BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI
CAN THIỆP DỊ VẬT TIÊU HÓA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI
CAN THIỆP DỊ VẬT TIÊU HÓA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa

vật tiêu hóa kèm theo triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào lứa tuổi, vị trí, loại
dị vật khác nhau. Các triệu chứng thường gặp như nuốt khó, nuốt nghẹn, nôn,
chảy nước dãi, khò khè, đau ngực và đau bụng. Dị vật tiêu hóa nếu không
được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra biến chứng nặng nề như
viêm nhiễm, áp xe, tắc ruột và thủng ruột. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp X
quang không chuẩn bị. Nội soi ống mềm là một phương pháp có giá trị trong
chẩn đoán xác định và can thiệp hiệu quả đối với dị vật tiêu hóa trên và dưới
ở trẻ em.
Dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm và
nghiên cứu nhiều trên thế giới. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dị vật tiêu
hóa ở trẻ em còn hạn chế. Trong thời gian qua, tại Khoa nội soi – bệnh viện
Nhi trung ương có nhiều trường hợp được nội soi chẩn đoán và can thiệp
thành công dị vật tiêu hóa ở trẻ em. Xuất phát từ vấn đề này chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết
quả nội soi can thiệp dị vật tiêu hóa ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung
ương” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị vật tiêu hóa ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả nội soi can thiệp dị vật tiêu hóa ở trẻ em.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới
và tại Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm và
nghiên cứu nhiều trên thế giới tuy nhiên cho đến nay chưa có số liệu về tỷ lệ di

tiết thẳng vào long ống tiêu hóa. Chức năng quan trọng của bộ máy tiêu hóa là
biến đổi thức ăn thành những chất có thể đồng hóa được bằng các phản ứng
thủy phân, các chất dinh dưỡng và đưa các sản phẩm này qua niêm mạc ruột
để vào máu tuần hoàn. Chức năng của bộ máy tiêu hóa được thực hiện nhở 3
hoạt động cơ bản:
Hoạt động cơ học: Nghiền nhỏ thức ăn, làm tăng diện tiếp xúc của thức
ăn với dịch tiêu hóa và vận chuyển thức ăn dọc theo ống tiêu hóa.
Hoạt động bài tiết: cung cấp các dịch tiêu hóa, chứa đựng các enzyme,
xúc tác các phản ứng hóa học.
Hấp thu: Đưa các sản phẩm tiêu hóa từ lòng ống tiêu hóa qua niêm mạc
ruột vào máu nhờ chức năng của các tế bào niêm mạc ống tiêu hóa. Tất cả các
hoạt động này được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch [11],[12].
1.2.1. Miệng
Trong miệng thức ăn được nhào trộn với nước bọt rồi được đẩy xuống
thực quản. Sau đó sóng nhu động của thực quản sẽ chuyển thức ăn xuống dạ
dày. Nhờ động tác nhai và sự bài tiết nước bọt thức ăn được cắt nghiền, trộn
lẫn với nước bọt thành những viên thức ăn mềm trơn rồi được lưỡi đưa vào
họng và thực quản [12],[13].
1.2.2. Thực quản


8

Thực quản ở trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng hơn
người lớn, tổ chức đàn hồi và xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc ít tổ
chức tuyến, nhiều mạch máu.Ở trẻ em mới sinh thực quản dài khoảng 8-10
cm, nhưng khi trẻ tròn 1 tuổi thì thực quản dài 12 cm, đến 5 tuổi thực quản có
thể dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài 19 cm, ở tuổi trưởng thành thực quản
dài trung bình ở phụ nữ là 23 cm, đàn ông là 25 cm. Đường kính thực quản ở
trẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đường kính này tăng gấp đôi khi trẻ 1 tuổi và

quản ngực: phía trước với khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phế
quản gốc trái. Phía sau có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn.
Bên trái có cung động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dây
thần kinh thanh quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực


9

và màng phổi trung thất trái. Bên phải thực quản liên quan màng phổi
trung thất phải và cung tĩnh mạch đơn. Ở các cuống phổi dây thần kinh
lang thang tạo nên một đám rối trên bề mặt thực quản, thần kinh lang
thang trái nằm trước, thần kinh lang thang phải nằm sau.
- Đoạn thực quản bụng: Thực quản đi qua cơ hoành vào bụng ở ngang mức
D10. Thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan và
được phúc mạc che phủ ở mặt trước và bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ trái
của cơ hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong bé dạ dày, trong khi bờ trái
ngăn các với đáy vị bởi khuyết tâm vị. Thực quản tận cùng tại lỗ tâm vị ở
ngang mức D11. [11], [16].
Thực quản có 5 chỗ thắt hẹp tự nhiên:
- Hẹp nhẫn hầu hay hẹp miệng thực quản: đây là chỗ hẹp nhất của thực quản
nên dị vật thường mắc ở đây.
- Điểm hẹp quai động mạch chủ: do động mạch chủ đè vào sườn trái của
thực quản.
- Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo trước thực quản
ngang D5.
- Điểm hẹp hoành: nơi thực quản chui qua cơ hoành ngang D10.
- Điểm hẹp tâm vị [17].
Dị vật thực quản có xu hướng nằm tại những vị trí hẹp sinh lý [4],[18].
Trường hợp dị vật mắc ở giữa thực quản, hay nghẹn bã thức ăn gợi ý có bệnh
thực quản kèm theo như phù nề do viêm hay hẹp thực quản. Trẻ có tiền sử mổ

Dạ dày là đoạn giữa của ống tiêu hóa, là khúc phình to nhất của ống
tiêu hóa và về giải phẫu chia làm 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và vùng hang.
Chỗ nối giữa thực quản và dạ dày gọi là tâm vị, chỗ nối giữa dạ dày và tá
tràng gọi là môn vị. Về sinh lý, người ta chia dạ dày làm 2 phần: dạ dày phần
gần (vùng đáy và 1/3 trên của thân dạ dày) và dạ dày phần xa (2/3 dưới của
vùng thân và vùng hang). Dạ dày phần gần đóng vai trò tiếp nhận và chứa


11

đựng thức ăn. Dạ dày phần xa có chức năng nghiền, nhào trộn thức ăn với
dịch vị và kiểm soát việc đưa vị trấp xuống tá tràng. Sự tống thức ăn từ dạ dày
vào tá tràng phụ thuộc vào cường độ các co bóp nhu động của hang vị và một
phần vào cơ thắt môn vị. Các co bóp nhu động vùng hang vị bình thường
sóng nhu động yếu, tác dụng chủ yếu là nhào trộn thức ăn với dịch vị. Khi
thức ăn vào dạ dày được 1 giờ các co bóp hang vị trở nên mạnh dần để đẩy
thức ăn thức ăn xuống môn vị. Khi dạ dày rỗng dần, các co bóp nhu động đi
xa dần lên thân dạ dày để dồn thức ăn vào hang vị rồi xuống môn vị. Nếu
trương lực cơ thắt môn vị bình thường, mỗi sóng nhu động của hang vị có thể
tống khoảng vài ml vị chấp vào tá tràng. Cơ môn vị ở trạng thái co trương lực
nhẹ nên môn vị thường hé mở đủ để nước và các chất bán lỏng đi qua, thức ăn
có kích thước lớn hoặc có thể rắn sẽ bị giữ lại. Mức độ co của cơ môn vị chịu
sự điều hòa của hóc môn và thần kinh từ dạ dày và tá tràng là dây X và gastrin
do tế bào vùng hang vị bài tiết [11],[12].
1.2.4. Ruột non
Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Đoạn đầu của tá tràng
là hành tá tràng dễ bị loét vì thường xuyên chịu sự tấn công của HCl từ dạ dày
đưa xuống. Dây chằng Treitz là ranh giới giữa tá tràng và hỗng tràng . Sự
phân chia hỗng tràng và hồi tràng chỉ là quy ước vì thực tế không có ranh giới
giải phẫu giữa hai đoạn này. Niêm mạc ruột non chứa những hạch bạch huyết

trí dị vật một lần/ tuần. Cần can thiệp dị vật đồng xu nếu tồn tại sau 24 giờ
hoặc bất kỳ dị vật thực quản nào gây ra triệu chứng (như tắc nghẽn, đau
bụng, nôn, hay sốt) hoặc không biết chính xác thời gian nuốt dị vật hoặc dị
vật đồng xu tồn tại trong dạ dày trên 4 tuần [26].
- Pin dẹt: Đây là một cấp cứu y khoa. Tình trạng nuốt pin dẹt hay pin dạng
đĩa đang gia tăng do việc sử dụng trong các dụng cụ gia dụng và đồ chơi
dùng điện ngày càng phổ biến. Tai biến nặng (như: hoại tử thực quản, bỏng
thực quản, loét hay rò) xảy ra khoảng 3 % những trường hợp này. Thành
thực quản phẳng tiếp xúc với cả hai điện cực của pin dẫn tới tình trạng


13

hoại tử và loét thực quản nhanh chóng. Khi pin nằm tại thực quản có thể
gây loét sau một vài giờ và rò thủng sau tám giờ. Ngoài ra, rò rỉ chất ăn
mòn trong viên pin gây tổn thương đường tiêu hóa như kim loại nặng
(thủy ngân, bạc, lithium), kiềm mạnh (NaOH, KOH). Cũng như đồng xu,
pin dẹt dễ dàng qua thực quản xuống dạ dày [22], [27], [28].
- Vật sắc nhọn: Hay gặp như pin thẳng, kẹp giấy, kim, và xương cá, chiếm
10-15 % dị vật tiêu hóa [19]. Dị vật sắc nhọn nguy cơ cao gây thủng
đường tiêu hóa (15-35%). Khi dị vật ở hạ họng có thể gây áp xe sau họng
[29], dị vật tăm và xương có khả năng gây thủng [19].
- Nam châm: Trở thành yếu tố nguy cơ cho trẻ em khi gia tăng sử dụng nam
châm nhỏ trong đồ chơi và đồ gia dụng [30], [31], [32]. Những viên nam
châm năng lượng cao chứa neodymium ngày càng được dùng nhiều trong
vật gia dụng, đồ giải trí (như buckyballs) chứa hơn 200 viên nam châm
nhỏ, hình khối hay hình trụ. Mặc dù các vật dụng này được sản xuất cho
người lớn nhưng có thể xảy ra tai nạn nuốt dị vật ở trẻ em. Một số trẻ
chậm phát triển tinh thần hay tự kỷ bị biến chứng do nuốt cùng lúc nhiều
viên nam châm [30],[33]. Một số trường hợp, trẻ lớn có thể vô ý nuốt

này và có nguy cơ gây tử vong. Nồng độ chì tăng rõ sau khi nuốt di vật 90
phút, môi trường acid trong dạ dày ăn mòn kim loại [38], [39]. Triệu
chứng ngộ độc chì có thể không đặc hiệu như li bì và nôn. Dị vật nghi ngờ
có chì cần can thiệp ngay sớm nhất có thể, điều trị thuốc ức chế bơm
proton có thể làm giảm sự ăn mòn chì.
- Viên nang nội soi tiêu hóa- thỉnh thoảng mắc trong đường tiêu hóa. Biến
chứng này phổ biến hơn ở trẻ có một bệnh nền trước đó [40] và có thể cần
nội soi hay phẫu thuật gắp bỏ [41], [42].
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật tiêu hóa ở trẻ em
1.4.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng dị vật tiêu hóa khá đa dạng, tùy thuộc vào lứa


15

tuổi, vị trí, loại dị vật. Hầu hết trẻ bị dị vật thực quản được mang tới trung tâm
y tế bởi bố mẹ trẻ sau khi nhìn thấy trẻ nuốt dị vật hay trẻ thông báo với họ
[4], [18] ,[26], [43]. Những trường hợp này thường không có triệu chứng.
Arana và cộng sự nghiên cứu 325 trẻ có dị vật thực quản, chỉ một nửa số trẻ
biểu hiện triệu chứng khi nuốt dị vật, như đau sau xương ức, tím, hoặc nuốt
khó, nhiều trường hợp triệu chứng chỉ thoáng qua [29]. Triệu chứng thường
liên quan vị trí của dị vật tiêu hóa:
- Thực quản: Trẻ bị dị vật thực quản có thể không có triệu chứng, hay có
thể biểu hiện biếng ăn, nuốt khó, chảy nước dãi, hay các triệu chứng hô
hấp như khò khè, thở rít hay ngạt thở. Trẻ lớn có thể cảm giác mắc dị vật ở
vùng cổ hay ngực dưới. Trẻ có biểu hiện đau sau xương ức nhiều khả năng
có loét thực quản khi nội soi, đặc biệt dị vật tồn tại từ sau 72 giờ, hay phát
hiện tình cờ khi chụp ngực [44]. Dị vật thực quản kéo dài có thể gây sút
cân hoặc viêm phổi hít phải. Dị vật có thể gây tổn thương niêm mạc và gây
hẹp, hoặc ăn mòn thành thực quản, gây rò vào khí quản hoặc các tổ chức

nghẽn cơ học. Những rối loạn nhu động tiên phát gây nuốt khó ở trẻ em rất
hiếm gặp. Theo các nghiên cứu trên thế giới, nuốt khó chiếm 25%- 45% ở
trẻ phát triển bình thường, 30%- 80% ở trẻ rối loạn phát triển. Tỷ lệ này
ngày càng tăng do tỷ lệ trẻ đẻ non, đẻ thấp cân và phối hợp với các bệnh
khác được cứu sống tăng lên [53], [54]. Nhận định dấu hiệu nuốt khó ở trẻ
em tương đối khó khăn. Đa số trẻ có biểu hiện nuốt khó với các thức ăn
rắn tuy nhiên một số trường hợp trẻ có thể nuốt khó với cả các thức ăn
lỏng. Nuốt khó là triệu chứng hay gặp ở trẻ bị dị vật thực quản [18].
- Nuốt đau (odynophagia) là tình trạng đau khi nuốt, nguyên nhân có thể ở
miệng, họng hay thực quản. Nuốt đau là biểu hiện thường được ghi nhận ở
những trẻ bị viêm loét miệng họng, abces vùng hầu họng, bỏng thực quản
do hóa chất hay viêm, hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược. Ngoài ra,
biểu hiện này còn gặp trong dị vật thực quản.
- Nghẹn thức ăn (food impactions) là triệu chứng gặp do dị vật mắc tại thực


17

quản. Một số trường hợp cần ăn thêm một lượng thức ăn để có thể đẩy dị
vật vượt qua, một số khác phải dùng thuốc hay nội soi lấy dị vật. Theo
Hurtado C.W, trong tất cả các trẻ em có biểu hiện tắc dị vật thực quản cấp
tính, thức ăn chỉ chiếm 10%, điều này có thể do thức ăn đã được nghiền
nhỏ, trộn nước bọt ở miệng trước khi nuốt [55].
- Nôn là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra
ngoài một cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm
theo sự co thắt của các cơ vân thành bụng. Nôn là một triệu chứng hay
gặp, nhất là trẻ nhỏ. Nôn có thể do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài tiêu
hóa [14]. Đây cũng là một biểu hiện có thể gặp trong dị vật tắc nghẽn.
- Tăng tiết nước bọt (Drooling) là hiện tượng chảy nước bọt không tự chủ
từ miệng. Chảy nước bọt do nhiều nguyên nhân như cường tuyến nước


Hình 1.1. Hình ảnh Xquang dị vật thực quản [30]
Khi Xquang thường không phát hiện được dị vật hay bất thường, cần xét
nghiệm chẩn đoán sâu hơn phụ thuộc từng bệnh nhân và loại dị vật nghi ngờ:
• Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dị vật nghi ngờ gây bất cứ nguy hiểm
gì (chiều rộng >2 cm, chiều dài > 5 cm), hoặc người chăm sóc trẻ
không biết loại dị vật, chúng ta nên chụp cắt lớp vi tính (CT) dựng


19

hình 3 chiều [4], [59]. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ (MRI) hữu ích
khi phát hiện dị vật thấu xạ nhưng chống chỉ định dị vật kim loại (Sơ
đồ 1).
• Không cần chụp CT hoặc MRI nếu bệnh nhân hoàn toàn không có
triệu chứng và nếu người chăm sóc biết chính xác loại dị vật và dị
vật đó lành tính (nhỏ
Không cản quang

Cản quang

Dạ dày

Thực quản

Nội

soi

Nội

soi

can

can thiệp

thiệp trừ khi dị

cấp cứu

vật ngắn đầu tù

Có triệu chứng
hoặc mới phát
hiện nuốt dị
vật


Bằng
chứng dị
vật  nội
soi can
thiệp

Sơ đồ 1.1.Sơ đồ xử trí dị vật sắc, nhọn [19]

Không triệu
chứng hoặc
không phát hiện
nuốt dị vật hoặc
đến muộn

Cân nhắc CT,
siêu âm, MRI
hoặc chụp thực
quản cản
quang

Không phát
hiện dị vật 
theo dõi sát
lâm sàng,
đánh giá lại
nếu xuất hiện
triệu chứng



Nhóm nghiên cứu mô tả

- Bệnh nhân mới ăn.
- Sốc.
- Suy hô hấp nặng.


23

2.1.2.1. Nhóm nghiên cứu can thiệp
- Các đối tượng loại trừ thuộc nhóm nghiên cứu mô tả.
- Dị vật gây tổn thương hoặc xuyên thẳng vào động mạch chủ hoặc động
mạch lớn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu dựa trên khai
thác bệnh sử, tiền sử từ cha mẹ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án các bệnh nhân dị
vật tiêu hóa dưới 18 tuổi từ 01/01/2016 đến 31/06/2018 tại khoa nội soi, khoa
cấp cứu chống độc - bệnh viện Nhi Trung ương.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng: so sánh một nhóm
trước sau để đánh giá hiệu quả và tai biến sau can thiệp dị vật.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán dị vật tiêu hóa có các thông tin về
bệnh trong hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán dị vật tiêu hóa có các
thông tin về bệnh trong các hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn đã đưa ra
tại khoa Nội soi và khoa Cấp cứu chống độc - bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Với bệnh nhi tiến cứu, nghiên cứu viên phỏng vấn cha mẹ trẻ hoặc

- Tuổi.
- Giới tính.
- Địa dư.
- Thời điểm mắc bệnh.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện.
2.2.5.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử:
◦ Phẫu thuật ống tiêu hóa.
◦ Bệnh lí tâm thần kinh.
◦ Dị tật đi kèm
- Toàn thân: Cân nặng, chiều cao.
- Triệu chứng lâm sàng:
◦ Nuốt khó.
◦ Nuốt nghẹn.

•
•

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu


25

◦ Nôn.
◦ Tăng tiết nước bọt.
◦ Nuốt đau.
◦ Đau ngực.
◦ Khò khè.
◦ Sặc.
◦ Khàn tiếng.