1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc
cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp với
căn nguyên còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao
hơn các nước phương Tây. Bệnh thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy
nhiên, khoảng 20-25% được phát hiện ở người lớn.
Trước đây, chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng
nhưng triệu chứng bệnh ở người lớn thường không điển hình nên xuất
độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn,
chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn
cũng tăng lên.
Bệnh lý tuy hiếm gặp nhưng một khi đã chẩn đoán xác định cần
phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong. Hiện
nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ
hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống gan-
hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn.
Farello là người đầu tiên thực hiện PTNS cắt nang OMC cho bé gái
6 tuổi vào năm 1995, tiếp đó Shimura thực hiện PTNS cắt nang ống chủ
cho bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1996. Sau đó, nhiều báo cáo tổng
kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở
người lớn và số trường hợp được phẫu thuật trong các báo cáo cũng
không nhiều. PTNS chủ yếu thực hiện cho nang loại I, II, IV.
Ở bệnh nhân lớn tuổi nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn
các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc
cắt nang ngoài vách có cắt ngang mặt trước nang giảm áp khi PTNS.
Chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực mà vẫn có thể PTNS cắt nang OMC
thành một khối trong mọi trường hợp ở bệnh nhân lớn tuổi thường có
tình trạng viêm dính nhiều, thực hiện khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn

Phương pháp đạt được hiệu quả với tốn kém ít chi phí vì không sử
dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêu âm, dụng cụ cắt nối nội soi mà kết
quả sau mổ khá khả quan. Kết quả sớm và trung hạn với tỉ lệ tốt và khá
chiếm 91%.
4. Bố cục luận án
Luận án có 117 trang, trong đó: Đặt vấn đề 3 trang. Chương 1:
Tổng quan tài liệu 37 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 15 trang. Chương 3: Kết quả 20 trang. Chương 4: Bàn luận
40 trang. Kết luận và kiến nghị: 2 trang. Phần tài liệu tham khảo: 140 tài
liệu (12 tiếng Việt, 128 tiếng Anh). Luận án có 22 bảng, 43 hình và 7
biểu đồ.

3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học
Nang đường mật là bệnh với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 - 1/150000 ở
các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc. Tỉ lệ mắc bệnh
cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở
Nhật. Tỉ lệ bệnh ở nữ:nam là 3:1 đến 4:1.
Mục tiêu điều trị: (1) Loại bỏ nguy cơ hóa ác bằng cách cắt nang
đường mật ngoài gan cùng với túi mật; (2) Tái lập tốt lưu thông đường
mật bằng miệng nối mật-ruột niêm-niêm thường áp dụng nhất hiện nay
là nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.
Dù có nhiều phân loại nhưng được áp dụng nhiều nhất hiện nay là
của Todani cải biên có đề cập đến kênh chung mật tụy vào 1997, chia
thành 5 loại dựa vào hình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số
nang đường mật trong và ngoài gan.
- Loại I: Giãn OMC đơn thuần và phần đầu của ống gan chung tới
nang thường bình thường. Loại này chia ra 3 loại nhỏ với Ia giãn gần

(đốt điện đơn cực, lưỡng cực), quang năng (laser) và cơ năng (siêu âm).
PTNS dùng dao đốt đơn cực có thể gặp các nguy cơ: (1) tổn thương
do tiếp xúc trực tiếp (2) Tiếp xúc điện dung.
Dòng điện lưỡng cực thường được dùng chủ yếu để cầm máu.
Nhược điểm: không cầm máu những bề mặt chảy máu, mô dính vào
thanh đốt cũng thường gặp.
Dao siêu âm có ưu điểm là hoàn toàn không có dòng điện qua
người bệnh nhân, thực hiện được nhiều chức năng, giảm thiểu được
nhiệt lan tỏa sang bên (< 1 mm) cho phép cắt và cầm máu với độ chính
xác cao, gần các cấu trúc quan trọng.
1.10. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ
Chúng tôi chỉ đề cập đến PTNS ở nhóm bệnh người lớn.
1.10.1. Nghiên cứu ngoài nước
Shimura H là người đầu tiên PTNS cắt nang OMC cho 1 bệnh nhân
lớn tuổi vào năm 1996. Đốt điện đơn cực và dao siêu âm được sử dụng.
Watanabe Y, năm 1999, báo cáo 1 trường hợp và không đề cập đến
năng lượng sử dụng trong phẫu thuật.
Tanaka M, năm 2001, báo cáo 8 trường hợp với đốt điện đơn cực
và dao siêu âm được sử dụng.
Chowbey P.K, năm 2005, báo cáo 10 trường hợp hẹp đường mật
trong đó có 6 trường hợp nang OMC. Dao siêu âm được dùng để phẫu
tích cắt nang.
Jang J.Y, năm 2006, báo cáo 12 trường hợp (2013 lên đến 82
trường hợp). Dao siêu âm và đốt điện lưỡng cực được sử dụng.
5
Abbas H.M.H, năm 2006, báo cáo 1 trường hợp với dao siêu âm
được sử dụng để phẫu tích. Tại thời điểm này, khoảng 130 trường hợp
được PTNS hoặc PTNS có bàn tay hỗ trợ nhưng chỉ có khoảng 17
trường hợp được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi.
Palanivelu C, năm 2008 hồi cứu 35 bệnh nhân gồm 19 bệnh nhi và

Thực tế tại Việt Nam ở thời điểm 2009, vài bệnh viện có khoa
ngoại phát triển mạnh, lâu năm thực hiện được PTNS cắt nang OMC,
nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi với số lượng bệnh và các nghiên cứu báo
cáo chưa nhiều.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân từ 16 tuổi được chẩn đoán nang OMC.
- Nang OMC loại I, II, IV theo xếp loại của Todani 1997.
- Đồng ý PTNS cắt nang OMC.
- Tình trạng viêm nhiễm đường mật đã ổn định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nang loại III, loại V-B có giãn trong tá tràng và loại V.
- Có vết mổ mở cũ trên rốn.
- Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu
- Thiết kế: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng phương pháp mô tả
hàng loạt ca.
- Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được xác định theo công thức:
2
2
d
)p1(pC
n



để phơi bày nang và làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Mở lớp phúc
mạc quanh OMC để bộc lộ thành nang. Phẫu tích dọc thành nang để
tách nang ra khỏi cấu trúc xung quanh. Phẫu tích về phía đầu xa của ống
mật chủ tới đoạn nhỏ nhất trong nhu mô tụy, cột hoặc clip, cắt đoạn xa.
Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận hướng về phía rốn gan. Trong
thì này, có thể kẹp, cắt động mạch túi mật từ nguyên ủy. Phẫu tích lên
đến rốn gan cao nhất có thể. Phẫu tích, kẹp ống túi mật. Vẫn giữ túi mật
và nang OMC thành một khối để dễ xác định ống gan chung khi cắt đầu
trên. Đánh dấu quai đến quai đi ở hỗng tràng. Mở rộng đường mổ ở rốn
làm miệng nối hỗng-hỗng tràng (40 – 60 cm tới rốn gan). Mở 1 lỗ
miệng nối cách đầu tận khoảng 1 – 2 cm, chiều dài tương đương với
ống gan dự định nối, và khâu lộn niêm mạc ở vị trí này. Đưa toàn bộ
hỗng tràng trở lại ổ bụng. Tiến hành cắt đầu trên nang. Nối hỗng tràng –
ống gan bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Mặt sau nối mũi liên tục, mặt
trước nối mũi rời nếu đường kính ống gan > 10 mm, nối mặt trước sau
đều bằng mũi rời nếu ống gan < 10 mm. Dẫn lưu dưới gan và Douglas.
8
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả:
Đánh giá kỹ thuật cắt nang dựa vào: Phân tích đặc điểm kỹ thuật
và các yếu tố ảnh hưởng đến từng thì phẫu thuật (tỉ lệ viêm nhiễm
quanh nang, đường kính ngang, loại nang, thời gian phẫu tích). Thực
hiện thành công và thất bại của phẫu tích cắt nang bằng dụng cụ đốt
điện đơn cực và khâu nối ống gan-hỗng tràng hoàn toàn bằng PTNS.
- Định nghĩa thực hiện thành công: (1) Phẫu tích trọn nang thành
một khối hoàn toàn bằng dụng cụ đốt đơn cực. (2) Thực hiện miệng nối
ống gan – hỗng tràng hoàn toàn bằng nội soi với dụng cụ tiêu chuẩn.
- Định nghĩa thất bại: Chuyển mổ mở khi không xác định được cấu
trúc giải phẫu, tai biến hoặc biến thể giải phẫu không thể xử trí bằng
PTNS, không thể thực hiện miệng nối an toàn.
Đánh giá hiệu quả phẫu thuật: dựa trên tỉ lệ phẫu tích cắt nang

- Kết quả sớm: tình trạng bệnh nhân được đánh giá trước 12 tháng
sau khi phẫu thuật.
- Kết quả trung hạn: tình trạng bệnh nhân được đánh giá ở thời
điểm 12 tháng sau khi phẫu thuật.

Chương 3: KẾT QUẢ
Từ tháng 07/2009 đến tháng 07/2013, tại bệnh viện Bình Dân
TP.HCM chúng tôi đã thực hiện PTNS cắt nang OMC cho 29 BN.
3.1. Đặc điểm bệnh
Tuổi thường gặp trung bình 32 ± 10 tuổi (16 – 56 tuổi).
Nữ giới chiếm đa số so với nam, tỉ lệ nữ so với nam là 18,5/1.
3.2. Phân loại và dạng nang
Bảng 3.2. Phân loại nang (n=39)
Loại nang
Tần suất
Tỷ lệ %
Ia
23
59
Ib
1
3
Ic
11
28
IV-A
4
10
3.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng
Bảng 3.5. Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối (n=39)
Vị trí nối
Kiểu nối
Ngay dưới
chỗ hợp lưu
Ngã 3 ngay trên
2 ống gan
Hai ống
gan
Mặt sau mũi liên tục
51 (20)
10 (4)
3 (1)
Mũi rời cả miệng nối
36 (14)
0 (0)
0 (0)
Số liệu được trình bày bằng [tỉ lệ(%)(số trường hợp)]
3.4.5. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.6. Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật (n=39)
Thời gian
(phút)
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Tối
thiểu
Tối

kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang cho thấy mối liên hệ
thuận có ý nghĩa thống kê (Hồi quy tuyến tính).
Khảo sát thời gian phẫu thuật cho từng loại nang và kiểm định mối
tương quan bằng hồi quy tuyến tính thấy không có mối liên quan có ý
nghĩa thống kê với hệ số hồi quy 0,7, sai số chuẩn 7,2 và P = 0,9.
3.4.7. Những kết hợp trong nang OMC
Trên cộng hưởng từ mật tụy, 1 trường hợp đặt stent đường mật
được phát hiện, 13 trường hợp (33%) sỏi đường mật được phát hiện
trong nang trong đó có 1 trường hợp có sỏi trong ống gan chung và ống
gan, 1 trường hợp kèm hẹp khu trú ống gan ở hạ phân thùy II. Đối chiếu
trong lúc mổ có 1 trường hợp đặt stent (3%), 14 trường hợp sỏi đường
mật kèm theo (36%).
Tỉ lệ sỏi kết hợp với nang Ia 20%, loại Ic 13% và loại IV-A 3%.
3.4.8. Các biến dạng giải phẫu
Có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung
(5%). Một trường hợp có hợp lưu hai ống gan thấp (2,6%).
Một trường hợp ống gan trái có vách (2,6%) phải cắt vách.
Một trường hợp phát hiện ống Luschka (2,6%) được kẹp cắt.
3.4.9. Tai biến phẫu thuật
Có 2 trường hợp tai biến phẫu thuật chiếm tỉ lệ 5%. Cả 2 trường
hợp này do làm đứt đoạn cuối ống mật trong nhu mô tụy, 1 trường hợp
được kẹp lại, 1 trường hợp không.
Một trường hợp không phải tai biến nhưng do biến thể giải phẫu
học, 2 ống gan hợp lưu thấp bị cắt ngang, được nối lại vách 2 ống gan
và nối với hỗng tràng.
Không có trường hợp nào phải truyền máu trong khi mổ hoặc
chuyển mổ mở.
12
3.5. Theo dõi hậu phẫu
3.5.1. Phục hồi lưu thông ruột và ăn lại sau mổ

Có
3
9
Không
30
91
3.6.2. Theo dõi và đánh giá kết quả:
39 bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ. Có 22 trường hợp
(57%) tái khám, 11 (28%) phỏng vấn qua điện thoại, 6 (15%) bị mất
liên lạc sau 2 tháng nên không theo dõi tiếp tục.
Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 25 ± 13 tháng, (3 - 48 tháng).
Bảng 3.14. Thời gian theo dõi sau mổ (n=33)

Thời gian theo dõi (tháng)
Tái khám ở bệnh viện (n=22)
22 ± 13 (3-48)
Phỏng vấn qua điện thoại (n=11)
31 ± 10 (16-43)
Số liệu trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, tối thiểu-tối đa.
13
Đánh giá kết quả sau xuất viện: 33 (85%) trường hợp còn liên lạc.
Số trường hợp còn theo dõi sớm là 4 (10%), thời gian theo dõi 6 ±
4 tháng (3-11), 100% kết quả tốt.
Theo dõi trung hạn là 29 (75%), thời gian 27 ± 12 tháng (12-48
tháng). Có 23 trường hợp đạt kết quả tốt, 3 trường hợp khá cho tỉ lệ khá
tốt là 90%. 2 trường hợp đạt kết quả trung bình, 1 kém cho tỉ lệ trung
bình kém 10%.
Bảng 3.15. Kết quả sớm và trung hạn theo tiêu chuẩn Terblanche (n=33)

Số trường hợp

chiếm 28%, và Ib chỉ có 3%.
Tỉ lệ nang dạng hình cầu là 87%, hình thoi 13%. Tuy nhiên, chúng
tôi không quan tâm đặc biệt đến dạng nang vì nó chỉ mang tính chất
tương đối, phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của từng phẫu thuật viên.
14
4.3. Mô bệnh học
Tất cả các trường hợp đều có ghi nhận tổn thương của thành nang
phản ánh tình trạng viêm nhiễm cao ở nhóm bệnh người lớn, làm cho
phẫu thuật thêm khó khăn. Tình trạng viêm nhiễm thành nang cũng làm
cho miệng nối mật ruột khó lành, dễ xơ hẹp. Trong nghiên cứu của Tsai,
tình trạng viêm nhiễm thành nang và viêm túi mật cao hơn rõ rệt ở
nhóm bệnh nhi > 1 tuổi và người lớn so với nhóm bệnh < 1 tuổi. Trong
nghiên cứu của Shah, tình trạng xơ hóa thành nang là điểm đặc biệt ở
nhóm bệnh nhi, ngược lại, tình trạng viêm nhiễm và tăng sản nổi bật ở
nhóm bệnh nhân lớn tuổi.
4.4. Phẫu thuật cắt nang
4.4.1. Kỹ thuật cắt nang
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang ngoài vách thành một khối,
không có mở cắt ngang nang trong trường hợp nang to cũng như không
áp dụng kỹ thuật Lilly trong trường hợp nang dính quá nhiều. Ưu điểm
của cắt nang thành một khối là phẫu trường sạch, diện phẫu tích giữa
nang và cấu trúc lân cận khá rõ khi nang còn căng. Phẫu tích được thực
hiện từ phần xa của ống mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược
lên rốn gan.
4.4.2. Phẫu tích nang khỏi cấu trúc xung quanh
Khi phẫu tích, chúng tôi chủ yếu sử dụng cụ móc đốt đơn cực có
đầu nhọn, chiều dài ngắn giúp phẫu tích từng lớp mỏng được chi li đồng
thời hạn chế được tình trạng phỏng nhiệt tới cơ quan lân cận. Chúng tôi
phẫu tích từng lớp nhỏ để thấy rõ cấu trúc vừa đốt cầm máu. Trong
trường hợp tăng sinh mạch máu quá nhiều, mạch máu lớn chúng tôi sử

Có tác giả dựa vào khoảng cách từ cổ nang tới chỗ nối mật tụy để quyết
định sự phẫu tích. Một số tác giả thực hiện thủ thuật Kocher di dộng
đầu tụy để bộc lộ đoạn cuối OMC sau tụy, điều này giúp phẫu tích và
cắt đoạn cuối OMC được dễ dàng hơn. Một số chủ trương mở đoạn cuối
nang và quan sát từ bên trong để xác định rõ chỗ hẹp ở đoạn cuối OMC
nhằm tránh tổn thương ống tụy và để lại mỏm thừa OMC trong trường
hợp đoạn cuối viêm dính quá nhiều. Theo kinh nghiệm của Chowbey,
chúng tôi cũng không cố gắng phẫu tích để tìm KCMT một khi phần
hẹp lại nhỏ nhất của OMC đã được xác định vì nguy hiểm.
Một số tác giả chỉ khuyến cáo phẫu tích đến chỗ nhỏ nhất bình
thường là an toàn mà không nêu cụ thể kích thước đoạn cuối OMC.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kính thước đoạn cuối ống mật trong
nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4 mm (1 – 3 mm). Theo
chúng tôi đây là đường kính nhỏ nhất, an toàn và hợp lý để cắt đoạn
cuối OMC trong nhu mô tụy mà hầu như các nghiên cứu khác không
đưa ra kích thước cụ thể. Rất tiếc, kết quả chụp CHTMT không có
trường hợp nào trả lời về đường kính đoạn cuối OMC trong nghiên cứu
của chúng tôi.
Ở giai đoạn này, chúng tôi phẫu tích thật tỉ mỉ, thận trọng từng chút
một, hạn chế đốt điện quá mức để tránh phạm phải động mạch tá tụy
sau trên và động mạch vị tá tràng, tránh làm tổn thương ống tụy và nhu
16
mô tụy. Chảy máu sẽ làm mờ phẫu trường gây khó khăn trong việc
nhân diện cấu trúc giải phẫu, vì thế có thể làm tổn thương cấu trúc xung
quanh, phẫu tích cắt đoạn cuối không triệt để, gây tai biến cắt đứt đoạn
cuối, tổn thương ống tụy.
Chúng tôi luôn theo nguyên tắc phẫu tích dọc sát thành nang nhất
có thể để tránh tổn thương ống tụy khi phẫu tích ở đoạn cuối, tránh tổn
thương tĩnh mạch cửa và động mạch gan khi phẫu tích ở đoạn trên của
nang; phẫu tích tỉ mỉ vùng rốn gan tới mức có thể, thường đến chỗ hợp

17
Thời gian phẫu tích ở thì này chiếm nhiều thời gian của cả cuộc
phẫu thuật, trung bình 122 ± 40 phút.
4.4.3. Tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng
Chúng tôi tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài ổ bụng bằng cách
đưa đoạn đầu hỗng tràng ra ngoài qua mở rộng lỗ trocar rốn khoảng 2 –
4 cm mà vẫnhiệu quả, giảm được chi phí cho bệnh nhân, đảm bảo tính
thẩm mỹ với thời gian làm miệng nối trung bình 40 phút. Một số tác giả
thực hiện miệng nối hỗng – hỗng tràng bằng nội soi, tuy nhiên, đa số
các tác giả đều đồng thuận rằng kỹ thuật tạo miệng nối hỗng-hỗng tràng
ngoài ổ bụng qua đường mở rộng trocar ở hạ sườn phải; ở thượng vị và
chủ yếu là ở rốn giúp tiết kiệm đáng kể chi phí cho bệnh nhân, tránh
vấy bẩn ổ bụng vì dịch ruột. Việc tạo miệng nối hỗng – hỗng tràng
trong ổ bụng bằng stapler gây mất thời gian vì các vị trí trocar không
thích hợp lắm nhất là ở trẻ em.
4.4.4. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng
Cắt đến mức nào để đảm bảo lấy hết thành nang và làm sao dễ thực
hiện miệng nối, miệng nối đủ rộng vẫn còn chưa thống nhất. Cho đến
nay chưa có một nghiên cứu đối chứng nào cho thấy đường kính miệng
nối như thế nào là ưu việt, tất cả chỉ cố gắng thực hiện miệng nối rộng
rãi nhất có thể được.
Thì nối ống gan – hỗng tràng là thì phẫu thuật quan trọng và khó
khăn vì đòi hỏi kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối sau mổ
nên có tác giả như Tanaka thực hiện kỹ thuật nâng thành bụng, đưa kẹp
kim vào để thực hiện nối ống gan-hỗng tràng, có tác giả làm một đường
mổ nhỏ hoặc sử dụng bàn tay hổ trợ để khâu nối, một số tác giả sử dụng
dụng cụ đặc biệt như Endostich, Suture laploop. Chúng tôi thực hiện
khâu nối hoàn toàn bằng dụng cụ nội soi tiêu chuẩn. Có 64% trường
hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có phần ống gan còn lại > 10 mm,
đều được khâu bằng mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 36%

quanh nang với thời gian phẫu thuật cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa
thống kê.
Rõ ràng, đường kính ngang và tình trạng viêm nhiễm quanh nang
với thời gian phẫu thuật có mối liên hệ chặt chẽ trên lâm sàng cũng như
thống kê.
Bảng 4.2. Thời gian mổ của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang
Tác giả
Năm
n
ĐK ngang
(mm)
TG mổ
(phút)
Palanivelu
++
(hồi cứu)
2008
35
51
295
Lee
++
(hồi cứu)
2009
37
28
439
Đỗ Hữu Liệt
++


nang vì những mảnh sỏi nhỏ, mãnh vụn có thể sót, hình thành sỏi nếu
không thực hiện nội soi đường mật trong mổ. Đây là một hạn chế khách
quan trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.4.8. Các bất thường giải phẫu
Có 2 trường hợp động mạch gan phải chạy trước ống gan chung
phát hiện trong lúc mổ. Trong cả hai trường hợp, động mạch nằm cao
gần rốn gan nếu đưa ra sau phải phẫu tích lên cao có thể gây tổn thương
cả động mạch này, ống gan phải và trái, tĩnh mạch cửa. Vì thế, chúng
tôi vẫn để động mạch gan phải chạy bất thường ở vị trí phía trước,
miệng nối ống gan – hỗng tràng vẫn được thực hiện bình thường mà
không gặp khó khăn gì. Vấn đề là cần phát hiện động mạch chạy bất
thường này để tránh tổn thương gây chảy máu trong khi mổ.
Chúng tôi có 1 trường hợp cắt ngang hai ống gan do nhận định sai
lầm trong lúc phẫu thuật mà CHTMT không đánh giá được trước mổ.
Đây là trường hợp 2 ống gan hợp lưu thấp ở ngoài gan, viêm dính nhiều
nên chúng tôi nhận định sai. Trường hợp này chúng tôi nối hai vách của
ống gan lại với nhau kiểu nòng súng và nối vào cùng một lỗ miệng nối
với hỗng tràng, hậu phẫu ổn định không có biến chứng gì xảy ra.
Một trường hợp nang loại I, sau khi cắt qua ống gan chung có
đường kính khoảng 10 mm, nhờ sự phóng đại của kính soi chúng tôi
nhìn trực tiếp vào ống gan và phát hiện ra ống gan trái có vách ngăn,
tiến hành cắt vách ngăn và cầm máu bằng đốt điện mà không có khó
khăn gì.
Một trường hợp phát hiện ống Luschka (2,6%) trên CHTMT, ống
này đổ vào giường túi mật, được phẫu tích, kẹp và cắt. Những ống gan
phụ như kiểu này cần được phát hiện để xử lý vì nếu không sẽ gây rò
mật sau mổ.
4.4.9. Tai biến trong mổ và chuyển mổ mở
Chúng tôi có 2 trường bị đứt đầu dưới OMC, 1 trường hợp được
tìm thấy và kẹp lại, 1 trường hợp không xử trí gì thêm. Nguyên nhân do

Palanivelu
++
(hồi cứu)
1996-2008
35
2,9
2,9
Lee
+
(hồi cứu)
2000-2008
37
35,1
8,1
Đỗ Hữu Liệt
++

2006-2010
26
15,4
3,8
Tian
++
(hồi cứu)
2006-2009
45
17,1
0
Hwang
2009-2011

Bảng 4.6. Thời gian nằm viện sau mổ của các tác giả
Tác giả
Năm
n
Nằm viện sau mổ (ngày)
Chowbey
++

2005
6
5,1
Palanivelu
++
(hồi cứu)
2008
35
6,5
Đỗ Hữu Liệt
++

2010
26
10,4
Tian
++
(hồi cứu)
2010
45
8,3
Lee

Theo Yamataka, nguy cơ phát triển mô sẹo gây ra hẹp miệng nối
liên quan đến tuổi lúc phẫu thuật. Tình trạng ứ đọng mật ở các đường
mật giãn trong gan dường làm tăng sự viêm nhiễm kết hợp với phá hủy
mô học của ống gan sau khi nối ống gan – ruột, gây ra sẹo xấu ở miệng
nối. Theo Jang hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng do phẫu tích quá
mức và cắt cao ở vùng rốn gan, miệng nối thực hiện ở mức ống gan
phải và trái.
22
Rò miệng nối thứ phát do lỗi kỹ thuật làm tăng mô hạt gây hẹp
miệng nối. Rò miệng nối ở trẻ dưới 5 tuổi được nghĩ là do lỗi kỹ thuật
hơn là tình trạng phá hủy mô học của ống gan chung do sự viêm nhiễm
thành nang như ở trẻ lớn và người lớn.
Theo Yamataka, sỏi trong gan hình thành ngay cả khi không có hẹp
miệng nối hoặc hẹp ống gan bẩm sinh trước mổ. Nang OMC ở người
lớn thường kết hợp các mảnh sỏi nhỏ, mô vụn trước mổ không được lấy
đi là nguyên nhân gây sỏi và các tác giả đề nghị thực hiện nội soi đường
mật trong lúc mổ để giải quyết những ứ đọng này. Đây là điểm hạn chế
khách quan trong nghiên cứu của chúng tôi
Theo Wang, hẹp hoặc sỏi đường mật không có/hoặc triệu chứng
nhẹ được điều trị bảo tồn, chỉ những trường hợp nặng, cấp tính đe dọa
tính mạng, không đáp ứng điều trị nội thì mới can thiệp thủ thuật hoặc
phẫu thuật.
Xử trí hẹp miệng nối là vấn đề phức tạp, thường phải phẫu thuật lại
để tạo hình miệng nối rộng rãi hơn. Trong trường hợp hẹp miệng nối
gây sỏi trong gan có thể nội soi đường mật trong lúc phẫu thuật để lấy
sỏi hoặc can thiệp ít xâm hại hơn là tán sỏi xuyên gan qua da.
4.6.2. Theo dõi sau mổ và đánh giá kết quả
Trong số 39 bệnh nhân được theo dõi định kỳ sau mổ có 57%
trường hợp tái khám, 28% trường hợp được phỏng vấn qua điện thoại,
có 6 trường hợp (15%) bị mất liên lạc sau 2 tháng nên không theo dõi

Mổ lại
Tử vong
Palanilevu*
,++

35
Không nêu
14,3
8,5
0
Đỗ Hữu Liệt
++

26
1-24
3,8
3,8
0
Tang*
,+

62
38 (7-47)
3,3
0
0
Liem
+

453

1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nang OMC thành một
khối ở người lớn bằng dụng cụ cắt đốt đơn cực hoàn toàn bằng
PTNS
PTNS cắt nang OMC thành một khối ở người lớn dù được phẫu
tích hoàn toàn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực vẫn có thể thực hiện được
100% mà không có trường hợp nào truyền máu trong khi mổ cũng như
chuyển mổ mở và tử vong sau mổ.
Tỉ lệ tai biến phẫu thuật thấp (7,7%) và những biến thể giải phẫu
đều được xử trí hoàn toàn bằng PTNS.
24
Biến chứng sau mổ sớm thấp (15,4%) tương đương như các nghiên
cứu khác và các biến chứng nhẹ đều đáp ứng với điều trị nội khoa.
Như vậy kỹ thuật cắt nang OMC thành một khối ở bệnh nhân
trưởng thành với dụng cụ cắt đốt đơn cực được thực hiện hoàn toàn
bằng PTNS là khả thi và an toàn.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật
Hiệu quả đạt được của phương pháp với kết quả sớm và trung hạn
khả quan cho tỉ lệ khá tốt là 91%.
Thời gian phục hồi lưu thông ruột sớm, nằm viện ngắn mà không
sử dụng dụng cụ đặc biệt như dao siêm âm, dụng cụ cắt nối nội soi,
dụng dụng giúp khâu nối ống gan – hỗng tràng giúp giảm chi phí đáng
kể cho bệnh nhân mà vẫn đảm bảo tính thẩm mỹ với sẹo mổ ở vết mổ
rốn trung bình 2,8 cm.
Như vậy, phương pháp điều trị này hiệu quả với kết quả sớm và
trung hạn khá tốt cao. Biến chứng muộn mà chúng tôi tiếp tục theo dõi
trong nghiên cứu là hẹp miệng nối và sỏi gan.

KIẾN NGHỊ

Từ thực tiễn nghiên cứu chúng tôi thấy: