Thị H
23
Sơn Dương – Tuyên Quang
11409/10
108
Trần Anh Đ
35
Yên Sơn – Tuyên Quang
7426/10
109
Trần T. Minh Th
37
Từ Liêm – Hà Nội
10191/10
110
Nguyễn T. L
22
Từ Liêm – Hà Nội

sinh dục, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó rất dễ
dẫn đến biến chứng phải can thiệp kịp thời như xoắn nang,vỡ nang, có thể gây
ra hậu quả nghiêm trọng. Đặc biệt ung thư hóa là nguyên nhân gây tử vong
chính cho phụ nữ trong các bệnh ung thư bộ phận sinh dục vùng tiểu khung [16].
Việc chuẩn đoán u buồng trứng không khó nhưng thái độ xử lí trong
từng trường hợp cũng là vấn đề các nhà phụ khoa quan tâm .
Trước đây xử trí u buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng, qua phẫu
thuật mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ mô lành [6].
Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặc biệt là
trong phẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân u buồng trứng
lành tính đã được phẫu thuât qua nội soi ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là
các nước châu âu, phẫu thuật nội soi người ta có thể thực hiện cắt u buồng
trứng, bóc tách khối u bảo tồn buồng trứng lành [38].
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng được áp dung đầu tiên
tại bệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện phụ sản Trung ương áp dụng từ
năm 1996. Bệnh viện 198 đươc sự giúp đỡ của bệnh viện PSTW đã tiến hành
mổ nội soi từ 2005, bắt đầu mổ độc lập từ 2006 và số lượng bệnh nhân u
buồng trứng được phẫu thuật nội soi cũng tăng theo thời gian, phẫu thuật an
toàn, ít đau đớn, sau mổ hồi phục nhanh, chi phí điều trị thấp và có tính thẩm mỹ
cao [50].
Tuy vậy vẫn còn những trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ
mở bụng và phẫu thuật nọi soi u buồng trứng lành tính là cần thiết đối với các
cơ sở y tế trong đó có bệnh viện 198. Xuất phát từ thưc tiễn trên chúng tôi tiến

2
hành nghiên cứu:
“Nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị u buồng trứng
lành tính tại Bệnh viện 198 trong năm năm từ 1/2006 đến 12/2010”
Mục tiêu đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng được

+ Dây tử cung - Buồng trứng nối sừng từ cung vào đầu dưới buồng
trứng cùng bên.
+ Dây chằng vòi buồng trứng đi từ loa tới đầu trên buồng trứng.
+ Dây chằng thắt lưng buồng trứng dính buồng trứng vào thành chậu hông.
- Liên quan của buồng trứng.
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông ở đó có hố buồng trứng
ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong liên quan với vòi trứng và ruột.
- Nuôi dưỡng buồng trứng bởi 2 nguồn.
+ Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ.
+ Nhánh buồng trứng trong tách ra từ động mạch tử cung.
1.1.2. Chức năng sinh lý buồng trứng [3], [10], [12].
Buồng trứng là một tuyến kép vùa có chức năng nội tiết vừa có chức
năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức
năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:

4
- Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng
nang noãn giảm dần theo thời gian. Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một
nang noãn phát triển để trở thành nang De Graff đó là nang nhạy nhất trong
vòng kinh ấy, dưới sự tác dụng của LH nang noãn chín rồi vỡ giải phóng ra
ngoài đó là hiện tượng phóng noãn.
Nang noãn có thể được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về
cả hai phương diện sinh sản và nội tiết. Nang noãn có khả năng giải phóng ra
một noãn chín để thụ tinh đồng thới các hormon của nang noãn và hoàng thể
đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng có khả năng làm tổ và
nếu noãn không được thụ tinh thì sự thay đổi của niêm mạc tử cung cũng đủ
để tạo ra kinh nguyệt.
- Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hòa
bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng

Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là chửa
nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén. Nang có chứa nhiều estrogen và
progesteron [2].
1.2.1.2 Các khối u thực thể
* U của tế bào biểu mô buồng trứng
Chiếm 60% các trường hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính
bao gồm:
- U nang nước: U thường có kích thước nhỏ, gồm một hay nhiều thuỳ
chứa dịch trong.
- U nhầy: U gồm 1 hay nhiều thùy, có khi rất to chứa chất dịch nhầy dính.

6
- U nang dạng nội mạc tử cung: chứa dịch nâu đen.
- U Brenner: là những khối u thường là lành tính, mật độ chắc, nó có
thể kèm theo một hội chứng nội tiết chức năng.
- U tế bào sáng.
Các u nang buồng trứng được chia làm 3 loại:
U lành tính, u ác tính và u ác tính giới hạn về mặt giải phẫu bệnh lý.
Cấu trúc của khối u ác tinh giới hạn được coi là dạng trung gian giữa một u
túi tuyến thanh dịch lành tính và carcinoma nhưng u có tính chất tại chỗ và
tiên lượng bệnh tốt hơn nhiều so với khối u ác tính.
* Các u xuất phát từ tế bào mầm:
Có khoảng 25% u của buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm nhưng chỉ
có 3% ác tính. Ở phụ nữ dưới 20 tuổi u tế bào mầm buồng trứng chiếm 70%
trong đó 1/3 mang tính chất ác tính [4].
+ U loạn phát tế bào mầm (Dysgerminoma)
+ U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở trường hợp có
nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục bất sản.
+ Chorio carcinoma: ung thư nguyên bào nuôi nguyên phát của
buồng trứng.

* U nang nhầy :
Là loại chiếm từ 15 – 20% tổng các loại u nang buồng trứng lành tính
[60][61]. Dạng u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều
thùy, gặp ở hai bên là 5% chỉ có 1% là ác tính [60][61].
* U nang bì buồng trứng (u quái trƣởng thành)

8
Chiếm tỷ lệ 22,16% trong các khối u buồng trứng theo tác giả Đinh Thế
Mỹ [13], 30% theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [19]. Tỷ lệ u nang bì ở hai bên
khác nhau trong các nghiên cứu từ 15 – 25% [60][61]. Tỷ lệ ung thư trong
loại này chiếm từ 1,6 – 1,8% [13].
* U nang dạng nội mạc tử cung
Nang chứa dịch dạng socola, là loại nang có vỏ mỏng, thường rất dính
và tổn thương phúc mạc kèm theo. Tỷ lệ ung thư loại này vào khoang 10% và
chiếm 10% trong các ung thư buồng trứng [61].
1.2.2.2 Các u thể đặc
Là các u có nguồn gốc từ tế bào mầm, từ dây mầm sinh dục, các khối u
di căn phần lớn đều thuộc thể đặc, các biểu hiện chảy máu, hoại tử ở những u
này cùng với dịch cổ chướng là những dấu hiệu gợi ý ác tính [13].
1.2.3. Chẩn đoán u buồng trứng:
Chẩn đoán xác định dựa vào:
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng: [1, 2, 13].
* Triệu chứng cơ năng:
- U nhỏ không có biểu hiện gì thường phát hiện do tình cờ đi khám phụ
khoa hoặc khám điều trị vô sinh, hoặc làm siêu âm hàng loạt.
- Khối u to có các biểu hiện sau:
* Cảm giác tức vùng bụng dưới có thể tự sờ thấy khối u ở vùng bụng dưới.
* Rối loạn kinh nguyệt có thể có hoặc không, triệu trứng này phụ thuộc
vào loại khối u buồng trứng: u nội tiết hay ung thư buồng trứng thường gây
rối loạn kinh nguyệt.

10
1.2.4. Biến chứng của u nang buồng trứng [13, 64]:
- Xoắn: là biến chứng hay gặp nếu không mổ kịp thời u có thể vỡ, hoại tử.
- Xuất huyết trong nang xảy ra sau xoắn hoặc xuất huyết vào ổ phúc
mạc sau khi vỡ.
- Gây vô sinh, sảy thai, đẻ non.
- U nang buồng trứng ung thư hoá.
1.2.5. Các phƣơng pháp điều trị u nang buồng trứng [13, 64]:
Những năm gần đây nhờ có siêu âm và PTNS mà các chỉ định điều trị u
nang buồng trứng có nhiều thay đổi.
* Chọc dò dưới siêu âm: Sau khi tiền mê, chọc qua âm đạo dưới sự
hướng dẫn của đầu dò đường âm đạo với các nang cơ năng, nang thanh dịch
và thường trên người già.
* Mổ bụng: Mổ bụng để bóc u hoặc cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ
tuỳ theo từng trường hợp cụ thể và tuỳ thuộc vào tuổi bệnh nhân.
* Mổ qua nội soi: Khi chắc chắn là lành tính, không dính, và đường
kính khối u dưới 10cm có thể cắt u hay cả phần phụ. Trong trường hợp u dính
hoặc nghi ngờ ác tính phải mổ bụng để xử lý triệt để.
1.3. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ ỨNG DỤNG CỦA NỘI SOI
- PTNS đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới hơn một thập
kỷ qua.
- Sự phát triển không ngừng dựa vào bề dày lich sử từ nội soi thăm
khám đến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện với nội soi phẫu
thuật [16].

11
- Thăm khám nội soi sớm nhất được Hyppocrates mô tả (460- 375
trước công nguyên).Ông mô tả dụng cụ banh trực tràng. Sau đó Pompeii đã
ứng dụng dụng cụ này để thăm khám trực tràng và âm đạo [29].
- Năm 1806 Phillipe Bozzini (người Đức) đã dùng một ống thẳng

thiện với nhiều kỹ thuật phức tạp hơn [36].
1.4. NHỮNG DỤNG CỤ GÓP PHẦN VÀO SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI
- Nguồn sáng
- Ống soi
- Dây dẫn sáng
- Video- camera
- Hệ thống bơm hơi ổ bụng
- Dụng cụ phẫu thuật
1.5. ỨNG DỤNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
1.5.1. Trên thế giới:
PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển rất mạnh ở các nước khu
vực châu âu và tiếp tục phát triển ở nhiều nước khác. Trong những năm gần
đây PTNS đã có những bước tiến rõ rệt và ngày nay càng nhiều người chấp
nhận kỹ thuật này [62].
PTNS ngày càng được áp dụng với nhiều loại phẫu thuật khác nhau:
phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực…
PTNS trong phụ khoa:
PTNS ra đời năm 1946 khi palmer ở Pháp sử dụng cần đặt tử cung để
di động tử cung khi làm phẫu thuật. Nội soi ổ bụng được ứng dụng trong triệt
sản nữ được phát hiện từ cuối năm 1960 nhờ sự ra đời của dao điên với chức
năng chính là cầm máu [21].

13
Năm 1974 Seem người Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ
vòi trứng, buồng trứng, mở thông vòi trứng [21].
Đầu năm 1975 Gomel đã gỡ dính và mở thông vòi trứng ở bệnh nhân
vô sinh bằng PTNS.
Năm 1989 Harry Reich đã báo cáo tượng hợp cắt tử cung hoàn toàn qua
nội soi. Phương pháp này đã làm cho các nhà phụ khoa tin tưởng vào sự tinh
tế của PTNS. Đến nay PTNS nói chung và PTNS phụ khoa nói riêng ngày

- Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư buồng trứng.
1.6.2. Giai đoạn tiến hành phẫu thuật [38, 43]
1.6.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.
- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dang rộng, mông nhô ra sát
mép bàn, bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp (tư thế trendelenburg). Thường tư
thế đầu thấp 10- 15
0
giúp tạo ra phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật
nội soi dễ dàng.
- Vệ sinh đặt thông tiểu.
1.6.2.2. Tiến hành phẫu thuật.
* Thì 1: Vào ổ bụng.
- Chọc kim bơm khí CO
2
ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua
vết rạch da 1cm, kiểm tra an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng.