1

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
-----***-----

ĐỖ VĂN CHIỀU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẤP CỨU ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHÚC MẠC MẬT DO SỎI ĐƢỜNG MẬT
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Bình - 2015


2

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH
-----***-----

ĐỖ VĂN CHIỀU


Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn: Thầy chủ tịch Hội đồng, các
nhà khoa học, các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã dành thời gian và
công sức đóng góp những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được
hoàn thiện.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, anh chị cùng cả gia đình đã có công
sinh thành, giáo dưỡng, quan tâm, chăm sóc. Cảm ơn vợ và hai con đã luôn ở
bên động viên và tạo những điều kiện tốt nhất để tôi học tập và hoàn thành
luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, tháng 12 năm 2015
Đỗ Văn Chiều


4

LỜI CẢM ƠN
Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, đƣợc sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình
của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân. Đến
nay, tôi đã hoàn thành chƣơng trình học tập và bảo vệ thành công luận án tốt
nghiệp của mình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học, Bộ môn ngoại Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình; Khoa phẫu thuật
gan mật, Khoa phẫu thuật cấp cứu bụng, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Việt Đức đã tạo điều khiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới: TS Trần Đình Thơ,
TS Đỗ Trọng Quyết, ngƣời thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, hƣớng
dẫn luận văn, là ngƣời đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn: Thầy chủ tịch Hội đồng, các

1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƢỜNG MẬT……………….……...3
1.1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng…………………………………….3
1.1.2. Hệ thống đƣờng mật trong và ngoài gan.................................................4
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH HỌC VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU
TRỊ SỎI MẬT…………………….…………………….....…...……....7
1.2.1. Trên thế giới……………………………………………………………7
1.2.2. Tại Việt Nam………………..………………………………………….9
1.3. BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƢỜNG MẬT………………...……………11
1.3.1. Biến chứng cấp tính………………………………...……………...…11
1.3.2. Biến chứng mạn tính……………………………………………….....13
1.4. TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GAN VÀ ĐƢỜNG MẬT………14
1.4.1. Tổn thƣơng nhu mô gan………………………………………………14
1.4.2. Tổn thƣơng đƣờng mật………………………………………………..14
1.4.3. Dịch mật………………………………………………………………15
1.5. VI KHUẨN VÀ KÝ SINH TRÙNG ĐƢỜNG MẬT …………………...….16
1.5.1. Vi khuẩn………………….…………………………………………...16
1.5.2. Ký sinh trùng……….…………………………………………………17
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT…………...…..18
1.6.1. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp mổ kinh điển……………………………..18
1.6.2. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp mổ nội soi………………………………..21
1.6.3. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp can thiệp qua da………………………….22
1.6.4. Lấy sỏi bằng phƣơng pháp nội soi ống tiêu hóa…………………...…24
1.7. VIÊM PHÚC MẠC DO SỎI ĐƢỜNG MẬT……………..……….…...24
1.7.1. Định nghĩa…………………………………………………………….24


7

1.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán…………………………………………………24
1.7.3. Phƣơng pháp điều trị………………………………………………….28

4.2.2. Tiền sử mổ sỏi mật……………………………………………...…….63
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………64
4.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng……………………………………………..66
4.2.5. Chẩn đoán hình ảnh………………………………………………...…68
4.3. TỔN THƢƠNG TRONG MỔ…………………………….…………....70
4.4. VỊ TRÍ SỎI ĐƢỜNG MẬT…………………………………………….70
4.4.1. Số vị trí sỏi…………………………………………………………....70
4.4.2. Vị trí sỏi………………………………………………………….……71
4.5. CÁC KỸ THUẬT TRONG MỔ…………………………………...…...72
4.6. DỊCH MẬT VÀ KHÁNG SINH ĐỒ………………………………..….73
4.6.1. Nhiễm khuẩn dịch mật………………………………………………..73
4.6.2. Kháng sinh đồ…………………………………………………………74
4.7. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………….….….75
4.7.1. Tỷ lệ sạch sỏi………………………………………………………….75
4.7.2. Tỷ lệ tai biến, biến chứng…………………………………………..…78
4.7. THỜI GIAN NẰM VIỆN……………………………………………….84
4.8. THỜI GIAN DÙNG KHÁNG SINH………………………...…………85
KẾT LUẬN………………………………………………………………….87
KHUYẾN NGHỊ…………………………….………………………...…….89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN ............................... Bệnh nhân
CBCNVC ....................Cán bộ công nhân viên chức
CS ................................Cộng sự
GCOM ......................... Giun chui ống mật

Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng…………………………………………..….45
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể………………………...……………………45
Bảng 3.6. Xét nghiệm huyết học………………………………...……...…...46
Bảng 3.7. Xét nghiệm sinh hóa máu………………………………………...47
Bảng 3.8. Kết quả siêu âm ổ bụng……….…………………………....……..48
Bảng 3.9. Kết quả chụp CLVT ổ bụng……………………………………....49
Bảng 3.10. Tổn thƣơng trong mổ……………………………………………49
Bảng 3.11. Tính chất dịch mật…………………………………...……….....50
Bảng 3.12. Số vị trí sỏi………………………………………………..……..50
Bảng 3.13. Vị trí sỏi trên cây đƣờng mật……………………...…………….51
Bảng 3.14. Các kỹ thuật trong mổ……………………...……………………52
Bảng 3.15. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn……………………………................53
Bảng 3.16. Số chủng vi khuẩn………………………………………………53
Bảng 3.17. Loài vi khuẩn trong dịch mật………………………………...….54
Bảng 3.18. Kết quả kháng sinh đồ………………………………………...…54
Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ với E.coli………………………...……...55
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 3.20. Vị trí sót sỏi trên cây đƣờng mật……………………………...…56
Bảng 3.21. Tỷ lệ sót sỏi……………………………………………………...57
Bảng 3.22. Tỷ lệ tai biến…..………………………………………………...57
Bảng 3.23. Tỷ lệ biến chứng……………………………………….………..58
Bảng 3.24. Kháng sinh đƣợc dùng……………………………………….….58
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện……………………………………………...59
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của các tác giả khác………………..…………….61
Bảng 4.2. Tỷ lệ gặp vi khuẩn của các tác giả………………………………..74
Bảng 4.3. Tỷ lệ tử vong mổ cấp cứu……………………………………..….82



Hình 1.3. Nối ống gan chung-hỗng tràng đầu ruột dƣới da …………....……23
Hình 2.1. Bộ nong Bénique và Minizzi……………………………………...34
Hình 4.1. Chụp Kehr sau mổ………….……………………………………..78
Hình 4.2. Hình ảnh viêm phổi sau mổ…………………………………...…..83


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất thƣờng gặp, gây nên bởi sự hình
thành và tồn tại của sỏi trong hệ thống đƣờng mật [13]
Sỏi mật gây nên những biến đổi nghiêm trọng về giải phẫu và chức
năng sinh lý của đƣờng mật (giãn to, thành dầy, xơ, chít …) và gan (xơ gan, ứ
mật). Đặc biệt tình trạng tắc mật và nhiễm trùng do sỏi dẫn đến làm tăng áp
lực trong đƣờng mật, làm tổn thƣơng hệ thống đƣờng mật, qua đó dịch mật
nhiễm trùng có thể thấm thoát vào ổ phúc mạc gây nên tình trạng nhiễm trùng
ổ bụng ( giai đoạn đầu là thấm mật phúc mạc, giai đoạn tiếp theo là viêm phúc
mạc mật). Đây là một biến chứng nặng nề đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu mới
có hy vọng cứu sống bệnh nhân [13], [25], [38].
Ngoài biến chứng viêm phúc mạc mật, sỏi mật nếu không đƣợc điều trị
kịp thời có thể gây ra những biến chứng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng
ngƣời bệnh: shock nhiễm trùng đƣờng mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật, chảy máu đƣờng mật, áp xe gan đƣờng mật…[25].
Cho đến nay trên thế giới cũng nhƣ trong nƣớc, ngƣời ta đã nghiên cứu
và áp dụng rất nhiều các kỹ thuật khác nhau để điều trị sỏi mật. Thông thƣờng
nhất là mở ống mật chủ lấy sỏi bằng Mirizzi với các độ cong khác nhau, sau
đó kết hợp bơm rửa đƣờng mật nhiều lần để tống sỏi ra [15], [19],
[36]…ngoài ra ngƣời ta có thể kết hợp một số kỹ thuật nhƣ nối mật ruột, cắt
gan lấy sỏi, mở nhu mô gan kèm dẫn lƣu trong gan [2], [28], [37]…tuy vậy tỷ
lệ sót sỏi vẫn còn rất cao [7], [15], [30], [31], [35]…



15

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƢỜNG MẬT
1.1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Các tác giả Anh Mỹ phân chia gan dựa vào sự phân chia đƣờng mật,
Couinaud (Pháp) phân chia gan dựa vào sự phân chia tĩnh mạch cửa. Năm
1962 GS Tôn Thất Tùng [39] đã phối hợp các quan điểm Anh - Mỹ và Pháp
kết hợp với kinh nghiệm của Việt Nam, phù hợp với phƣơng pháp cắt gan
mang tên ông thành một quan điểm phân chia phân thùy gan thống nhất dựa
theo sự phân bố của đƣờng mật. Theo đó 5 phân thùy đƣợc thống nhất theo
Anh Mỹ, hai nửa gan và 8 hạ phân thùy thống nhất với Couinaud.

Hình 1.1. Phân chia gan thành các hạ phân thùy

*Nguồn: Theo Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh và cộng sự (2012) [13]


16

- Hai gan: Gan phải và gan trái, phân cách nhau bởi khe giữa.
- Hai thùy: Phải và trái, ứng với hai thùy gan cổ điển, phân cách nhau
bởi khe rốn.
- Năm phân thùy: Sau, trƣớc, giữa, bên, lƣng.
- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.

Sơ đồ 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
1.1.2. Hệ thống đƣờng mật trong và ngoài gan

Ống gan chung dài 3cm - đƣờng kính 5mm, khi đến bờ trên tá tràng sẽ
nhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ.
* Ống gan chung: Đƣợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan
phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi ống gan trái nhận
mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi). Hai ống đi từ
trong gan ra và nằm trong rãnh ngang. Hai ống đều ở phía trƣớc các cuống


18

mạch. Ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái. Hai ống tiếp nối với nhau ở
trƣớc chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa và hơi chếch sang phải.
Ống gan sau khi đƣợc tạo thành thì chạy dọc theo bờ phải của mạc nối
nhỏ xuống dƣới và hơi chếch sang trái dài độ 2 - 4cm, đƣờng kính đo đƣợc
khoảng 5mm.
Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan, hai ống
(ống gan và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và cách nhau khoảng vài milimet, nên
thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ống gan chung.
* Ống mật chủ:
Đƣờng đi: ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến
cục ruột to. Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tuỵ trong
một rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater của cục
ruột to vì thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn.
+ Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trƣờng hợp này
phải bóc tách lật khúc I tá tràng thì mới thấy đƣợc đoạn đó.
+ Đoạn sau tá tràng
+ Đoạn sau tuỵ
+ Đoạn trong thành tá tràng.
Kích thƣớc của OMC trung bình dài 5 - 6cm đƣờng kính đo đƣợc
khoảng 5 - 6 mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2 - 3mm).

- Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%
- Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%.
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH HỌC VÀ PHƢƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
1.2.1. Trên thế giới
• Điều trị sỏi mật đã có lịch sử trên 100 năm đƣợc bắt đầu từ phẫu thuật
cắt bỏ túi mật qua đƣờng mở bụng vào năm 1882 [45]. Trong thời kỳ này nếu
phát hiện viên sỏi ở phần thấp OMC thì đƣợc lấy qua bóng Vater hoặc sỏi ở cao


20

thì đẩy lên trên lấy qua ống cổ túi mật hoặc bóp nát để tạo điều kiện thuận lợi
cho mảnh sỏi đƣợc đào thải qua đƣờng tự nhiên [48].
• Năm 1889, Thorton và Able là những ngƣời đầu tiên mô tả kỹ thuật
mở trực tiếp OMC lấy sỏi đã làm thay đổi các tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật
sỏi mật [50].
• Năm 1890, Couvoisier đã thông báo trƣờng hợp phẫu thuật mở OMC
lấy sỏi thành công đầu tiên. Từ đó việc phẫu thuật lấy sỏi đƣờng mật đã dần
phát triển và kết quả chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
• Năm 1897, Hans Kehr là ngƣời đầu tiên sáng chế ra ống dẫn lƣu hình
chữ T để dẫn lƣu giảm áp đƣờng mật sau mổ sỏi mật đã giúp hạ thấp đƣợc tỷ
lệ biến chứng viêm phúc mạc sau mổ do bục chỗ khâu OMC. Kể từ đó
phƣơng pháp mở OMC lấy sỏi, dẫn lƣu Kehr đƣợc xem nhƣ một kỹ thuâ ̣t chủ
yế u đã đƣơc̣ nhiều tác giả áp dụng [42].
• Năm 1937, Mirizzi đƣa chụp đƣờng mâ ̣t trong mổ vào để xác định sự
có mặt của sỏi mật trong mổ mở đã làm giảm tỷ lệ phải mở thăm dò đƣờng
mật không cần thiết từ 50% xuống còn 6% và tỷ lệ sỏi sót sau mổ cũng giảm
từ 25% xuống còn 11% [43].
• Năm 1941, Melver là ngƣời đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đƣờng mật

sau (dẫn từ) [37].
• Năm 1979, Perer đã thực hiện lấy sỏi bằng đƣờng xuyên gan qua da
thành công mở một phƣơng pháp mới để giải quyết sỏi trong gan [49].
1.2.2. Tại Việt Nam
• Năm 1937, Huard P. và Tôn Thất Tùng công bố công trình về thành
phần sỏi và vai trò của giun đũa trong bệnh lý sỏi mật.
• Từ năm 1956 đến năm 1977, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ
Đức Vân, Nguyễn Nhƣ Bằng đã đƣa ra công trình nghiên cứu về sỏi trong


22

gan, đề cập đến tổn thƣơng giải phẫu bệnh, lâm sàng, các phƣơng pháp điều
trị phẫu thuật.
• Những năm của thập kỷ 80, các tác giả cũng đã lần lƣợt nghiên cứu
và ứng dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh nhƣ: chụp đƣờng mật qua da và
bƣớc đầu sử dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật. Điều trị phẫu thuật sỏi
trong gan đƣợc thực hiện qua mổ mở với các phƣơng pháp kinh điển.
• Từ những năm của thập kỷ 90 đến nay, một số kỹ thuật lấy sỏi ít xâm
lấn cũng đƣợc thực hiện
Năm 1998,Mai Thị Hội,Chu Nhật Minh thông báo kết quả bƣớc đầ u
chụp tụy mật ngƣợc dòng chẩn đoán và điều trị qua nội soi tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức từ 4/1996-10/1997 [14].
• Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức vào năm 1999-2000, Đỗ Kim Sơn là
ngƣời đầu tiên thực hiện nội soi tán sỏi trong mổ với các ƣu điểm vƣợt trội,
nội soi đƣờng mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực và đƣợc nhiều tác giả ứng
dụng và công bố kết quả [5], [17], [22], [23], [36]...
• Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cũng đƣợc áp dụng khá sớm và
hiện nay có một số tác giả chủ trƣơng lấy cả sỏi trong gan tối đa qua nội soi.
Năm 1987 Philip Mouret (Pháp) là ngƣời thực hiện thành công trƣờng

cảm ứng phúc mạc.
Siêu âm hoặc chụp CT ổ bụng, ngoài dấu hiệu sỏi đƣờng mật còn thấy
có dịch trong ổ bụng (quanh túi mật, hoặc dƣới gan, hoặc khắp bụng…) để
hiểu rõ hơn về biến chứng này chúng tôi sẽ trình bày kỹ ở phần sau.
1.3.1.2. Viêm tụy cấp do sỏi
Là biến chứng ít gặp, thƣờng là viêm tụy cấp thể phù, do sỏi ở đoạn
thấp OMC, đặc biệt khi sỏi kẹt Oddi. Lâm sàng là bệnh cảnh sỏi mật và
viêm tụy cấp, bệnh nhân đau dữ dội, nôn nhiều và co cứng vùng thƣợng vị.


24

Cận lâm sàng: Amylase máu và nƣớc tiểu cao, siêu âm tụy to có ứ
dịch quanh tụy, một yếu tố quan trọng là siêu âm ghi nhận tình trạng đƣờng
mật. Nếu có chỉ định và điều kiện có thể chụp C.T Scanner.
1.3.1.3. Chảy máu đƣờng mật
Bệnh lý chảy máu đƣờng mật đƣợc Owen mô tả năm 1848 và đƣợc
Sandblom đặt tên năm 1948. Chảy máu đƣờng mật là tình trạng thông
thƣơng bất thƣờng giữa một mạch máu trong gan (hay ngoài gan) với
đƣờng mật (thƣờng trong gan) hậu quả là máu xuất phát từ đƣờng mật qua
Oddi xuống tá tràng và đƣợc tống ra ngoài dƣới hình thức nôn máu hay ỉa
phân đen.
1.3.1.4. Viêm mủ đƣờng mật và áp xe gan mật
Ở các nƣớc phƣơng Đông viêm đƣờng mật phổ biến trong các bệnh
gan mật. Trong viêm đƣờng mật thì do sỏi chiếm hàng đầu. Theo tổng kết
từ 77,78 - 97,52% bệnh nhân bị viêm đƣờng mật trong số bệnh nhân bị sỏi
mật.
Khi viêm đƣờng mật cấp không đƣợc điều trị sẽ tiến triển sang thể
nặng hơn (thể ure máu cao, hội chứng gan thận, viêm mủ và áp xe đƣờng
mật). Nhƣ vậy viêm mủ và áp xe gan đƣờng mật là một trong những hậu

đôi khi dẫn đến sẹo của mô gan (xơ gan). Nhiều chuyên gia cho rằng xơ gan
đƣờng mật là một bệnh tự miễn, trong đó cơ chế chống lại các tế bào của
riêng mình. Xơ gan đƣờng mật phát triển chậm, nếu điều trị sớm thuốc có thể
làm chậm lại sự tiến triển của bệnh. Xơ gan mật gây biến chứng xơ gan, tăng
áp lực tĩnh mạch cửa, ung thƣ gan…
1.3.2.2. Ung thƣ đƣờng mật do sỏi
Tổn thƣơng ung thƣ đƣờng mật do sỏi cũng đã đƣợc rất nhiều công
trình nghiên cứu đề cập đến với các tỷ lệ khác nhau.
Việc chẩn đoán ƣng thƣ đƣờng mật do sỏi trƣớc mổ là rất khó khăn.
Theo Chen.M.F [48] đó là do ung thƣ đƣờng mật thâm nhiễm ít khi hình