1
Đặt vấn đề
Viêm ruột thừa (VRT) là mét cấp cứu ngoại khoa thường gặp. VRT có
bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu.
Do vậy, việc chẩn đoán VRT vẫn là một thử thách lớn đối với các thầy thuốc.
Ngày nay, tuy hiểu biết về viêm ruột thừa và các phương tiện chẩn đoán ngày
càng hoàn thiện nhưng tỷ lệ viêm phúc mạc (VPM) do viêm ruột thừa ở nước
ta vẫn còn ở mức rất cao. Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là
nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT).
Trẻ càng nhỏ thì việc chẩn đoán càng khó khăn và tỷ lệ VPM càng lớn [11].
Viêm phóc mạc do viêm ruột thừa là một biến chứng nặng hay gặp trên
lâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em vẫn còn khá cao theo các
báo cáo trong và ngoài nước:
- Tại bệnh viện đại học Malaysia, tỷ lệ VPMRT là 59% (2002 – 2006) [65].
- Tại Mỹ, tỷ lệ VPMRT ở trẻ < 4 tuổi từ 1 – 2/10.000/năm [49].
- Tại khoa Nhi, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là 47%
(1999 – 2002) [1].
- Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ VPMRT là 11% (1999 – 2006) [25].
- Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ VPMRT là 20% (2001 – 2003) [18].
Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định.
Mục đích là cắt ruột thừa, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng tránh áp xe tồn dư, kháng
sinh sau mổ để điều trị viêm phúc mạc. Leap và Ramenfrky là người đầu tiên
đề xuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và kết hợp với
cắt ruột thừa bằng kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm
1981. Cắt ruột thừa nội soi tiếp sau đó cũng được Kurt Semm thực hiện từ
năm 1983 [66], còng nh- Fleming J. Và Wilson B với các kỹ thuật “ngoài,

2
trong, phối hợp” [53], [54]. Trong những năm đầu của thập niên 90 với sự
bùng nổ phẫu thuật nội soi lan nhanh trên toàn thế giới thì cắt RT viêm bằng

1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa
1.1.1. Phôi thai học
Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển
quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang
màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên. Lúc bấy giờ
nó được xếp đặt ở bên trái của khoang màng bụng. Sau đó đến lượt mình, các
quai ruột tiếp theo được xếp đặt về bên phải. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai
đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi
của quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng. Lúc này nó nằm ở
góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh
tràng dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải, như vậy đại tràng lên và đại tràng
góc gan của khung đại tràng đã được tạo ra. Đồng thời ở đầu xa của manh
tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa, mầm này phát triển
thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [14], [50].
1.1.2. Giải phẫu ruột thừa

Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa

4
Ruột thừa là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường
kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml
[15]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ hai tuổi, gốc ruột
thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa
dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở
trẻ dưới hai tuổi [50].
+ Vị trí: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ
dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh
tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở người lớn
do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau
và vào trong. Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm

Hình 1.2. Động mạch mạc treo ruột thừa
+ Cấu tạo RT:
RT có thành dày, lòng RT nhỏ không đều có hình khế có dung tích 0,5
– 1ml thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach.
RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm
mạc [38].

6
- Líp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhưng khi RT viêm
có thể bóc tách được dễ dàng.
- Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc, vì là
đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống như ở đại tràng,
ở đầu RT lớp cơ mỏng hay không có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều
mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ.
- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
Lớp biểu mô giống biểu mô đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế
bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc; Lớp đệm là lớp mô liên kết có
nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển
xuống cả lớp dưới niêm mạc; Lớp cơ niêm là dải cơ trơn không liên tục
mỏng và bị ngắt quãng bởi các nang bạch huyết.
+ Sinh lý RT: Cho đến nay người ta mới biết vai trò của RT trong việc
tạo ra các tế bào miễn dịch IgA giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm
trùng. Ở những người đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn người bình thường.
1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh.
1.2.1. Giải phẫu bệnh
Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp các hình thái:
+ Viêm RT xuất tiết:
- Nhìn bề ngoài kích thước của RT bình thường hoặc hơi to, các mạch
máu RT giãn to, ngoằn ngoèo, thanh mạc có thể mất vẻ láng bóng bình

4% là do các dị vật khác (giun đũa, giun kim…chui vào), 1% do co thắt hay
do bị gấp, bị thắt nghẹt do dây chằng và bị dính.

8
Phì đại nang lympho của ruột thừa dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa hay
gặp ở trẻ em. Các nang lympho này đáp ứng với một loạt tình trạng nhiễm
khuẩn, có thể là một nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng hay là một
nhiễm khuẩn tại ruột… Tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân hay
gặp. Sự tạo thành sỏi phân có thể được thúc đẩy bởi chế độ ăn Ýt xơ giàu tinh
bột. Khởi đầu của quá trình này là việc mắc kẹt một mẩu sỏi thực vật trong
lòng ruột thừa, kích thích việc tiết và lắng đọng chất nhầy giàu canxi, khi sỏi
phân đạt đến kích thước khoảng 1 cm nếu không bị tống ra khỏi lòng ruột
thừa thì nó có thể gây tắc lòng ruột thừa và viêm ruột thừa xảy ra [10], [12],
[61].
1.2.2.2. Nhiễm khuẩn ruột thừa
Sau tắc lòng ruột thừa, các quá trình được tiếp diễn như sau: áp lực lòng
ruột thừa ngày càng tăng lên làm cản trở tuần hoàn bạch mạch, dẫn đến phù
nề ruột thừa và vi khuẩn bắt đầu xâm nhập gây loét niêm mạc. Tiếp theo, tuần
hoàn tĩnh mạch bị tắc, gây phù nề, thiếu máu thành ruột thừa. Lúc này vi
khuẩn thâm nhập qua thành ruột thừa, gây nên giai đoạn chảy máu. Cuối cùng
sự tiến triển của bệnh gây huyết khối tĩnh mạch và chèn Ðp động mạch của
ruột thừa. Vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất của ruột thừa (phần bê tự
do) bị hoại tử trước tiên với các điểm nhồi máu. Viêm ruột thừa hoại tử sẽ dẫn
đến giai đoạn tiếp theo là viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc.
Nếu ruột thừa không tiến triển quá nhanh thì các quai ruột và mạc nối
lớn sẽ tới bao bọc lấy ruột thừa, khi vỡ tạo thành viêm phúc mạc khu trú.
Vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển và gây viêm. Ngoài ra nhiễm
khuẩn ruột thừa còn có thể do vi khuẩn đến bằng đường máu, từ các ổ
nhiễm khuẩn ở nơi khác nh- phổi, tai – mòi – họng , mô mềm, … nhưng
nguyên nhân này hiếm gặp.

2

[24]. Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu.
Cấu tróc phúc mạc gồm một lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn
trên mặt mạng lưới liên kết chun. Trung biểu mô là lớp tế bào dẹt liên tục
nhưng lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết và bạch cầu đơn nhân lớn đi
qua dễ dàng và tập trung trong dịch tiết. Phúc mạc có một mạng lưới
mạch máu và mao mạch dày đặc, những tận cùng thần kinh phong phú,
lớp trung biểu mô làm cho các quai ruột trượt lên nhau một cách dễ dàng,
nó tiết ra thanh dịch giàu protein giống như huyết thanh về mặt đậm độ
điện giải, có Ýt hồng cầu và một số bạch cầu [24], [27].
1.3.2. Sự hấp thu của phúc mạc
Sự hấp thu của phúc mạc thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần dịch được
đưa vào ổ phúc mạc. Dịch điện giải đẳng trương được hấp thu nhanh và
nhiều, các protit, nhất là protit huyết tương tự thân được hấp thu khá nhanh,

11
các lipit được hấp thu chậm, một vài loại lipit không hấp thu được. Phân tử có
đường kính 30
A
, trọng lượng phân tử dưới 2000 đều được các mao mạch thấm
hút vào tĩnh mạch cửa, các phân tử nặng hơn được các mạch bạch huyết thẩm
thấu.
Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, những thành phần hữu
hình như vi khuẩn bị tóm bắt và hấp thu theo đường bạch mạch.
Cơ chế hấp thu của phúc mạc khá phức tạp phụ thuộc vào các yếu tố:
- Yếu tố thẩm thấu phụ thuộc vào độ tập trung của các tinh thể.
- Yếu tố keo liên quan đến đậm độ protein trong dịch phúc mạc.
- Áp lực ổ bụng cao hơn áp lực tĩnh mạch chủ.
- Hoạt động của tế bào thay đổi theo từng khu vực của phúc mạc, hấp thu

tiện (tắc ruột cơ năng) có khi nấc nếu tổn thương có liên quan đến cơ hoành.
- Với một kích thích rộng hơn gây ra phản ứng toàn bộ thành bụng nh-
co cứng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng.
Những kích thích qua cảm thụ thần kinh (TK) cảm giác gây tụt huyết
áp, mạch nhanh, thở nhanh.
Trong sinh lý bệnh của VPM: phúc mạc nhiễm khuẩn phản ứng theo lợi
Ých bảo vệ nhưng cũng gây ra nhiều tác hại.
 Tại chỗ:
- Tiết một chất dịch có tính năng diệt khuẩn.
- Tiết chất tố huyết dính các tạng lại, tạo các vách ngăn khoanh ổ
nhiễm trùng.
- Tạo các màng dính.

13
MNL tới bọc và cách ly vùng nhiễm khuẩn: “ MNL là người cảnh vệ của
ổ phúc mạc”. Do các hiện tượng trên, một tạng thủng vào ổ phúc mạc không
phải mọi trường hợp đều gây VPM toàn thể (VPMTT) ngay mà thường gây
VPM khu trú (VPMKT) trước.
 Tác động toàn thân:
VPM cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tác động tới toàn thân, do
thấm hút mạnh các độc tè vi khuẩn, gây nhiễm độc – nhiễm trùng, dẫn tới sự
tăng thẩm thấu mao mạch, hệ quả là thoát huyết tương vào khoang phúc mạc
và khoang dưới phúc mạc đã viêm tấy.
Phúc mạc rất giàu thần kinh, trước các kích thích, phát sinh các phản xạ
ức chế, tác động tới các trung tâm hành tuỷ, tim, gây ra:
- Liệt ruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm tăng chướng bụng
thêm, dẫn đến giảm lưu lượng tuần hoàn, rối loạn nước điện giải.
- Tác động tới chức năng sinh tồn:
Truỵ tim mạch: do giảm lưu lượng tuần hoàn; Suy thở cấp: giảm chức
năng thông khí do chướng bụng, co cứng thành bụng, do đau tác động tới di

- VPM hai thì: nh- VRT vỡ mủ gây áp xe ruột thừa, rồi áp xe ruột thừa
căng to vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM toàn thể.
1.4. Dịch tễ học
Tỷ lệ VPM do VRT còn cao trên thế giới và trong nước, nó bị ảnh hưởng
bởi sự kém hiểu biết của người dân về bệnh lý VRT, bởi mạng lưới y tế kém
phát triển, người bệnh ở vùng sâu, vùng xa, phương tiện đi lại khó khăn, nên
khi đau bụng nhiều mới đi khám các cơ sở y tế hay phòng khám tư nhân,
dùng thuốc giảm đau hay điều trị kháng sinh ngay nên VRT tiến triển thành
VPMRT.

15
Bệnh VRT và VPMRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người
già. Tuy nhiên bệnh Ýt gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi và lại càng hiếm gặp ở trẻ sơ
sinh. Và khi lứa tuổi này bị VRT thì việc chẩn đoán rất khó khăn và trên 60%
khi được chẩn đoán là muộn và đã VPM [17].
Bệnh VRT và VPMRT hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng
thành, khoảng 1/3 VRT ở tuổi 17 – 20, sau đó tần số giảm dần, ở tuổi này
nam mắc nhiều hơn nữ, từ sau 25 tuổi thì tỷ số này cân bằng. VRT hay xảy ra
ở người thành phố hơn người nông thôn, đặc biệt người miền núi Ýt bị VRT.
Có tác giả cho rằng chế độ ăn Ýt rau, nhiều đạm hay bị VRT, do chất đạm ứ
trệ không hấp thu hết bị phân huỷ gần ruột thừa làm viêm lan sang ruột thừa
[21].
Tỷ lệ VPMRT tại Việt Nam là:
- Bệnh viện Hoàn Mỹ, Sài Gòn: VPM do VRT gặp 62 ca trong tổng số
400 ca VRT trong 3 năm 2000 – 2003 tỷ lệ là : 15,5% [3].
- Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội: VPM do VRT gặp 177 ca trong tổng số
973 ca VRT năm 2004, tỷ lệ là 18,19%, và 83 ca VPMRT trong tổng số 1086
ca năm 2005, tỷ lệ là 7,64% [26].
1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở trẻ em.
1.5.1. Lâm sàng

viêm lan rộng. Đám quánh ruột thừa thường xuất hiện sau đau HCP vài ngày.
Khám sẽ sờ thấy ở HCP có mảng dày, ranh giới không rõ, không di động
và Ên đau Ýt. Đám quánh ruột thừa có thể tự khỏi hoặc áp xe hoá. Đây là
trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không cần phẫu thuật ngay mà chỉ điều trị
kháng sinh, theo dõi, sẽ mổ cắt RT chủ động sau 3 – 6 tháng [4], [10], [43].

17
1.5.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu cao > 10.000 G/L, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng > 70% rất có giá trị trong chẩn đoán VPMRT.
- Siêu âm ổ bụng: để chẩn đoán VPM do VRT có độ nhạy cao (89%) và
độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác (90%) [13], [41]. Tuy nhiên nó phụ
thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh nghiệm của người làm siêu
âm. Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dầy, RT kích thước to hơn bình
thường, có dịch xung quanh, Ên đầu dò đau, không xẹp, xâm nhiễm mỡ xung
quanh. Có dịch trong ổ bụng vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở
vòm gan, dịch ở hố lách. Các tạng khác như gan, mật, phần phụ bình thường.
- Chụp X.quang ổ bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh một quai ruột
giãn vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dày do có dịch trong ổ bụng,
đến muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng. Không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.
- CT. Scanner ổ bụng: tuy có độ chính xác cao nhưng không cần thiết vì
nó không thay đổi thái độ điều trị là mổ cấp cứu, trừ một số trường hợp khó
cần chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý
khác trong ổ bụng.
- Nội soi chẩn đoán VPMRT: Nội soi chẩn đoán đang ngày càng phát
triển, đặc biệt trong các đau bụng cấp…nội soi chẩn đoán có độ chính xác
cao, độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo Sozuer E.M: độ nhạy đạt 98%; độ
đặc hiệu đạt 96% [63]. Theo Đỗ Minh Đại nội soi chẩn đoán đúng đạt
100% trong VPM do VRT.
- Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm vi khuẩn: nhiều tác giả đã sử dụng

- Một số trường hợp RT hoại tử mủn nát đến tận manh tràng, nếu đáy
manh tràng không bị phù nề nhiều có thể khoét bỏ phần gốc RT ở đáy manh

19
tràng rồi khâu manh tràng hai lớp. Nếu đáy manh tràng phù nề và cũng bị
mủn thì tốt nhất là dẫn lưu manh tràng ra ngoài bằng 1 sonde Petzzer tránh rò
gốc RT gây VPM sau mổ.
- Lau rửa ổ bụng và dẫn lưu. Đây là khâu quan trọng trong mổ VPMRT,
cần rửa sạch ổ bụng, các chỗ thấp, trên dưới gan, góc lách, túi cùng Douglas
và giữa các quai ruột bằng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương có pha
Betadine, nên dùng huyết thanh mặn Êm vào mùa rét, cho đến khi nước trong
thì thôi, sau đó hút hết và dùng gạc to lau khô ổ bụng. Việc đặt dẫn lưu ổ
bụng: Một số tác giả cho rằng cần dẫn lưu ổ bụng để tránh áp xe tồn dư, một
số tác giả khác nhận xét những dẫn lưu dự phòng như vậy nhanh chóng bị bít
lại và không có tác dụng dẫn lưu sau vài giờ, hoặc đó là một dị vật có thể gây
dính dẫn đến tắc ruột. Dẫn lưu nên đặt vào chỗ thấp như túi cùng Douglas
hay hố chậu phải, rãnh đại tràng phải, dưới gan hay ổ ruột thừa vừa lấy đi.
- Việc lấy giả mạc cũng còn bàn cãi, chỉ nên lấy những giả mạc dễ bóc,
những giả mạc bám chắc khi lấy có thể làm xây sước thanh mạc ruột, rỉ máu
và gây dính lại thì không nên cố lấy.
- Đóng thành bụng: nên đóng bụng một lớp, để da hở, hoặc đóng bụng
một lớp từ phúc mạc tới da bằng chỉ Monofil to, cắt chỉ chậm sau 2 – 3 tuần,
hoặc khâu da thì hai khi tổ chức hạt đã tốt.
1.6.2. Mổ nội soi.
1.6.2.1. Sù ra đời và phát triển của phương pháp mổ nội soi.
+ Việc soi ổ bụng lần đầu tiên để quan sát ổ bụng được bác sĩ George
Kelling ở Dresden Đức thực hiện năm 1901, ông công bố ở Hội nghị lần thứ
73 của các nhà tự nhiên và y học ở Hamburg, rồi Hans Christian Jacobbaeus ở
Stockhohn năm 1910 đã quan sát ổ bụng và chẩn đoán bệnh qua soi ổ bụng.
+ Sau đó bơm hơi ổ bụng cũng được nhiều nhà nghiên cứu nhận thấy là

bằng hệ thống nội soi, từ đó bắt đầu kỷ nguyên của phẫu thuật qua màn hình
(video guided surgery), phẫu thuật nội soi (PTNS) nhanh chóng được chấp
nhận và phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới, trong tất cả các chuyên khoa
ngoại và được coi là phẫu thuật của thế kỷ XXI.

21
+ Có nhiều hãng sản xuất dụng cụ mổ nội soi nổi tiếng như Olympus,
Karl Storz, Stryker…, nhưng đều gồm các bộ phận sau:
- Nguồn ánh sáng:
. 1 nguồn ánh sáng lạnh xenon 300W: cường độ ánh sáng 300W.
. 1 dây cáp quang, nối với 1 ống kính (optic) 0
0
hay 30
0
.
- Hệ thống camera:
. 1 đầu camera 1 chíp hay 3 chíp.
. 1 màn hình ti vi chuyên dụng.
. 1 bé ghi và lưu hình ảnh, in đĩa (có thể không có).
- Hệ thống bơm hơi tự động:
Áp suất nén tới 30mmHg; có thể điều khiển áp lực bơm vào ổ bụng tuỳ
PTV đặt trước và tự động điều áp.
- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:
. Trocar 5 mm và 10 mm để đưa camera và các dụng cụ vào ổ bụng mổ
một cách dễ dàng.
. Kẹp phẫu tích, kẹp giữ tổ chức, kéo thẳng, kéo cong, móc đốt điện,
mono, kẹp Bipolar, kìm kẹp kim, hệ thống hút, tưới rửa và các dụng cụ
khác chuyên sâu khác.
1.6.2.2. Phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT.
1.6.2.2.1. Cắt ruột thừa nội soi

- Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm
1997 vào việc điều trị các bệnh Hirschsprung, còn ống thông động mạch, cắt
túi mật, cắt lách, cắt u phổi, cắt nang thận và cắt RT viêm…
1.6.2.2.2. Phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT.
* Thế giới:
Năm 2004 Ball C.G và cộng sự nghiên cứu PTNS trong điều trị viêm RT
cấp và VRT có biến chứng, tác giả nhận xét: nhóm mổ mở có thời gian nằm

23
viện dài hơn đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm mổ nội soi khi
VRT đã có biến chứng. Tác giả kết luận PTNS an toàn và hiệu quả, nên là sự
lựa chọn đầu tiên cho phần lớn VRT có biến chứng [31].
Bouillot J.L và cộng sự (1998), PTNS cho 408 ca VRT cấp có 45 ca
VPMRT trong 5 năm (17 ca VPMTT, 28 ca VPMKT), thời gian mổ trung
bình là 53 phút, chuyển mổ mở là 7,6%, biến chứng 2,3%, nằm viện trung
bình 4,19 ngày [33].
* Việt Nam:
Trong những năm gần đây, PTNS phát triển mạnh, đã có một số báo cáo
về PTNS trong điều trị VPMRT.
Theo báo cáo tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ
Minh Đại và cộng sự nghiên cứu PTNS điều trị VPMRT tại bệnh viện Hoàn
Mỹ từ 6/2000 đến 8/2004, hồi cứu 128 ca có 101 ca VPMRT, xử trí thành
công PTNS 96%, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,3%, áp xe tồn dư 3,1%, tỷ lệ
biến chứng 6,25%, không có tử vong. Tác giả kết luận: PTNS điều trị
VPMRT rất hiệu quả, an toàn, đem lại nhiều lợi Ých cho bệnh nhân và có thể
thực hiện thường quy ở những cơ sở có PTV mổ nội soi kinh nghiệm [6].
Nguyễn Hùng Vĩ và cộng sự (2004) nghiên cứu hồi cứu 163 ca PTNS
điều trị VPMRT đã cho thấy tỷ lệ thành công là 99,3%, tỷ lệ nhiễm trùng vết
mổ là 1,22%, không có áp xe tồn dư sau mổ, không có tử vong, thời gian mổ
trung bình 45 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,08 ngày. Nguyễn Đình

rất hay bị nhiễm khuẩn vết mổ thì phẫu thuật nội soi ổ bụng thể hiện ưu thế rõ
rệt so với phẫu thuật mở [23], [29], [46].
Trong viêm phúc mạc toàn thể, phẫu thuật nội soi cho phép rửa sạch ổ
bụng và cắt RT đã thủng mà không làm tổn thương thành bụng nhiều như

25
phẫu thuật mở. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe thành bụng cũng giảm trong
những trường hợp này [44].
Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng thành công trong các trường hợp phụ
nữ có thai, trẻ nhỏ và người già.
Ngoài ra băng ghi hình cuộc phẫu thuật nội soi còn có giá trị pháp y và
có thể dùng làm tài liệu để giảng cho sinh viên y khoa.
1.7.2. Chống chỉ định:
Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau [29],
[47], [48].
+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh.
+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:
- Tràn khí màng phổi.
- Sốc giảm thể tích.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị.
- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ.
- Rối loạn đông máu.
- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần.
- Các bệnh tim bẩm sinh nặng.
1.7.3. Kỹ thuật mổ nội soi ở trẻ em
1.7.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa.
- Đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày.
- Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, người phụ đứng bên phải đối