ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MẠC VĂN LÊ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Nguyên, năm 2016
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

MẠC VĂN LÊ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG Ổ
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN


Chuyên ngành ngoại khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ
Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Hồng Anh

Thái Nguyên, năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến vợ và con đã dành tình cảm động viên, quan tâm,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin
cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi
nhất để tôi hoàn thành luận văn này.
Xin gửi tới mọi người lòng biết ơn chân thành nhất.
Thái Nguyên, ngày….tháng 6 năm 2016
Mạc Văn Lê

MỤC LỤC


MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng
................................................................................................................................
25
Bảng 3.1. Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng
................................................................................................................................
45
Bảng 3.2. Tiền sử phẫu thuật
................................................................................................................................
45
Bảng 3.3. Số lượng trocar và tình trạng viêm phúc mạc
................................................................................................................................
47
Bảng 3.4. Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc
................................................................................................................................
49
Bảng 3.5. Vị trí ổ loét thủng và thời gian phẫu thuật
................................................................................................................................
48

đến lúc phẫu thuật
................................................................................................................................
55
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian trung tiện sau phẫu thuật với thời gian
phẫu thuật
................................................................................................................................
55
Bảng 3.18. Thời gian điều trị sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật
................................................................................................................................
56


Bảng 3.20. Thời gian và số lượng bệnh nhân khám lại
................................................................................................................................
57
Bảng 3.21. Kết quả khám lại sau ra viện
................................................................................................................................
58
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời gian từ đau đến lúc mổ với múc độ viêm phúc mạc
................................................................................................................................
59
Bảng 3.23. Liên quan thời gian từ lúc đau đến mổ với nhiễm trùng trocar
................................................................................................................................
59
Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật với kích thước lỗ thủng
................................................................................................................................
59
Bảng 3.25. Vị trí lỗ thủng với thời gian phẫu thuật
................................................................................................................................
60

................................................................................................................................
46


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày.............................................................................3
Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày.................................................................4
Hình 1.3. Tĩnh mạch dạ dày....................................................................................5
Hình 1.4. Vị trí và kích thước các trocar
................................................................................................................................
23
Hình 1.5. Vị trí và kích thước các trocar
................................................................................................................................
24
Hình 1.6. Khâu lỗ thủng
................................................................................................................................
25
Hình 1.7. Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng
................................................................................................................................
25
Hình 2.1. Thước đo độ đau
................................................................................................................................
33
Hình 2.2. Hệ thống dàn máy nội soi
................................................................................................................................
36


Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật
................................................................................................................................

tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100 năm
qua, khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng là phương pháp chính được áp dụng để điều trị
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực
hiện, không đòi hỏi cao về trang thiết bị máy móc. Tuy nhiên, với phẫu thuật mở
kinh điển, sau phẫu thuật, thời gian bệnh nhân hồi phục chậm hơn, nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ cao, đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện dài hơn.
Năm 1989 Philipe Mouret đã báo cáo trường hợp đầu tiên phẫu thuật nội soi
khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng và từ đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu
quả, ngày càng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới [71].
Có nhiều báo cáo cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi
khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng [7], [9], [38], [47], [70]. Trong nghiên cứu của
Lau W.Y so sánh giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi được kết luận: Phẫu
thuật nội soi làm giảm việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, giảm nhiễm
trùng vết mổ và tử vong, có tính thẩm mỹ, tuy nhiên thời gian mổ dài hơn, tỷ lệ
phẫu thuật lại cao hơn [45]. Lau W.Y còn cho rằng phẫu thuật nội soi ít gây dính
ruột và thoát vị vết mổ hơn [45]. Các nghiện cứu đều báo cáo thời gian mổ phẫu
thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng dài hơn phẫu thuật mở kinh điển
[60], [69]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Siu cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu
thuật nội soi ngắn hơn hoặc bằng so với phẫu thuật mở [83]. Nghiên cứu cũng cho
rằng khả năng hồi phục của bệnh nhân nhóm phẫu thuật nội soi là tốt hơn so với
nhóm phẫu thuật mở kinh điển [58].


14

Cho đến nay, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đã
được áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện từ trung ương đến các tỉnh trên toàn quốc.
Tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng
ổ loét dạ dày – tá tràng được bắt đầu triển khai từ đầu năm 2013 nhưng chưa được
áp dụng thường quy và đồng bộ. Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những tai


Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày
(“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”) [15].
Dạ dày được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú. Ngoại trừ
nhánh đến từ động mạnh hoành trái dưới, tất cả các động mạch cấp máu cho dạ dày
đều bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Các động mạch chính cấp máu cho dạ dày
tạo nên hai vòng động mạch: vòng động mạch bờ cong nhỏ và vòng động mạch bờ
cong lớn.
Động mạch vị trái tách từ động mạch thân tạng, động mạch vị phải tách ra từ
động mạch gan riêng. Hai động mạch nối với nhau tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ.
Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá tràng (tách từ động
mạch gan chung) nối với động mạch vị mạc nối trái (tách từ động mạch lách) tạo
thành vòng nối bờ cong lớn.


17

Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau là nhánh của
động mạch lách, cung cấp máu cho phần trên của dạ dày [15].
1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% [22] và
đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày - tá tràng. Nguyên
nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày – tá tràng bao gồm: Vai trò của acid
chlohydric, vai trò của Helicobacter Pylori và vai trò của các thuốc chống viêm
không steroid.
1.2.1. Vai trò của acid chlohydric
Acid Clohydric được các tế bào thành của thân vị dạ dày chế tiết ra. Chế tiết
acid là một quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase ở màng vi
nhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế bào thành. Trong đó, kích thích của

Helicobacter pylori là việc làm cần thiết nhất và trở thành nguyên tắc ở những bệnh
nhân loét dạ dày – tá tràng và các trường hợp biến chứng của loét có nhiễm
Helicobacter pylori.
1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin
Nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng các thuốc chống viêm không steroid hoặc
Aspirin là nguyên nhân chính của loét dạ dày – tá tràng và có thể là nguyên nhân đưa đến
biến chứng chảy máu và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Nguyên nhân loét do việc sử
dụng thuốc chống viêm không steroid/Aspirin chiếm tỷ lệ 15-20% [21].
Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm phá hủy lớp bảo vệ niêm
mạc, gây chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc. Khi ngừng sử dụng thuốc
chống viêm không steroid thì loét có thể không tái diễn nữa. Sử dụng thuốc chống
viêm không steroid thì xảy ra loét dạ dày gấp 2 lần loét tá tràng [11], [29], [75].
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ khác
Vai trò của rượu, thuốc lá [84], yếu tố gia đình, nhóm máu O [22], [28], [72],
[88], các bệnh kết hợp cũng được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các nguyên
nhân khác hiếm gặp như tăng tiết acid chlohydric do u gastrioma trong hội chứng
Zollinger Ellison, sau một nhiễm trùng nặng, bỏng hay chấn thương nặng cũng có
thể gây nên loét và biến chứng.


19

1.3. Dịch tễ học của biến chứng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
1.3.1. Tần suất bệnh
Việc ra đời của các thuốc giảm tiết (nhóm kháng thụ thể H 2) vào những năm
70, nhóm ức chế bơm proton đầu những năm 80 và cùng với việc phát hiện ra vi
khuẩn Helicobacter pylori đã góp phần nâng cao hiệu quả điều trị làm giảm các biến
chứng của ổ loét. Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày – tá tràng ngày càng
được thu hẹp dần. Tuy nhiên, điều trị ngoại khoa vẫn giữ vai trò nhất định trong
từng trường hợp cụ thể, nhất là trong xử trí các trường hợp loét đã có biến chứng

tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già [76]. Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho
100 bệnh nhân thủng loét dạ dày - tá tràng, có độ tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5
tuổi, có 25% bệnh nhân trên 70 tuổi, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này
đều nằm trong nhóm trên 70 tuổi [40].
1.3.4. Nghề nghiệp
Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng thường xảy ra ở những bệnh nhân mà nghề
nghiệp có liên quan đến công việc tay chân nặng nhọc (công nhân, nông dân, ngư
dân, bốc vác…) [14].
Theo Weir, trong 1930 trường hợp thủng dạ dày - tá tràng ở Scotland, thủng
ổ loét dạ dày – tá tràng xảy ra nhiều nhất ở những người làm nghề đánh cá, nông
dân và chiếm ít hơn ở những người làm việc trí óc. Theo Lê Ngọc Quỳnh có 43,7%
trường hợp thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là công nhân và nông dân [17]. Theo Trần
Thiện Trung, thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chủ yếu là ở nông dân (55,8%), công
nhân (8,1%) [22].
1.3.5. Mùa trong năm
Ở phương tây, triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống
nhau ở mùa xuân và mùa hạ và thấp hơn ở mùa thu.
Ở Việt Nam, theo Đỗ Sơn Hà, (viện 103- Hà nội 1995) 62% thủng ổ loét dạ
dày – tá tràng ở mùa đông – xuân [12]. Nguyễn Cường Thịnh, (viện 108- Hà nội
1995) cũng nhận định như vậy. Thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm,
chiếm tỷ lệ 32% [14], [22].


21

1.4. Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
1.4.1. Đặc điểm của ổ loét
Loét được định nghĩa là tổn thương lớp niêm mạc, đến lớp cơ. Thủng ổ loét
là khi thương tổn ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng lớp thanh mạc. Thủng hầu như chỉ
có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ

trong thời gian hậu phẫu. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời thì nguy cơ tử vong
trong trường hợp ổ loét đối nhau là gần 50% [22].
1.4.3. Kích thước lỗ thủng
Hầu hết là thủng một lỗ [16]. Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí. Ở
tá tràng, kích thước lỗ thủng thường nhỏ hơn 1 cm [55], trong khi đó lỗ thủng ổ loét
ở dạ dày thường to có khi 2 – 2,5 cm hay to hơn[16], [22]. Trường hợp lỗ thủng ở
dạ dày, cần phân biệt lành hay ác tính. Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao,
cứng và cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định chính xác.
1.4.4. Bờ lỗ thủng
Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thường rắn, khi khâu nếu không
cắt bỏ xung quanh bờ ổ loét hoặc là không lấy đủ rộng vào mô mềm mại, chỉ khâu
sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục [16]. Theo Đỗ Đức Vân, thủng ổ loét xơ chai
chiếm 74%, thủng ổ loét non chiếm 26% [24]. Theo Trần Thiện Trung, thủng ổ loét
xơ chai là 72%, thủng ổ loét non chiếm 28% [22]. Trong trường hợp ổ loét non
mềm mại, khâu dễ dàng [16].
1.4.5. Tình trạng ổ bụng
Ngay sau thủng, dịch dạ dày – tá tràng qua lỗ thủng tràn vào khoang ổ bụng
và gây nên viêm phúc mạc hóa học. Lúc này dịch trong ổ bụng vô khuẩn, phúc mạc
bị kích thích bởi dịch a xít dạ dày. Rất khó xác định thời gian bao lâu để viêm phúc
mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn. Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch
trong ổ bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, mùi hơi
chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát vụn như cơm, rau... chưa
tiêu hóa hết. Về sau, ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trở
thành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn và thành mủ, ổ bụng có nhiều giả mạc, giả mạc
dính ở lỗ thủng, giữa các quai ruột, trên và dưới gan [16]. Thời gian viêm phúc mạc
hóa học trở thành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn có thể trên 12 giờ hoặc sau thủng
18-24 giờ [11], [14], [22].


23


24

nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy hai cơ thẳng to nổi rõ trên thành bụng. Trong giai
đoạn muộn, bệnh nhân đến viện muộn sau 24h – 48h có thể thấy bụng chướng.
Sờ nắn: Sờ nắn nhẹ nhàng lên thành bụng thấy có dấu hiệu bụng co cứng
“Dấu hiệu bụng gỗ”. Trong thủng dạ dày - tá tràng, bụng co cứng ở mức độ cao
nhất, đây là dấu hiệu dễ nhận ra nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa, bụng co cứng
liên tục. Dấu hiệu co cứng thành bụng là biểu hiện của viêm phúc mạc giai đoạn
sớm, là triệu chứng điển hình có trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Theo Trần
Thiện Trung, 90% bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có co cứng thành
bụng [22]. Khi bệnh nhân đến muộn hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc người già yếu
cơ bụng nhão, khi thăm khám sẽ khó phát hiện được dấu hiệu co cứng thành bụng,
thay vào đó là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
Gõ: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan thấy mất
vùng đục trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng. Theo Trần Thiện Trung, 83,5%
bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng khi gõ thấy mất vùng đục trước gan [ 22].
Đây là triệu chứng rất hay gặp nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có và việc
nhận định dấu hiệu này không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là những bệnh nhân
đến muộn, bụng chướng nhiều do tình trang liệt ruột.
Thăm trực tràng – âm đạo: Có thể thấy túi cùng Douglas phồng, rất đau, đây
là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung, không thể thiếu phần thăm trực tràng khi
các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán.
Triệu chứng toàn thân
Giai đoạn sớm, bệnh nhân thường không bị sốc, các chỉ số sinh tồn gần như
bình thường. Chỉ có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểu
hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt
hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh. Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó bệnh nhân trở
lại trạng thái bình thường.
Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh

Máu: Số lượng bạch cầu có thể tăng trên 10.000 – 20.000/mm 3 [22]. Đặc biệt
là bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.