1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
WX NGUYỄN VĂN NGUYÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM GAN CẤP Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên nghành: Nhi khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- PGS.TS. Phạm Nhật An – Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,
Chủ nhiệm bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà nội. Người thầy đã trang bị
cho tôi những kiến thức quý báu, tận tụy dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu khoa học.
- Các thầy cô giáo Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà nội, đã luôn tận
tình dạy bảo, truyền đạt kiến thức, giúp tôi nâng cao trình độ chuyên môn,
từng bước vững vàng trong nghề nghiệp và cuộc sống.
- Các thành viên trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm
luận văn, các thầy cô đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành
luận văn này.

4
- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình, đã luôn ở bên tôi, chia sẻ động viên và giúp đỡ tôi vượt qua
những khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Nguyễn Văn Nguyên

6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ALT: Alanine aminotransferase
AST: Aspartate aminotransferase
Anti-HBc: Antibody against Hepatitis B core antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên lõi của virus viêm gan B)
Anti–Hbe: Antibody against Hepatitis e antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên e của virus viêm gan B)
Anti-HBs: Antibody against Hepatitis surface antigen
(Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B)
CMV: Cytomegalo virus
EBV: Epstein-Barr virus
HBcAg: Hepatitis B core antigen
(Kháng nguyên lõi virus viêm gan B)
HBeAg: Hepatitis B e antigen
(Kháng nguyên e virus viêm gan B)
HBsAg: Hepatitis B surface antigen
(Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)
HAV: Hepatitis A virus (Virus viêm gan A )
HBV: Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)

7
HCV: Hepatitis C virus (Virus viêm gan C)
HDV: Hepatitis D virus (Virus viêm gan D)
HEV: Hepatitis E virus (Virus viêm gan E)
PCR: Polymerase chain reaction
VGVR: Viêm gan virus
VRVG: Virus viêm gan

1.4.2. Phân loại mức độ nặng của bệnh: 34
1.5. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP 34
1.5.1. Các xét nghiệm huyết học 34
1.5.2. Các xét nghiệm hóa sinh 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 U
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu 38
2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan cấp dựa vào hai tiêu chuẩn sau:.38
2.2.2. Xác định nguyên nhân của viêm gan cấp 38
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: 39
2.3. Phương pháp nghiên cứu 39
2.4. Nội dung nghiên cứu 39
2.5. Xử lý số liệu. 40
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 40

9
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41U
3.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp 41
3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp 41
3.1.2. Các vi rút gây bệnh viêm gan cấp 42
3.1.3. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi 43
3.1.4. Phân bố các loại vi rút gây viêm gan theo tuổi 44
3.1.5. Căn nguyên vi rút theo giới 45
3.2. Lâm sàng của viêm gan cấp 46
3.2.1. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên gây bệnh 46
3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên vi rút. 47
3.2.3. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên 48
3.2.4. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên vi rút 49
3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp theo căn nguyên 50
3.2.6. Triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên vi rút 51

Bảng 3.2.6. Triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên vi rút 51
Bảng 3.3.1.1. Thay đổi nồng độ SGOT theo nguyên nhân 52
Bảng 3.3.1.2. Thay đổi nồng độ SGPT theo nguyên nhân gây bệnh 53
Bảng 3.3.1.3. Tỷ lệ SGOT/SGPT theo nguyên nhân gây bệnh 54
Bảng 3.3.1.4. Nồng độ đường huyết ở bệnh nhân viêm gan 54
Bảng 3.3.1.6. Giá trị trung bình các chỉ số sinh hóa máu theo căn nguyên 56
Bảng 3.3.1.7. Giá trị trung bình của một số chỉ số xét nghiệm theo căn nguyên vi rút 57
Bảng 3.2.3 Giá trị trung bình của chỉ số huyết học theo nguyên nhân 61
Bảng 3.3.4.1. Tỷ lệ Prothrombin theo nguyên nhân 62
Bảng 3.3.4.2. Thay đổi APTT theo nguyên nhân 63
Bảng 3.3.4.3 . Phân bố định lượng Fibrinogen theo nguyên nhân 63
Bảng 3.3.4.4. Giá trị trung bình của xét nghiệm đông máu theo nguyên nhân 64 12
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp 41
Biểu đồ 3.1.2. Các vi rút gây viêm gan cấp 42
Biểu đồ 3.1.3. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi 43
Biểu đồ 3.1.4. Căn nguyên vi rút theo tuổi 44
Biểu đồ 3.1.5. Căn nguyên vi rút theo giới 45
Biểu đồ 3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên 46
Biểu đồ 3.2.3. Thời gian phát hiện bệnh theo căn nguyên vi rút 47
Biểu đồ 3.3.1.5. Protein máu toàn phần 55
Biểu đồ 3.3.2.1. Kết quả xét nghiệm Hb theo nguyên nhân 58
Biểu đồ 3.3.2.2. Số lượng bạch cầu 59
Biểu đồ 3.3.2.3. Số lượng tiểu cầu 60
chứng, tử vong. Xét nghiệm hóa sinh để chẩn đoán sớm bệnh là rất quan trọng
đối với trẻ em vì những biến đổi hóa sinh trong viêm gan xuất hiện sớm trước
khi có triệu chứng vàng da và cũng vì triệu chứng lâm sàng ở trẻ em nhiều khi
không điển hình.

14
Hiện nay nhờ áp dụng các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại, đã phát hiện
thêm được nhiều nguyên nhân gây viêm gan cấp, phòng và điều trị bệnh hiệu
quả hơn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của viêm gan cấp ở trẻ em
tại Bệnh viện Nhi Trung ương" thời gian từ ngày 01-08-2010 đến hết ngày
31-07-2011 nhằm hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu căn nguyên gây viêm gan cấp ở trẻ em hiện nay.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm gan cấp ở trẻ em
theo căn nguyên.

15
Chương 1

* Ký sinh trùng: sán lá gan lớn, nấm albicans, ký sinh trùng sốt rét,…
1.2.2. Nhóm nguyên nhân không do nhiễm trùng
Viêm gan do ngộ độc: Acetaminophen, Isoniazid, Halothan,…
Chuyển hóa: Willson, gan nhiễm mỡ, rượu, thiếu hụt citrin,…
Viêm gan tự miễn [42].
1.3. SINH LÝ BỆNH VIÊM GAN CẤP
1.3.1. Căn nguyên nhiễm trùng
1.3.1.1. Một số virus gây viêm gan cấp
* Virus viêm gan A
Năm 1973 Feistone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan
lây qua đường tiêu hóa qua kính hiển vi điện tử .
Năm 1979 Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ
và tế bào thận bào thai khỉ [30], [51], [63].
Bộ gen HAV: HAV thuộc họ Picornaviridae, là 1 virus RNA mạch đơn,
có 7474 nucleotid, không có vỏ ngoài. Hạt virus toàn vẹn có 4 polypeptid ở
capsid bao quanh RNA virus, được đánh số từ VP1 đến VP4. Protein thứ 4
(VP4) cũng đã được mô tả trọng lượng phân phối (7-14 kDa) khác với dự
đoán trước đây (1,5 hoặc 2,5 kDa) [13], [15], [19].

17
Dịch tễ học virus viêm gan A: Viêm gan do virus viêm gan A xảy ra
tản phát hặc thành dịch và có 1 thời gian ủ bệnh 15 – 30 ngày. Bệnh thường
lan truyền bằng con đường phân miệng [7], [13].
HAV phân bố khắp nơi trên thế giới, một điều tra trên 1297 người ở
các nước châu Âu, châu Phi, châu Á, Mỹ.cho thấy sự phân bố của anti HAV
là 28,7% (Thụy Sĩ) tới 96,9% (Nam Tư). Sự phân bố không đều này có liên
quan đến các yếu tố về điều kiện kinh tế, xã hội và địa lý [48], [52]. Ở các
nước đang phát triển, người dân có mức sống cao, điều kiện vệ sinh tốt, tỷ lệ
mắc bệnh thấp, nhưng vẫn có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến tuổi trưởng
thành [52].

HBV hình cầu đường kính 43nm có vỏ, cấu tạo virus gồm 3 lớp
Lớp vỏ là lớp lipoprotein dày 7nm mang KN bề mặt Hbs AG
Một nucleocapsid trung tâm cấu tạo lên KN đặc hiệu là KN lõi của HBV
(HBcAg và HBeAg)
Có 3 loại kháng nguyên đặc hiệu cho HBV là: HBsAg, HBcAg, HBeAg
và có 3 kháng thể tương ứng là anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe [11], [13], [16],
[49], [63]
+ HBsAg (hepatitis B surface antigen):
HBsAg là KN bề mặt (KN vỏ) của HBV. Các nghiên cứu cho thấy nó
xuất hiện rất sớm trong huyết thanh, trước khi có biểu hiện lâm sàng hoặc sự
gia tăng của transaminase và thường biến mất sau 4–8 tuần (trong giai đoạn
bình phục) [13], [19]

19
Có 5–10% viêm gan B không thấy có HBsAg, nguyên nhân chưa biết, có
khả năng HBsAg ở mức rất thấp mà các kỹ thuật đang sử dụng không phát
hiện được do HBsAg bị trung hòa bởi lượng kháng thể anti-HBs trội hơn
trong huyết tương [16]. Jules L. Dienstag gọi giai đoạn HBsAg mất đi trong
khi anti-HBs chưa xuất hiện là “giai đoan cửa sổ miễn dịch”. Trong viêm gan
mạn, HBsAg tồn tại kéo dài thường không thấy anti-HBs [41], [19].
+ HBcAg (Hepatatis B core Antigen): HBcAg là kháng nguyên nhân
của HBV, chỉ xuất hiện trong nhân của tế bào gan và chỉ có thể nghiện phát
hiện được khi làm sinh thiết tế bào gan của người nhiễm HBV. Khi có mặt
của HBcAg trong gan thì bao cũng có mặt của mặt của HBsAg trong màng tế
bào gan và trị số ADN polymerase luôn tăng cao [12], [17], [39], [49].
- Anti-HBc (kháng thể kháng HBcAg): Xuất hiện sớm ở thời kỳ
ủ bệnh, trước anti-HBs và tồn tại nhiều năm, có khi suốt đời, nhưng nó không
có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV. Có 2 loại anti-HBc: IgM và IgG.
Anti-HBc IgM (+) ở giai đoạn nhiễm HBV cấp tính và tiến triển đến giai đoạn
mạn tính hoặc phục hồi thì mất dần thay vào đó là anti-HBc IgG, xuất hiện

và lưu vực sông Amazone, tỷ lệ người mang HBV từ 8-25% và tần xuất anti
HBs từ 60 đến 85%. Vì thế phơi nhiễm đối với HBV trong các vùng dịch lưu
hành có thể đạt đến 100% [33].
- Khu vực lưu hành dịch trung bình: Tần xuất của người nhiễm
HBV mạn từ 2 đến 7% và từ 20 đến 50% người lớn đã từng nhiễm HBV.
Những vùng này gồm Ấn Độ, một phần Trung Đông, miền Tây Á, Nhật, đông
nam Châu Âu và hầu hết miền trung và Nam Mỹ [13], [33].

21
- Khu vực lưu hành thấp: Tần xuất người mang HBV dưới 2% và
tần xuất người lớn đã từng nhễm virus dưới 20%. Những vùng này bao gồm
Mỹ, Canađa, Tây Âu,Úc [13], [33].
Việt nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan cao. Báo cáo của bộ Y
tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20000/năm và tỉ lệ tử
vong khoảng 0,7% - 0,8%. Tuy vậy các thống kê chưa thật đầy đủ do có
những trường hợp không điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩn
đoán mới được áp dụng trong năm gần đây và thường chỉ được làm trong
một số bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức, Bùi
Hiền và cộng sự [30], thấy tỉ lệ người mang HBsAg (+) ở thành phố Hồ Chí
Minh là 10%, Hà Nội là 14%, ở người khám tuyển đi nước ngoài là 24,7%,
nhiễm HBV trong cộng đồng dân cư là 15–25%.
+ HBV lây truyền theo 4 phương thức:
- Lây do các tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc với các vật phẩm
của máu hoặc dịch tiết của cơ thể như châm cứu, xăm thẩm mỹ, xiên tai, tiêm
chích, dụng cụ y tế không được tiệt trùng kỹ [13], [19], [16].
- Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịch, dịch tiết âm
đạo, tỉ lệ lây nhiễm giữa vợ chồng khoảng 15–30%, lây nhiễm từ nam sang nữ
cao gấp 3 lần từ nữ sang nam [13], [16].
- Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu lây truyền trong giai đoạn
chu sinh hơn là qua rau thai. Mức độ nặng và tiên lượng khả năng lây nhiễm

vùng khác. Các nước có tỉ lệ nhiễm HCV thấp dưới 0,5% gồm Scandinavie,
Đan Mạch, Thụy Sĩ, Canada, Úc. Vùng có tỷ lệ nhiễm HCV cao trên 1% gồm
các nước phía Nam và phía tây châu Âu: Hungari (1.7%), Nam Tư (1,4%).
Tây Ban Nha, Ý và ở Mỹ là khoảng 0,5 – 1% [59].

23
Ở Việt Nam trong một nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức và các
chuyên gia nhật bản cho thấy, tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C trong nhóm người
cho máu tại hai thành phố lớn Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là rất khác
nhau. Thành phố Hồ Chí Minh là 20,6% [8], trong khi đó tại Hà Nội chỉ là 0,8%.
Nghiên cứu tại Hải Phòng tỉ lệ nhiễm HCV ở nhóm cho máu là 5,73% [30].
- Phương thức lây truyền:
+ Lây truyền bằng đường máu: Virus viêm gan C chủ yếu lây truyền
bằng đường máu, do sử dụng máu hoặc các chế phẩm của máu có nhiễm
HCV, do sử dụng kim chích, các dụng cụ phẫu thuật rạch ra không được vô
trùng tốt và đặc biệt do dùng chung bơm kim chích trong nhóm người tiêm
chích ma túy [26].
+ Lây truyền qua đường tình dục: HCV cũng có hể lây truyền qua
đường tình dục, nhưng so với HIV và HBV thì dường như ít hơn, có thể vì
nồng độ virus trong các dịch sinh học thấp [19], [36], [44].
+ Lây truyền từ mẹ sang con: Ở trẻ bình thường khỏe mạnh không có
những yếu tố để nhiễm trùng với HCV, khả năng lây truyền từ mẹ sang con
không giữ vai trò quan trọng đối với HCV [19]
+ Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây trong tiếp xúc gia đình [19]
- Diễn biến bệnh:
70–80% trường hợp viêm gan C cấp không có triệu chứng [12], [19], [36].
20–30% trường hợp viêm gan C tiến triển thành viêm gan mạn [12],
[19], [36].
Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành viêm gan mạn với tỉ lệ 49–91%. Viêm
gan cấp sẽ tiến triển thành xơ gan khoảng 8 -25% trong 10 – 20 năm [19].

Vùng dịch lưu hành cao: Tỉ lệ người nhiễm HDV cao người mang
HBV không triệu chứng có Anti-HDV lớn hơn 20%, bệnh gan mạn lớn hơn
60%. Xuất hiện chủ yếu ở khu vực Nam Mỹ và châu phi [13].

25
Vùng lưu hành dịch trung bình: Tỉ lệ nhiễm trung bình: có anti HDV ở
người mang HBV không triệu chứng là 10-19% và ở người bệnh gan mạn 30-
60%. Có ở khu vực Trung Đông, châu Phi, một số quần đảo Thái Bình Dương
và miền đất châu Á thuộc Nga [13].
Vùng lưu hành thấp: Có tần xuất Anti-HDV (+) ở người mang HBV
không triệu chứng là 3-9% và viêm gan mạn 10-25%. Ở khu vực một số nước
phát triển châu Phi và Đài Loan [13].
Vùng lưu hành rất thấp: Có anti HDV ở người mang HBV không triệu
chứng dưới 3% và ở bệnh gan mạn nhỏ hơn 10%. Khu vực một số nước Châu
Á: Trung Quốc, Mông Cổ. Thái Lan, Miến Điện, Nhật Bản, Philippine,
Indonesia.
- Đường lây truyền
HDV lây truyền chủ yếu qua đường máu, một phần qua đường tình
dục và đường nhiễm khác như các điều kiện sống, vệ sinh kém, sống đông
đúc dễ làm lây truyền virus [13], [16], [19].
* Virus viêm gan E
- Lịch sử và đặc điểm của HEV.
Nhiễm HEV thường gặp ở châu Á, châu Phi, trung Mĩ, những nước đang
phát triển mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ. Bùng nổ dịch viêm gan E có thể
lan tới vài ngàn người. Đã có báo cáo liên quan tới trên 100000 người viêm gan
E ở tây bắc Trung Quốc năm 1986-1988 có 1-1,5% dân số trong vùng bị nhiễm
HEV, chiếm 3-20% người lớn và 0,2-10% ở trẻ em dưới 10 tuổi.
Ở Việt Nam, vụ dịch viêm gan E tháng 6/1994 tại huyện An Phủ, tỉnh
An Giang, một công trình nghiên cứu tần suất người mang dấu ấn IgG, anti-