B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN PHNG NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
CắT TạO HìNH SụN CHÊM DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2019B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

TRN PHNG NAM

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
CắT TạO HìNH SụN CHÊM DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123


Khớp gối là khớp có cấu tạo phức tạp nhất trong cơ thể, có biên độ vận
động lớn và đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể. Mỗi thành phần cấu tạo
đều đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự vững chắc cũng như chức
năng vận động của khớp. Bên cạnh đó các thành phần này luôn liên quan mật
thiết với nhau trong mọi cử động của khớp gối.
Sụn chêm có vai trò chính như các giảm xóc, hấp thu và truyền lực đều
từ lồi cầu xương đùi xuống xương chày, làm giảm sang chấn sụn khớp.
Thương tổn sụn chêm nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nghiêm trọng như đau, sưng nề gối, teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế
chức năng vận động khớp, thoái hóa khớp cũng như làm thương tổn thứ phát
đến các thành phần khác của khớp [1],[2],[3].
Việc xác định tổn thương sụn chêm dựa vào các nghiệm pháp thăm
khám lâm sàng và chụp MRI khớp gối. Ngày nay,với kỹ thuật chụp cộng
hưởng từ hạt nhân có thể cho hình ảnh tổn thương tương đối chính xác mức
độ và hình thái tổn thương sụn chêm.
Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thương đã được nghiên
cứu và ứng dụng từ lâu. Ngày nay phẫu thuật nội soi khớp gối điều trị tổn
thương sụn chêm đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới nhờ vào các ưu
điểm: Vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định chính xác các tổn thương trong
khớp gối, hạn chế tổn thương các thành phần khác trong khớp cũng như rút
ngắn thời gian điều trị, bất động khớp để bệnh nhân sớm quay trở lại với cuộc
sống sinh hoạt hằng ngày.
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi khớp đã được thực hiện tại nhiều trung
tâm chấn thương lớn cũng như tại các bệnh viện tuyến tỉnh tuyến địa phương
và đã đạt được những kết quả nhất định trong việc chẩn đoán và điều trị các


8

bệnh chấn thương khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng.Tại

các nhóm gân cơ. Bên ngoài là dây chằng bên mác và gân bám của cơ khoeo,
bên trong là dây chằng bên chày, phía trước có gân tứ đầu đùi và gân bánh
chè, phía sau bao khớp dầy lên được tăng cường bằng dây chằng khoeo chéo
và dây chằng khoeo cung. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận


10

động của khớp gối đồng thời đóng vai trò quan trọng đảm bảo cho sự vững
chắc của khớp gối ở tư thế vận động[6].
Cấu trúc phần mềm bên trong khớp chính là dây chằng chéo trước, dây
chằng chéo sau. Mỗi dây chằng đóng vai trò nhất định trong việc vững
chắckhớp gối ở tư thế khác nhau. Tuy vậy luôn có sự phối hợp của cả hai
hoặcnhiều dây chằng trong chức năng này. Ngoài ra trên các diện khớp của lồi
cầuđùi và mâm chày là sụn chêm..
1.2. Sơ lược giải phẫu và cơ chế gây thương tổn sụn chêm
1.2.1. Giải phẫu
Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn
chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của
khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về
sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [7],[8], [9], [10], [11],
[12],[13]
1.2.1.1 Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai
chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại
vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước
(8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và
dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi

12

Hình 1.3. Cấu trúc mô học sụn chêm [5]
1.2.3. Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm
Sụn chêm được cấp máu bởi động mạch gối ngoài và động mạch gối
trong, các nhánh tách ra từ hai động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm
giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự
phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra
rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và
sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu
[[12][13][14][15][17][19]
- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch
máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng
- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm
dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ
thấp hơn.
- Vùng vô mạch :1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không
có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ
khớp chống lại những cử động bất thường. (Hình 14)


13

Hình 1.4. Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [5]
1.2.4. Vai trò của sụn chêm
Hai sụn chêm đều đóng vai trò quan trọng trong chức năng vận động
cũng như đảm bảo sự vững chắc của khớp gối. SC chịu đựng khoảng 45%

lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở. Khi
mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay
ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm quá
lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và
gây kẹp khớp.

Hình 1.6.Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối[20]


15

1.2.6. Hậu quả của tổn thương sụn chêm
Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận động
khớp gối. Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi
(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [22]). Trong một số
trường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vào
rãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình một
động tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụn
chêm. Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồi
cầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổn
thương sụn khớp...là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này.
1.3. Chẩn đoán và điều tri tổn thương sụn chêm
1.3.1. Chẩn đoán
1.3.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khục
trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đến
khám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thương
một cách cẩn thận, điều này giúp cho người thầy thuốc định hướng phối hợp
các phương pháp khác để hướng tới chẩn đoán thương tổn sụn chêm.
+ Đau khe khớp khi ấn ngón tay vào khớp gối:


17

Hình 1.9. Cách khám nghiệm pháp Appley[10]
Ngoài ra còn có nhiều phương pháp thăm khám sụn chêm như phương
pháp Steimain, Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique. Mỗi phương
pháp đạt được có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoán
chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám.
1.3.1.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang thẳng nghiêng
Đây là phương pháp hay dùng, nên chụp hai bên khớp để so sánh, tuy
nhiên không xác định được thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ
các bệnh lí khác như dị vật khớp gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớp
kèm theo.
- Chụp cộng hưởng từ
Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện
năm 1945. Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được
hình ảnh đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng dụng
rộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Northmore và Shields [23] cho thấy, độ
chính xác của MRI là 91-95%.
+ Phân loại tổn thương sụn chêm trên CHT:


18

Có nhiều cách phân loại, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách
phân loại của Quinn và cộng sự (1991):
Độ I: Vùng tăng tín hiệu hình cầu ở trung tâm sụn chêm, không sát với
bất cứ bề mặt nào.
Độ II: Đường tín hiệu nằm trong sụn chêm.

- Bệnh nhân có các triệu chứng thực thể: Đau khe khớp, kẹt khớp, lục
khục trong khớp, tràn dịch khớp, hạn chế vận động, đau khi ngồi xổm, Mc
Murray test(+), Apley test(+).
- Điều trị bảo tồn thất bại.
- Không có nguyên nhân khác gây đau gối phát hiện được trên XQuang
hoặc MRI gối...
- Có rách sụn chêm mất vững phát hiện khi tái tạo dây chằng.
* Phẫu thuật cắt sụn chêm:
- Cắt sụn chêm toàn phần: Cắt sụn chêm toàn phần là sụn chêm được
cắt bỏ hoàn toàn đến gần sát bao khớp.
- Chỉ định: Trên những bệnh nhân thương tổn sụn chêm nặng nề, dập nát
nhiều không còn khả năng bảo tồn.
Fairbank [20] mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phim chụp
xquang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, thấy 33% thay đổi trên
phim chụp X quang, trong đó có 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuất hiện
hẹp khe khớp, 18% biến dạng mặt khớp. Về sau do sự hiểu biết về chức năng
và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắt sụn
chêm toàn bộ hiện nay ít dùng.
- Cắt một phần sụn chêm: Cắt bỏ bán phần sụn chêm là phẫu thuật cắt
bỏ phần sụn chêm bị thương tổn, giữ lại phần sụn chêm lành.
Ưu điểm hon cắt sụn chêm toàn phần:


20

- Chấn thương ít trong phẫu thuật.
- Lượng máy tụ trong khớp sau phẫu thuật ít hơn nên hạn chế biến chứng
sau phẫu thuật.
- Giữ được tối đa phần sụn chêm lành, đảm bảo chức năng vận động của
khóp.

đầu, dùng kìm cắt trước một đầu, sau đó cắt tiếp đầu còn lại và kéo miếng
rách ra, kiểm tra cắt tỉa đều lại hai đầu, dùng máy bào gọt lại cho phần sụn
chêm còn laị được nhẵn.

Hình 1.11. Cắt sụn chêm kiểu quai xách[17]
 Loại rách chéo
+ Thường gặp ở sừng sau sụn chêm, dùng kìm cắt từ từ thành những
mảnh nhỏ nhẹ nhàng, những mảnh vụn đều đựơc lấy ra qua hệ thống bơm
hút, sau đó dùng que thăm dò kiểm tra phần còn lại của sụn chêm không còn
di động bất thường và co duỗi gối không còn kẹt khớp là đã cắt đủ.


22

Hình 1.12. Cắt sụn chêm kiểu rách chéo[17]
 Loại rách ngang
+ Hay gặp ở thân sụn chêm, đường rách chia sụn chêm thành hai phần
trước và sau, dùng que thăm dò kiểm tra cẩn thận tránh bỏ sót phần rách,
dùng kìm cắt bắt đầu ở một mép rách, cắt dần về mỗi phía tổn thương.

Hình 1.13. Cắt sụn chêm kiểu rách nan quạt[17]
 Loại nan quạt:
+ Rách nan quạt hay còn gọi là rách hình tia, cách cắt kiểu rách này
cũng giống như cách cắt rách ngang


23

Hình 1.14. Cắt sụn chêm kiểu rách ngang[17]
 Loại biến dạng: Tổng hợp các loại cắt trên

trường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay
ấn vào khe khớp bên ngoài. Năm (1773), William Bronfield cũng đã mô tả
cách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp
dần gối lại. Sụn chêm sẽ trở về vị trí giải phẫu. Năm 1803, VonHey cũng đưa
ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi
mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại. Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng gặp
nhiều khó khăn là không xác định được đường rách nhỏ hay lớn, rách dọc
theo thân sụn chêm hay rách phức tạp, rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là
vùng vô mạch, thời gian bất động bột kéo dài, do vậy tỷ lệ thành công theo
Dehaven K.E. 38% [27].
Năm 1867, Bradhurst W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêm
bằng cách mổ mở và đã lấy ra toàn bộ SC rách. Tuy nhiên kết quả mang lại
chưa cao, hay gặp nhiễm trùng khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp.
Thomas Annandale [10] vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm về
thương tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình
bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, ông đề cập tới
việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp. Phải đến thế kỷ XX,
khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của sụn
chêm trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thuật
chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm


25

trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội soi ra
đời đáp ứng được điều đó.
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M. vào
ngày 9 tháng 3 năm 1955 [28]. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế
bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã
thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi. Sau thành công