B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

MA VN THM

NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN, ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,
CậN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU
TRị BAN ĐầU
SUY TIM CấP ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

MA VN THM

NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN, ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,

EF
HA
HATĐ
HR
HSCC
NT – pro BNP
NYHA
proBNP
Refill time
STC
TMTT
ƯCMC

(Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể)
Ejection fraction (Phân số tống máu)
Huyết áp
Huyết áp tối đa
Heart rate (Nhịp tim)
Hồi sức cấp cứu
Amino – terminal pro – B- type natriuretic peptide
New York Heart Association Hội Tim mạch New York
B – type natriuretic protein (Hormone bài niệu natri type B)
Thời gian làm đầy mao mạch.
Suy tim cấp
Tĩnh mạch trung tâm
Ức chế men chuyển

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1

2.5.2. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp..................30


2.5.3. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu............................................................35
2.5.4. Phác đồ điều trị suy tim cấp....................................................................35
2.5.5. Nhận xét kết quả điều trị.........................................................................36
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.............................................................36
2.7. phương pháp quản lý, xử lý và phân tích số liệu...........................................36
2.8. Sai số, khống chế sai số và hạn chế sai số.....................................................36
2.9. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................39
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..........................................................39
3.2. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp........................40
3.2.1. Nguyên nhân gây suy tim cấp.................................................................40
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng suy tim cấp...............................................................42
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng suy tim cấp........................................................46
3.2.4. Phân loại bệnh nhân suy tim cấp theo mức độ suy tim............................50
3.3. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp...............................................52
3.3.1. Kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp.......................................................52
3.3.2. Thay đổi đặc điểm lâm sàng trong quá trình điều trị suy tim cấp............54
3.4. Kết quả điều trị suy tim cấp...........................................................................60
3.4.1. Kết quả điều trị chung.............................................................................60
3.4.2. Một số yếu tố liên quan...........................................................................61
Chương 4: BÀN LUẬN............................................................................................66
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu............................................................66
4.2. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp........................67
4.2.1. Nguyên nhân suy tim cấp........................................................................67
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.31. Liên quan giữa chỉ số EF và kết quả điều trị..............................................64
Bảng 3.32. Liên quan giữa lợi tiểu tĩnh mạch ngay khi vào viện và kết quả điều trị.......65
DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1.1. Phân bố theo giới................................................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim cấp (STC) là tình trạng cơ tim giảm đột ngột khả năng đảm bảo lưu
lượng nên không đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. STC là một
thuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mô tả suy tim tiến triển nhanh trong
vài giờ đến vài ngày [4].
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra STC ở trẻ em, thay đổi theo lứa tuổi, giữa
các nước phát triển và các nước đang phát triển. Triệu chứng của bệnh thường
không rõ ràng biểu hiên bệnh thường lẫn với biểu hiện bệnh lý cơ quan khác. Triệu
chứng chính là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ nhanh chóng. Bệnh cảnh lâm sàng
là một tình trạng giảm nặng cung lượng tim đột ngột mất bù, giống như sốc tim. Ở
trẻ em suy tim cấp thường tiến triển nhanh và nặng nề rất dễ nhanh chóng dẫn đến
tử vong so với trẻ lớn và người lớn, song nếu chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời
thường rất nhạy cảm với thuốc, hồi phục nhanh và hồi phục hoàn toàn.
Ngày nay với cuộc cách mạng khoa học kỹ thuật đặc biệt trong Y học các
phương pháp tiếp cận lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán suy tim ngày càng
phát triển không ngừng. Với sự tiến bộ X quang, điện tâm đồ và đặc biệt siêu âm
Doppler tim đã đóng góp những giá trị rất lớn trong chẩn đoán, đánh giá và theo dõi
tiến triển, điều trị của bệnh nhân STC và đánh dấu một bước tiến mới trong lĩnh vực
tim mạch [18]. Trong những năm gần đây, sự biến đổi nồng độ huyết tương của các
dấu ấn sinh học (Marker pro – BNP, Troponin T, I, CK, CK - MB…) đã được các

1.1. Đại cương về suy tim cấp

1.1.1. Định nghĩa
Đĩnh nghĩa: Suy tim cấp (STC) là tình trạng cơ tim mất đột ngột khả năng
đảm bảo lưu lượng nên không đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
Suy tim cấp là một thuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mô tả suy tim tiến
triển nhanh trong vài giờ đến vài ngày. Điểm đặc trưng về lâm sàng của STC là
bệnh cảnh suy tuần hoàn cấp tính kiểu sốc tim. Đặc trưng sinh bệnh học là suy tim
toàn bộ (suy cả tim phải và trái) [4].

1.1.2. Nguyên nhân suy tim cấp
Suy tim cấp có thể khởi phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân
gây suy tim cấp ở trẻ em khác biệt rõ rệt so với ở người lớn. Nguyên nhân chính
gây suy tim cấp ở người lớn chủ yếu do bệnh lý động mạch vành, bệnh van tim,
tăng huyết áp không khống chế. Trẻ em nguyên nhân chính suy tim cấp khác nhau
ở lứa tuổi, quốc gia, khu vực địa lý. Ở Việt Nam nguyên nhân chủ yếu là viêm cơ
tim cấp và các bệnh lý khác gây giảm chức năng tim đột ngột [4].
1.1.2.1. Các bệnh lý cơ tim: Tất cả các bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh tim mắc phải
khi tổn thương cơ tim đều có khả năng gây suy tim cấp do giảm khả năng co bóp
của cơ tim, cơ tim giãn quá mức hoặc cơ tim không giãn được.
+ Viêm cơ tim cấp: Là tình trạng viêm, hoại tử cấp tính của tổ chức kẽ và tế
bào cơ của khối cơ tim, gây rối loạn chức co bóp của cơ tim ở các mức độ trầm
trọng khác nhau. Đôi khi tổn thương viêm có thể lan đến hệ thần kinh tim gây rối
loạn nhịp. Nguyên nhân gây viêm cơ tim cấp rất đa dạng trong đó viêm cơ tim do
vi rút là phổ biến nhất. Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim phụ thuộc vào lứa
tuổi, trẻ bú mẹ thường biểu hiện cấp tính đến tối cấp, trẻ lớn và trẻ vị thành niên
thường ít cấp tính một số trường hợp ít triệu chứng bị bỏ sót để lại hậu quả bệnh


4



5

màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, tổn thương mạch vành…trong đó
viêm màng ngoài tim hay gặp nhiều nhất.[42].
+ Rối loạn thần kinh cơ gây bệnh cơ tim thường trong giai đoạn muộn của
bệnh như loạn dưỡng cơ Duchene, teo cơ tủy, bệnh rối loạn điều hòa Friedreich
1.1.2.2. Dị tật tim bẩm sinh: Tất cả các bệnh tim bẩm sinh đều có thể gây suy tim
cấp trừ nhóm tim bẩm sinh ít máu lên phổi gây suy tim muộn
 Tim bẩm sinh có luồng shunt trái → phải: Thông liên thất, còn ống động
lớn, thông sàn nhĩ – thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch, thông liên
nhĩ, cửa sổ chủ phế, động mạch vành trái xuất phát bất thường từ động mạch phổi
ALCAPA… các bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt trái → phải đều gây suy tim trái
ngoại trừ thông liên nhĩ gây suy tim phải. Các bệnh lý tim bẩm sinh này sẽ biểu hiện
suy tim cấp sớm khi sức cản mạch phổi giảm xuống. Với bệnh lý này máu sẽ chọn
con đường ít kháng trở nhất để đi, đó là động mạch phổi, do đó luồng máu ưu tiên
đổ về động mạch phổi dẫn đến cung lượng tim tưới máu cho tuần hoàn hệ thống
không đủ, còn gây tình trạng xung huyết phổi. Tương tự như vậy trong trường hợp
động mạch vành trái xuất phát bất thường từ động mạch phổi, khi sức cản của mạch
phổi giảm xuống, dòng máu đến động mạch phổi, thiếu máu mạch vành tang lên,
kết quả làm giảm co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim và có thể gây rối loạn nhịp
tim, cuối cùng gây suy tim cấp có thể sốc tim.
+ Cản trở tống máu: Hội chứng thiểu sản thất trái, hẹp eo động mạch chủ
nặng, Hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch phổi, hẹp hai lá…Các loại tim bẩm
sinh này đều phụ thuộc ống động mạch; tưới máu mạch vành và mạch hệ thống
trong những bệnh này phụ thuộc dòng máu từ tim phải sang tim trái từ động mạch
phổi vào động mạch chủ qua ống động mạch.
 Các dị tật tim bẩm sinh khác: Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường, bệnh lý về
động mạch vành, hở van hai lá, hở van động mạch chủ….

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm
trương trước lúc thất co bóp. Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực
cuối tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở
về tâm thất và độ giãn cơ tâm thất, trên lâm sàng thường dựa vào đo CVP [9].
1.1.3.2. Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức cản
càng cao thì sự co bop của cơ tim càng phải lớn. Lúc đó công của tim sẽ tăng lên và
tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. Trên lâm sàng thường dựa vào đo huyết áp động
mạch [9].
1.1.3.3. Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank – Starling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ làm
tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên. Nhưng đến một lúc nào đó,
dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích
của nhát bóp cũng không tăng tương ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là
“mức dự trữ tiền gánh tới hạn”.
Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tích cuối
tâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làm cho thể tích
nhát bóp tăng theo. Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim
sẽ yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim. Tim càng suy thì thể
tích nhát bóp càng giảm, trên lâm sàng thường dựa vào siêu âm tim [8].
1.1.3.4. Tần số tim
Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình
trạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá
nhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công tim và làm tim suy yếu
nhanh chóng.

1.1.4. Triệu chứng suy tim cấp
Trẻ càng nhỏ càng dễ suy tim cấp vì những lý do sau:
- Khả năng chịu đựng tăng tiền gánh của tim trẻ thấp


Triệu chứng giảm áp lực tưới máu não do cung lượng tim thấp biểu hiện rối
loạn ý thức trẻ vật vã khích thích sau đó li bì, hôn mê…

-

Triệu chứng của sốc tim: lâm sàng trẻ có các biểu hiện: khó thở, kích thích
vật vã, tím tái. Mạch nhanh nhỏ khó bắt, thời gian lấp đầy mao mạch kéo dài.
Huyết áp tụt kẹt, gan to, tiếng tim mờ và có thể nghe thấy các tiếng thổi bất
thường của tim [28].

 Triệu chứng của tình trạng ứ huyết
 Ứ máu ở phổi : suy tim trái
 Các dấu hiệu : Ho từng cơn, khạc máu.
 Triệu chứng chính là khó thở với các mức độ. Trên lâm sàng trẻ có biểu
hiện thở nhanh, trẻ phải thở gắng sức, ở trẻ nhỏ thường là trẻ bỏ bú hoặc


9

bú kém. Nếu mức độ nhẹ chỉ thấy khó thở khi gắng sức, tăng tần số thở
sau đó giai đoạn nặng dấu hiệu khó thở thường xuyên, co kéo các cơ hô
hấp phụ, thở rê, thở ngáp, giảm SP02 [6].


Phù phổi cấp: là trường hợp nặng với các dấu hiệu: khó thở, hốt hoảng,
tim đập nhanh. Ho khan hoặc khạc bọt hồng. Nghe phổi có rale ẩm ở đáy,
xuất hiện nhanh, lan lên phía trên phổi [4].

 Ứ máu ở đại tuần hoàn: suy tim phải
 Dấu hiệu lâm sàng là triệu chứng phù với tính chất phù vùng thấp, phù

10

Những dấu hiệu thường ở điện tâm đồ có ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim
nếu đồng thời hiện diện các dầu hiệu lâm sàng của suy tim cấp.
-

Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toàn rất có giá

trị cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim trong suy tim cấp. Siêu âm tim cho
thấy các dấu hiệu bất thường về hình thái và chức năng tim: Giãn buồng tim, giảm
phân suất tống máu (EF), tăng áp động mạch phổi. Siêu âm tim cũng góp phần xác
định nguyên nhân suy tim giúp chỉ định điều trị [18], [30].
-

Khí máu động mạch:Toan chuyển hóa, toan hô hấp hoặc cả hai khi có suy
tim nặng. Giảm độ bão hòa oxy trong máu động mạch xuất hiện khi có phù
hổi cấp.

-

Các dấu ấn sinh học (marker)
Những nghiên cứu gần đây cho thấy, suy tim cấp không phải chỉ là hậu quả

của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về thần
kinh – nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa… tác động lên tế bào cơ tim và mô
kẽ. Các yếu tố như men, kích thích tố, chất sinh học, các dấu của stress và rối loạn
chức năng cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu sinh học ngày càng trở nên
quan trọng. Braunwald xếp các dấu sinh học vào 6 nhóm: Viêm, stress oxit hóa, tái
tạo gian bào, thần kinh – nội tiết, tổn thương tế bào tim, stress tế bào tim. Một số

Theo tác giả Solmon Gebremariam and Tamirat Moges [36] và R. D. Ross, R.
O. Bollinger, and W. W. Pinsky[41] chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em khi có
3/4 tiêu chuẩn sau:
1. Nhịp tim nhanh so với lứa tuổi, nhịp tim > 160 pbm trong giai đoạn sơ sinh
và trẻ nhỏ < 24 tháng , > 140 pbm ở trẻ > 2 tuổi, > 120pbm ở trẻ > 4 tuổi và
> 100 pbm ở trẻ > 6 tuổi.


12

2. Nhịp thở nhanh so với lứa tuổi, tần số thở > 60 lần/ phút ở trẻ sơ sinh, > 40
lần/phút ở trẻ < 24 tháng, > 30 lần/phút ở trẻ 2 -5 tuổi, > 28 lần/phút ở trẻ 5 –
10 tuổi và > 25 lần/phút ở trẻ > 10 tuổi.
3. Diện tim to trên lâm sàng hoặc chỉ số tim ngực > 60 % ở trẻ < 1 tuổi, > 55 %
ở trẻ 1 – 5 tuổi và > 50% ở trẻ > 5 tuổi.
4. Gan to mềm ít nhất 3 cm dưới bờ sườn phải.

1.1.7. Phân loại suy tim cấp
1.1.7.1. Cách phân loại suy tim cấp dựa vào các dấu hiệu lâm sàng [8]
Bảng 1.2 cách phân loại suy tim cấp
Phân loại suy tim cấp
¨Đợt mất bù cấp của suy tim mạn
Bệnh sử của suy tim

¨Suy tim cấp mới xuất hiện
¨Suy tim cấp huyết áp cao

Huyết áp lúc nhập viện

¨Suy tim cấp huyết áp bình thường


Khuyến cáo năm 2016 hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) về Chẩn đoán và
điều trị suy tim cấp . Trong đó, phân suất tống máu thất trái (LVEF) được chia làm
ba khoảng: Giảm, giữa và bảo tồn.
Bảng 1.3. Định nghĩa suy tim phân suất tống máu bảo tồn (PSTMBT) và suy tim
phân suất tống máu giảm (PSTMG).
Phân loại

EF

Mô tả
Cũng được đề cập như “suy tim tâm
thu”. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu

I. Suy tim với phân suất tống
máu giảm (heart failure with ≤ 40%
reduced ejection fraction)

nhiên chủ yếu nhận vào các bệnh nhân
suy tim PSTMG, và chỉ ở các bệnh nhân
này các điều trị hiệu quả được chứng
minh cho đến nay.
Cũng được đề cập như “suy tim tâm
trương”. Một số tiêu chuẩn khác nhau
được sử dụng để xác định suy tim

II. Suy tim với phân suất
tống máu bảo tồn (heart
failure


IIb. Suy tim PSTMBT cải
thiện (improved)

>40%

cải thiện hoặc hồi phục EF có thể khác
biệt về lâm sàng so với các bệnh nhân
EF bảo tồn hoặc giảm kéo dài. Cần
nhiều nghiên hơn để xác định đặc điểm
của các bệnh nhân này.

1.1.7.3. Phân loại suy tim theo triệu chứng lâm sàng
Trên thực tế lâm sàng, đối với suy tim cấp ít được phân độ suy tim. Phân độ
suy tim cấp theo lâm sàng dựa vào 4 triệu chứng lâm sàng là: khó thở, gan to, giảm
bài niệu và phù để chẩn đoán mức độ nặng suy tim.[7]
a. Suy tim độ 1
-

Chỉ khó thở khi gắng sức

-

Gan dưới bờ sườn phải < 2cm

-

Không phù hoặc phù rất kín đáo

-



Phù to, phù toàn thân

-

Nước tiểu rất ít


15

-

Điều trị tích cực các triệu chứng giảm (suy tim nặng còn hồi phục)

d. Suy tim độ 4
-

Triệu chứng giống độ 3, nhưng điều trị rất ít kết quả, các triệu chứng giảm ít
hoặc không giảm ( suy tim không hồi phục, xơ gan do tim)

1.2. Điều trị suy tim cấp

1.2.1. Nguyên tắc điều trị suy tim cấp [4],[5],[7],[8],[25].
- Suy tim cấp ở trẻ em diễn biến rất nhanh, ồ ạt, có thể dẫn đến tử vong rất
nhanh nhưng cũng sẽ hồi phục nhanh và thường là hồi phục hoàn toàn nếu điều trị
đúng và kịp thời. Việc chẩn đoán và xử trí nhanh chóng, chính xác có vai trò quan
trọng. Vì vậy ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp, bác sĩ nên khởi động ngay
lập tức và song song quá trình chẩn đoán và điều trị thích hợp. [4].
- Phát hiện sớm, loại bỏ và điều trị kịp thời nguyên nhân thực thể phổ biến
gây suy tim cấp, nhất là các nguyên nhân hay gặp như hẹp eo động mạch chủ nặng

đau khi làm thủ thuật, thuốc an thần khi cần thiết.

1.2.2. Điều trị cụ thể bằng thuốc
Bảng 1.1. Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim cấp theo hiệp hội tim mạch
châu âu 2016 : điều trị bằng thuốc
Khuyến cáo

MĐKC MĐCC

Thuốc lợi tiều
Lợi tiểu quai được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp có
dấu hiệu/triệu chứng của quá tải dịch để cải thiện triệu chứng.

I

C

mg furosemide đường tĩnh mạch (hoặc tương đương); đối với bệnh I

B

Theo dõi thường xuyên triệu chứng, cung lượng nước tiểu, chức
năng thận và điện giải trong khi sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch.
Ở bệnh nhân suy tim cấp mới khởi phát hoặc suy tim mạn mất bù
chưa uống lợi tiểu, liều khởi đầu được khuyến cáo nên là 20-40
nhân đã dùng lợi tiểu kéo dài, liều khởi đầu đường tĩnh mạch nên
ít nhất tương đương liều uống.
Khuyến cáo cho lợi tiểu bằng tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên

tục, liều và thời gian dùng nên được điều chỉnh theo triệu chứng và I

Thuốc trợ tim – dobutamine, dopamine, levosimendan, ức chế
phosphodiesterase III (PDE III)
Truyền tĩnh mạch ngắn hạn thuốc trợ tim có thể được xem xét ở
bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu