1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

CHÂU VĂN VIỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT XOẮN TINH HOÀN Ở
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoắn tinh hoàn (XTH) là hiện tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục của
nó làm tắc nghẽn mạch máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến phù nề xung huyết và
hoại tử tinh hoàn [11]. Nếu kéo dài có thể dẫn đến hoại tử TH và các mô xung
quanh. Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1840 bởi Delasiauve [41].
Tỷ lệ XTH hàng năm khoảng 1/4000 nam giới ở độ tuổi dưới 25 [46].
Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì [15].
Ngày nay, để chẩn đoán XTH chủ yếu dựa vào lâm sàng, và kết hợp
một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler màu tinh hoàn
khi mà lâm sàng chưa rõ ràng.

cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xoắn tinh hoàn cấp tính
ở trẻ em được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 01/2012
đến tháng 10/2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và phân tích một số yếu tố liên quan
đến kết quả phẫu thuât của bệnh xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi trung ương.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




4
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học và mô học của tinh hoàn
1.1.1. Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính
di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hóa thành tinh hoàn.
Nhờ tác động của một protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hòa của gen
TDF – gen biệt hóa tinh hoàn nằm trên nhiễm sắc thể Y, những dây sinh dục
nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục, dài ra và cong queo.
Những dây ấy, gọi là dây tinh hoàn tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ
đầy tuyến sinh dục. Ngay dưới biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên
kết gọi là màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh
hoàn, sau đó biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi biến mất.
Màng trắng bọc hầu như toàn bộ tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát sinh
những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thùy
(khoảng 150 tiểu thùy). Vào khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở

bìu. Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra
một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5 của
bào thai, tinh hoàn nằm gần bẹn, sau màng bụng, sau đó khoang màng bụng
lồi xuống tạo thành một ống gọi là ống màng bụng. Các ống tiến vào trung
mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó. Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu,
qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8, sau
đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [6].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




6

Hình 1.1. Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]
1.1.5. Mô học tinh hoàn
- Tinh hoàn được bọc bởi một lớp màng trắng, một lớp vỏ xơ dày, cấu
tạo bởi mô liên kết giàu sợi keo. Ở mặt sau trên vỏ liên kết dày lên tạo thành
một khối gọi là thể Highmore.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




7
- Tinh hoàn được chia thành nhiều tiểu thùy (khoảng 250 - 300 tiểu
thùy) ngăn cách bởi các vách từ thể Highmore tới vỏ trắng. Mỗi tiểu thùy có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




9
Kích thước tinh hoàn ở người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5
cm, nặng 20g. Thể tích trong giới hạn 18,6 ± 4,8m [10], [2]. Kích thước tinh
hoàn của trẻ em có sự thay đổi theo tuổi [2].
1.2.2. Liên quan giải phẫu TH với các lớp của bìu, phương tiện cố định TH
Bìu là một túi do thành bụng trĩu xuống để chứa tinh hoàn, mào

-

tinh hoàn và một phần thừng tinh. Cấu tạo của bìu từ ngoài vào trong gồm 7
lớp:
+ Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên có thể căng rộng hay co lại
được và có một đường dọc rõ ngăn cách hai bìu.
+ Lớp cơ bám da: là lớp tạo bởi các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi và sợi
tương tự như một cơ bám da. Da bìu co lại được nhờ sự co bóp của lớp cơ
bám da này.
+ Lớp tế bào dưới da: là lớp mỡ và tế bào nhăn dưới da.
+ Lớp mạc nông: liên tục bên trên với mạc tinh ngoài của thừng tinh.
+ Lớp cơ bìu: cơ bìu do cơ chéo bụng trong trĩu xuống trong quá
trình di chuyển đi xuống của tinh hoàn, lớp cơ này có tác dụng nâng tinh
hoàn lên trên.
+ Lớp mạc sâu: là một phần của mạc ngang qua lỗ sâu của ống bẹn
xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn và tinh hoàn.
+ Lớp bao tinh hoàn: được tạo nên do phúc mạc bị lôi xuống bìu trong
quá trình đi xuống của tinh hoàn, gồm có hai lá: lá thành và lá tạng.


Hình 1.3. Cấu tạo của bìu, các phƣơng tiện cố định tinh hoàn
* Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




11
1.2.3. Cấu tạo và liên quan giải phẫu của thừng tinh
- Thừng tinh là một ống chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào
trong ổ bụng, cấu tạo từ ngoài vào trong gồm có:
+ Mạc tinh ngoài: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài, là lớp ngoài
cùng của thừng tinh.
+ Cơ bìu và mạc cơ bìu: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong.
+ Mạc tinh trong: có nguồn gốc từ mạc ngang, là bao xơ trong cùng của
thừng tinh.
- Các thành phần chứa trong thừng tinh gồm có:
+ Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống
dẫn tinh, động mạch cơ bìu.
+ Động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, xung quanh có tĩnh mạch tạo
thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo.
+ Di tích mỏm bọc tinh hoàn: còn gọi là dây chằng phúc tinh mạc.
1.2.4. Mạch máu tinh hoàn
- Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt
sống thắt lưng II – III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng
tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh
hoàn chia làm hai nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh hoàn tiếp nối với động

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




13
giảm từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì. Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì, có tác
dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục của vùng dưới đồi, điều hòa
chức năng sinh dục nam từ tuổi dậy thì. Testosteron làm phát triển cơ quan
sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối của
thời kỳ bào thai. Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan
sinh dục để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát. Testosteron cùng với
FSH (Follicle - Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh
làm phát triển tinh trùng. Ở giai đoạn này testosteron có tác dụng lên quá trình
chuyển hóa như tăng tổng hợp protein, phát triển hệ thống cơ xương và tăng
chuyển hóa cơ sở. Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kì bào thai do HCG
(Human Chrionic Gonadotropin), thời kì trưởng thành do LH (Luteinizing
Hormone) từ tuyến yên. Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều
hòa sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược với FSH.
- Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn: Quá trình sinh tinh trùng trải qua
nhiều giai đoạn, từ những nguyên bào nguyên thủy thành tiền tinh trùng và
tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày. Sau khi tinh trùng được tạo ra phải
trải qua quá trình trưởng thành mới thực hiện được chức năng của nó. Sự điều
hòa sản sinh tinh trùng bởi hormone GnRH, FSH, LH và chịu ảnh hưởng của
nhiều yếu tố khác như vỏ não và hệ viền thông qua vùng dưới đồi. Một nam
giới trưởng thành bình thường mỗi ngày có thể sản xuất 200 triệu tinh trùng.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng.
+ Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể 120C, cơ dartos của bìu co dãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp. Nhiệt độ
cao làm ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng.
+ Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu

tinh trên những tinh hoàn không được cố định tốt trong bìu.
- Tuy nhiên phần lớn các trường hợp XTH là không rõ nguyên nhân,
cơ chế xoắn cũng chưa được giải thích đầy đủ.
1.4.3. Diễn biến và hậu quả của xoắn tinh hoàn
- Theo các tác giả thì 4 - 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng ban đầu
nếu được can thiệp kịp thời thì tinh hoàn sẽ được bảo tồn. Sau 8 - 12 giờ nếu
cố gắng bảo tồn có thể tinh hoàn sẽ teo, nhưng khoảng 4% các trường hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




15
tinh hoàn bị hoại tử và phải cắt bỏ. Còn sau 24 giờ không còn khả năng bảo
tồn tinh hoàn [46], [25].
- XTH có thể làm giảm khả năng sinh sản. Một phân tích tinh dịch cho
thấy bất thường gặp ở 40 - 60% bệnh nhân sau XTH cấp, hơn nữa sự bảo tồn
tinh hoàn bên xoắn không cải thiện khả năng sinh sản [69].
- XTH một bên gây ra tổn thương tinh hoàn bên đối diện, sự giảm tưới
máu tinh hoàn đối bên bắt đầu ngay khi xoắn thừng tinh xảy ra và tăng dần
nếu không được tháo xoắn [27]. Tác giả Krarup báo cáo 74 bệnh nhân được
điều trị XTH và xác định có giảm khả năng sinh sản thứ phát, nguyên nhân có
liên quan đến cơ chế tự miễn [38].
- Cắt bỏ tinh hoàn bên này thì đường kính ống dẫn tinh của tinh hoàn
còn lại bị hẹp và có sự thay đổi mạch máu. Theo Rogloe và Dungan làm thí
nghiệm trên chuột thì lúc đầu dòng máu đến cả hai tinh hoàn đều giảm, sau đó
cùng tăng lên. Tác giả còn cho rằng tổn thương tinh hoàn bên đối diện có thể
giảm thiểu nếu cắt bỏ tinh hoàn xoắn.
1.4.4. Phân loại xoắn tinh hoàn

+ Sốt nhẹ.
- Thực thể:
+ Da bìu đỏ hoặc bầm tím.
+ Tinh hoàn sưng to dần, đau khi chạm vào.
+ Tinh hoàn nằm cao trong bìu và bị co kéo sát tới lỗ bẹn nông.
+ Sờ nắn tinh hoàn thấy tinh hoàn có mật độ cứng chắc.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




17
+ Ấn đau chói thừng tinh ở vị trí lỗ bẹn nông.
+ Mất phản xạ cơ bìu. Phản xạ cơ bìu được thực hiện bằng cách cho
BN nằm ngửa, đùi hơi dạng ra ngoài, kích thích 1/3 trên ở mặt trong của đùi
cùng bên với bên tinh hoàn đau. Trong trường hợp bình thường, da bìu co
dúm lại tinh hoàn đi lên trên, nếu bìu bên tổn thương không có phản ứng là
mất phản xạ.
+ Dấu hiệu Prehn âm tính. Dấu hiệu Prehn được phát hiện bằng cách để
BN ở tư thế đứng, thầy thuốc dùng tay nâng bìu bên bị bệnh lên, dương tính là
khi BN thấy đỡ đau hơn, còn âm tính là khi BN thấy đau tăng lên.
- Siêu âm Doppler: Là một phương tiện quan trọng trong chẩn đoán các
bệnh lý ở bìu bẹn vì có khả năng mô tả hình thái giải phẫu cũng như các
biến đổi theo thời gian. Siêu âm Doppler phát hiện XTH nhờ đánh giá dòng
chảy động mạch trong nhu mô tinh hoàn. Nếu XTH sẽ giảm hoặc mất tín
hiệu mạch, tăng trong trường hợp viêm tinh hoàn. Siêu âm có độ nhạy 86%
và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán xác định XTH [28], ở trẻ em độ nhạy
và độ đặc hiệu kém hơn người lớn [66], [16]. Siêu âm còn có giá trị trong
chẩn đoán phân biệt XTH với các nguyên nhân đau bìu cấp khác.

+ Thực thể: bìu sưng to, da bìu có thể đỏ hoặc tím, đôi khi có phù lan
rộng sang bên đối diện. BN rất đau khi chạm vào TH. Khám thấy tinh hoàn
nằm cao gần lỗ bẹn nông, mất phản xạ cơ bìu và dấu hiệu Prehn âm tính.
+ Siêu âm Doppler mạch thừng tinh thấy có giảm hoặc mất tín hiệu
mạch cấp máu cho tinh hoàn, giúp chẩn đoán xác định đồng thời phân biệt
XTH với các triệu chứng đau bìu cấp khác [16].
1.4.7. Chẩn đoán phân biệt xoắn tinh hoàn
XTH cần phân biệt với các bệnh lý sau:
- Viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn cấp tính: Đây là chẩn đoán phân biệt
quan trọng nhất dễ nhầm với XTH. Với trường hợp viêm thì khởi phát sốt,
đau, rối loạn tiểu tiện. Đau khu trú ở TH, mào TH cũng lan lên hố chậu [15].
Để phân biệt giữa đau TH do xoắn và do viêm có thể dùng nghiệm
pháp Prehn: nâng TH lên làm đau tăng thêm trong trường hợp XTH và đau có
thể giảm bớt trong trường hợp viêm tinh hoàn.
Trong giai đoạn sớm, siêu âm bìu có thể có ích nhưng làm chậm trễ
trong việc phẫu thuật giải xoắn. Ở giai đoạn trễ thì siêu âm không phân biệt
được giữa TH hoại tử do vi trùng hay do xoắn. Do vậy, kinh nghiệm lâm sàng
là quan trọng nhất, siêu âm bìu là không cần thiết [13].
- Xoắn phần phụ mào tinh hoàn: Đây là một bệnh rất hiếm gặp. Phần
phụ này là di tích của ống Mueller, khi bị xoắn cũng có bệnh cảnh tương tự.
Tuy nhiên, điểm đau trong xoắn phần phụ không khu trú rõ và bệnh này có
một dấu hiệu đặc trưng là dấu hiệu đốm xanh ở da bìu. Dấu hiệu này chỉ thấy
ở trẻ nhỏ do da bìu mỏng. Siêu âm Doppler bìu trong trường hợp này sẽ giúp
ích rất nhiều và phẫu thuật không cần đặt ra nếu có chẩn đoán xác định. Phần
phụ sẽ bị hoại tử và tự teo [13].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN








21
1.5. Tình hình nghiên cứu xoắn tinh hoàn trong và ngoài nƣớc
Bệnh lý XTH đã được biết đến từ lâu, trường hợp XTH đầu tiên được
mô tả năm 1840 bởi Delasiauve, năm 1987 Taylor báo cáo trường hợp XTH
đầu tiên ở trẻ sơ sinh. Năm 1992 Colt mô tả một trường hợp XTH phụ. Năm
1952 Dean Moheet ở Dallas là người đầu tiên đề xuất phương pháp điều trị
phẫu thuật đơn giản ít xâm lấn, mở nhỏ ở bìu tháo xoắn và cố định TH, ông
cũng đề xuất cố định TH đối diện tránh xoắn thứ phát. Tại Mỹ có 4 nghiên
cứu báo cáo về XTH trong độ tuổi 1 - 17 và tỷ lệ bảo tồn TH là 68,1% [32].
Theo Zhao và cộng sự báo cáo tỷ lệ bảo tồn TH là 58,1% ở những BN dưới
18 tuổi [26].
Ở nước ta, tại bệnh viện Bình Dân trong 2 năm từ 2008 - 2010 có 49
trường hợp được chẩn đoán là XTH và điều trị tại khoa Nam học. Tuổi trung
bình của các BN là 22 tuổi, trong đó nhóm từ 16 - 21 lớn nhất với 24 trường
hợp chiếm 48,9%. Thời gian từ khi có triệu trứng đau đến khi đến viện là
141,2 ± 22,1 giờ. Chỉ có 1 trường hợp được chẩn đoán đúng là XTH, còn lại
đều được chẩn đoán là viêm TH và đã được điều trị nội khoa. Tỷ lệ bảo tồn
TH là 14,3% [27]. Tại bệnh viện Việt Đức, theo dõi 63 trường hợp XTH được
điều trị, tuổi trung bình là 22 tuổi, thời gian đến khám trung bình là 145,2 giờ.
Siêu âm chẩn đoán đúng 59/63 trường hợp (93,6%). Tỷ lệ cắt bỏ TH 84,1%
(53/63 BN) [28]. Theo nghiên cứu của Bùi Đức Hậu và cộng sự, tại bệnh viện
Nhi Trung ương trong thời gian từ 01/2012 đến 12/2012 có 76 trường hợp đau
bìu cấp trong đó có 11 BN bị XTH chiếm tỷ lệ 14,5% và tỷ lệ cắt bỏ TH là
5/11 chiếm 45,5% [5].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Hồi cứu giai đoạn từ tháng 01/2012 đến tháng 05/2014
- Tiến cứu giai đoạn từ tháng 06/2014 đến tháng 10/2014

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




23
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
Trong thời gian từ 01/2012 - 10/2014 tổng cộng thu được 61 bệnh nhân.
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu mẫu thuận tiện, không xác suất bao
gồm toàn bộ BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chí loại trừ trong thời
gian nghiên cứu.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ 01/2012 đến 10/2014
- Địa điểm: Khoa Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng
- Phân bố bệnh theo nhóm tuổi: Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, tuổi BN được
chia thành 4 nhóm dựa trên tuổi đi học (nhà trẻ mẫu giáo, tiểu học, trung học
cơ sở):
+ Dưới 2 tuổi
+ Từ 2 tuổi đến dưới 6 tuổi
+ Từ 6 tuổi đến dưới 11 tuổi
+ Từ 11 tuổi đến 15 tuổi
- Thời gian bị bệnh: được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đau cho tới khi BN

- Các triệu chứng lâm sàng: Ghi nhận trong hồ sơ bệnh án gồm các triệu
chứng sau:
+ Triệu chứng cơ năng:


Đau đột ngột vùng bìu



Sốt: khi nhiệt độ ≥ 37°C

+ Triệu chứng thực thể:


Tinh hoàn nằm cao trong bìu (không sờ thấy thừng tinh)



Tinh hoàn sưng to



Mật độ tinh hoàn cứng chắc (sờ cứng hơn TH bên đối diện)



Da bìu nóng đỏ

+ Phản xạ cơ bìu: mất phản xạ, còn phản xạ. Phản xạ cơ bìu được thực
hiện bằng cách cho BN nằm ngửa, đùi hơi dạng ra ngoài, kích thích 1/3 trên ở

+ Tím đen
- Phân loại xoắn:
+ Xoắn ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục
dọc của thừng tinh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN