Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
&
đinh văn chiến
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi
tại bệnh viện đại học y hà nội
luận văn thạc sỹ y học
Hà nội 2012
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
&
đinh văn chiến
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi
1
tại bệnh viện đại học y hà nội
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 6072076072.07
luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.ts. Hà văn quyết
TS. LƯƠNG CHí THàNH

Hà nội - 2012
2
Lời Cảm Ơn

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trờng Đại Học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại học Trờng
Đại Học Y Hà Nội.

BC : Bạch cầu
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
GPBL : Giải phẫu bệnh lý
HCP : Hố chậu phải
HCT : Hố chậu trái
R - HSP - HV : Rốn – Hạ sườn phải – Hạ vị
KSĐ : Kháng sinh đồ
MNL : Mạc nối lớn
MTRT : Mạc treo ruột thừa
NCT : Người cao tuổi
PTNS : Phẫu thuật nội soi
PTV : Phẫu thuật viên
RT : Ruột thừa
VPM : Viêm phúc mạc
VPMKT : Viêm phúc mạc khu trú
VPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừa
VPMTT : Viêm phúc mạc toàn thể
VRTC : Viêm ruột thừa cấp
ĐTĐ : Đái tháo đường
BKH : Bệnh kết hợp
THA : Tăng huyết áp
DD-TT : Dạ dày – tá tràng
RLTH : Rối loạn tiêu hóa
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu
ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000
trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [12], [13], [82]. Ở Việt Nam theo thống kê

Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS)
đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt được
nhiều kết quả khả quan. Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành công
trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh
chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi [9]. Guller(2004) [60] đánh giá cao
vai trò của PTNS trong điều trị VRT ở người cao tuổi: giúp giảm đau sau mổ,
thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình
thường
Ở Việt Nam, PTNS đến nay đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y
tế nhưng còn có nhiều ý kiến khác nhau về việc áp dụng PTNS cắt ruột thừa ở
người cao tuổi, nhất là ở các tuyến y tế cơ sở và chưa có nhiều công trình
nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị VRT bằng PTNS ở NCT.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở
người cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người
cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 08/2008 đến 06/2012.
7
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
♦ Vị trí ruột thừa
Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [13], [26] thì RT nằm ở đoạn
cuối của manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược,
chiều dài thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 4-
6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của manh
tràng chụm lại là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do

ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách
RT khó khăn hơn.
9
Điểm
Mac Burney
Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa
( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )
RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng
tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch
RT. Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch
hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn
đến hoại tử, thủng RT [5],[6],[7]. ở một số trường hợp có thể thấy động mạch
RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại
chỗ nối của nó với manh tràng [36].
Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết
hồi manh tràng [13],[26].
♦
Cấu trúc mô học
Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch
huyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn
hay nhỏ [18],[20],[46].
10
Lòng ruột thừa nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [15],[46],[70].
Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,
tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.

- VRT hoại tử (giai đoạn hoại tử).
- VRT thủng, vỡ mủ (giai đoạn hoại tử thủng, vở gây viêm phúc mạc).
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.
Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4
giai đoạn tiến triển của bệnh:
+ Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xung
huyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạnh máu rõ trên lớp thanh mạc,
mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộ
thành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc.
+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,có thể to toàn
bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọc xung
quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng RT có mủ rất thối và phúc mạc bị loét.
Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT.
Ổ bụng vùng HCP có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiều
đám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm
mủ ở ruột thừa.
12
+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ
vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. RT hay bị thủng ở đầu và
ở thân, đôi khi gặp cả ở gốc RT. Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành,
dưới gan, hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Douglas, vào giữa các quai
ruột, HCP, mủ có màu vàng nhạt và rất thối.
Nếu RT được mạc nối lớn (MNL) và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo
nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần còn laị của ổ
bụng, để lâu mủ nhiều lên sẽ thành ổ áp xe [2].
Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài
thanh mạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc.
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM

Trong lòng ruột thừa thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí
(Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus,
Proteus Vulgaris ) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis,
clostridia, Strep tococci ) [2], [60].
1.4. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRT.
Nếu như VRTC chỉ mới được đề cập từ cuối thế kỷ XIX thì áp xe ở
phần tư dưới ổ bụng đã được biết đến từ thời Hy lạp và La mã cổ đại. Người
ta tìm thấy những mô tả bệnh lý này ở người Ai cập, Trung quốc và Hy lạp
từ thế kỷ XV. Tuy nhiên. suốt một thời gian dài nhiều người vẫn nhầm lần
giữa khái niệm áp xe và VPM với tiên lượng chắc chắn là tử vong [12].
Vào năm 1554, Fernel đã mô tả về bệnh lý này và được gọi là “Viêm
quanh manh tràng”(Perityphlitis). Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả
14
cơn đau của RT và VRT mủ ở Hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp.
Năm 1813, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của
manh tràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT.
Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và
cách chẩn đoán phân biệt viêm RT cấp và viêm RT mãn.
Năm 1874, Willormloy (Pháp) viết báo về VRT [12]. Tháng 6.1886,
tại cuộc họp đầu tên của Hiệp hội các Bác sĩ Hoa Kỳ. Reginald Fitz (Boston)
là một nhà giải phẫu bệnh học đã mô tả tổn thương Giải phẫu bệnh của VRT
và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt tên cho nó là
“Appendicitis”; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC là phải phẫu
thuật cắt RT trong giai đoạn sớm của bệnh; tác giả nhận xét: Phẫu thuật là
phương pháp điều trị cho kết quả tốt nhất. Nhờ vào những cống hiến của
mình ông đã góp phần làm thay đổi diện mạo của VRT. Danh từ
“Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên toàn thế giới [20],
[12].
Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng
của VRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều

+ Từ 75 – 90 tuổi: người già.
+ Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu.
Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, những
người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [19].
1.5.2. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi
- Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt
hoá và trưởng thành. Quá trình già hoá xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độ
khác nhau. Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ
thể. Hậu quả là giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bù
trừ và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống.
- Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sự
16
giảm hiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hoá của cơ thể sẽ có một
loạt cơ chế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi.
Tuy vậy, sự cố gắng này chỉ có một giới hạn nhất định, quá trình giới
hạn đó nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài cơ thể sẽ suy sụp.
Như vậy, quá trình già hoá có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái và
thích nghi, tốc độ già hoá phụ thuộc vào 2 yếu tố này.
Một đặc điểm chung nhất của sự già hoá là mọi bộ phận trong cơ thể
không già cùng một lúc và với tốc độ như nhau.
Ngô Huy [15] tiến hành so sánh chức năng của người trên 60 tuổi với
người 30 tuổi, tác giả nhận thấy chức năng các cơ quan của người trên 60 tuổi
đều giảm rõ rệt.
1.5.3. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi
- Già không phải là bệnh, nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh,
phát triển vì ở tuổi già xuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của
cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những
rối loạn chuyển hoá, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sức tự vệ của cơ thể
với nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress
- Tính đa bệnh lý: nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng một

tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày – tá tràng Trong đó bệnh tim
chiếm 35% và bệnh khác 20% [25].
- Những rối loạn thăng bằng nước và điện giải, mức độ mất máu, tình
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc [18].
- Bệnh phổi – phế quản mạn tính, cấp tính thường gặp ở những người
cao tuổi là trở ngại lớn nhất cho phẫu thuật. Biến chứng xảy ra trên 50% ở
những người mắc bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD).
- Bệnh tim mạch rất phổ biến, có nguy cơ các biến chứng và tử vong
cao gấp 10 lần so với người trẻ. Cao huyết áp gây ra không ít khó khăn trong
phẫu thuật, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, ngoài ra
18
các bệnh ở trên cũng gây khó khăn cho hồi sức và phẫu thuật.
- Chức năng thận ở người cao tuổi kém hơn so với người trẻ. Ngoài ra,
tỉ lệ người cao tuổi dễ mắc các bệnh về tiết niệu, u xơ tuyến tiền liệt [18].
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VRT.
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VRT
Trong các trường hợp VRT cấp điển hình việc chẩn đoán không gặp
mấy khó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường rõ ràng.
Ngược lại, trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự
chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm
trọng, đôi khi là cả tính mạng của bệnh nhân.
Flamant Y nhận xét: một thầy thuốc đa khoa khi đi qua đầu giường của
một bệnh nhân kêu đau bụng, khả năng đầu tiên phải nghĩ tới là VRTC, vì nó
là bệnh cấp cứu hay gặp nhất. Nếu bệnh nhân có sốt, khả năng VRTC có cơ sở
hơn. Nếu bệnh nhân đau khu trú HCP, kèm theo có phản ứng thành bụng và
bạch cầu tăng cao tới 15.000 BC/mm
3
thì gần như chắc chắn là VRTC.
Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn
thuần gặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỉ lệ chẩn đoán

♦ Triệu chứng toàn thân
- Người mệt mỏi, uể oải.
- Bệnh nhân thường có có sốt nhưng sốt không cao, thân nhiệt chỉ
thay đổi trong khoảng 37
0
5 đến 38
0
C. Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ.
- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở
hôi…[27].
♦ Triệu chứng thực thể
20
- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau. Có thể đau ở
các điểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu phải (trong
VRTC sau manh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac
Burney đau nhất, đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn
đoán VRTC [1]. Tuy nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi
và tính chất đau cũng khác.
Người cao tuổi độ nhạy đối với cảm giác đau thường giảm do đó mức
độ đau thường không rõ so với các nhóm tuổi khác và nhiều khi đau không
phải ở một điểm mà đau cả một vùng.
- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêm
các cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâu
vào thành bụng vùng HCP [1].
Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một
chút thì thấy cơ thành bụng co lại ngay. Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu
thêm được. Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ
khác nhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn
VPM do thủng RT.
Ở người cao tuổi, có thành bụng thường yếu, nhão do đó phản ứng cơ

96% [20],[63]. Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC nhưng cũng
không ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC và tỉ lệ BC đa nhân
trung tính hoàn toàn bình thường. Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số
này thấp (tỉ lệ dương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT âm tính vẫn cao. Ở
người cao tuổi giá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực tế
nó rất nhạy cảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [63]. Xét
nghiệm này có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp.
22
♦ Xét nghiệm nước tiểu
Là xét nghiệm thường quy được thực hiện. Hầu hết không có biến
động đặc biệt ngoại trừ pH thường toan, nhưng không đặc hiệu. Đa phần là
những lắng cặn Oxalat, photphat Canxi. Có thể gặp bạch cầu trong nước tiểu
hoặc hồng cầu. Tuy nhiên, ở những người cao tuổi nó có ý nghĩa trong việc
phát hiện những bệnh lý tiềm tàng như đái tháo đường, viêm cầu thận, suy
thận Góp phần cho việc tiên lượng và đề phòng những biến chứng trong
và sau mổ.
♦ Siêu âm (SA)
Siêu âm chẩn đoán VRTC là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới được áp
dụng năm 1981; siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà
lâm sàng. Ngày nay, kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong
lĩnh vực chẩn đoán VRT mà còn trong nhiều bệnh lý khác [69].
Siêu âm trong những trường hợp VRTC có thể nhìn thấy RT dạng
hình bia (khi cắt ngang), hoặc hình ngón tay đeo găng (khi cắt dọc). Độ nhạy
của phương pháp này từ 75 - 89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100% [90], [90].
Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hoặc dịch
nhiều trong ổ bụng. Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trường hợp
VRT sau manh tràng [90].
♦ Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoán
[27]. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho phép nhận biết được một số

cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng
sinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn
[90].
- Ngoài các phương pháp kể trên các tác giả còn đề cập đến một số
các phương pháp khác như chụp đồng vị phóng xạ. Nhưng phương pháp này
chỉ có nghĩa trong việc nghiên cứu vì các phương pháp này hiệu quả nhưng
quá tốn kém để chẩn đoán VRTC.
24
1.6.1.3. Nội soi ổ bụng chẩn đoán viêm ruột thừa.
Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát triển, đặc biệt trong các đau
bụng cấp, khó chẩn đoán hay trong bệnh lý phụ khoa [47], [58].
Nhiều tác giả cho rằng nội soi chẩn đoán đặc biệt có ý nghĩa trong
trường hợp phụ nữ trưởng thành [45], [59], [78] và các trường hợp khó chẩn
đoán khác như ở trẻ em, người béo phì [81], [87], [89] hay RT ở vị trí bất
thường hoặc những bệnh lý dễ nhầm với VRT như thủng dạ dày, thủng
ruột , nội soi chẩn đoán có độ chính xác cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao;
rất có giá trị trong chẩn đoán VRT. Theo Sozuer E.M: độ nhạy đạt 98%, độ
đặc hiệu đạt 96% [84]. Theo Đỗ Minh Đại nội soi chẩn đoán đúng đạt 100%
VRT.
1.6.1.4. Một số phương pháp chẫn đoán khác
- Chẩn đoán bằng máy tính [41].
- Chẩn đoán bằng thang đểm Alvarado.
Năm 1986, khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC,
Alvarado A. (1986) [20] đã đưa ra bảng tính điểm thực hành cho VRTC
nhằm làn giảm tỉ lệ chẩn đoán lâm sàng âm tính.
BẢNG TÍNH ĐIỂM ALVARADO CHO VRT [20]
TRIỆU CHỨNG CÓ KHÔNG
1. Điểm đau khu trú ở HCP 1 điểm 0 điểm
2. Chán ăn hoặc có acetone trong nước tiểu 1 điểm 0 điểm
3. Buồn nôn – nôn 1điểm 0 điểm