Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội

Huy visal
NGHIấN CU C IM
LM SNG V CN LM SNG BNH SI
TR EM TI BNH VIN NHI TRUNG NG
TRONG 2 NM (2009 2010)
luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. BI V HUY

H nội - 2011
LỜI CẢM ƠN

Là một học viên đến từ đất nước Cămpuchia, trước tiên cho tôi được
thay mặt các đồng nghiệp Cămpuchia, trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu,
Phòng đào tạo sau đại học - trường Đại hoc Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình tôi tham gia học tập tại Việt Nam.

Cho tôi xin bầy tỏ lòng trân trọng đến các quý Giáo sư, Phó giáo sư,
các Tiến sĩ, các nhà khoa Việt Nam trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp,
cũng như trong toàn Nghành Y Việt nam. Tôi xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến


Tôi xin cam đoan tất cả các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận
văn này, là do chính bản thân tôi thu thập được trong quá trình nghiên cứu.
Tất cả các số liệu nghiên cứu trong luận văn chưa từng được công bố và
không trùng lặp với bất kỳ luận văn nào khác.

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2010
Huy Visal
MỤC LỤC

Đặt vấn đề
1
Chương 1: Tổng Quan
3
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Sởi
3
1.2. Căn nguyên gây bệnh
4
1.2.1. Hình dáng, kích thước và cấu tạo hóa học 4
1.2.2. Tính kháng nguyên của vi rút sởi 5
1.2.3. Sự nhân lên của vi rút 5

1.10.3.Huyết thanh dự phòng 25
1.10.4.Cách ly bệnh nhân và vệ sinh các nhân 25

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 27
2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá 30
2.2.4. Các phương pháp đánh giá 32
2.2.5. Các kỹ thuật xét nghiệm được áp dụng trong nghiên cứu này 33
2.3. Thu thập và xử lý số liệu 34
2.4. Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: Kết quả nghiên cứu
35
3.1. Một số đặc điểm chung 35
3.1.1. Tuổi mắc bệnh 35
3.1.2. Giới mắc bệnh 35
3.1.3. Nơi sinh sống 36
3.1.4. Phân bố theo địa dư 36
3.1.5. Phân bố bệnh nhân sởi nh
ập viện theo tháng trong năm 37
3.1.6. Tiền sử tiêm chủng phòng sởi 37
3.1.7. Liên quan giữa tình trạng tiêm phòng và nhóm tuổi 38
3.1.8. Tiền sử bệnh tật 39
3.1.9. Tiền sử nuôi dưỡng 39
3.1.10. Dịch tễ tiếp xúc với người bị sốt phát ban 40
3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em 40

57
4.1.4. Phân bố nhập viện của bệnh sởi theo tháng 58
4.1.5. Các vấn đề có liên quan khác 58
4.2. Về đặc điểm lâm sàng của bệnh sởi ở trẻ em 59
4.2.1. Trong giai đoạn khởi phát 60
4.2.2. Trong giai đoạn toàn phát 61
4.3. Về các biến chứng của bệnh sởi 63
4.4. Về các xét nghiệm cận lâm sàng 66
4.5. Về điều trị 67
4.6. Các yếu tố nguy cơ biến chứng 68
4.6.1. Các yếu tố liên quan với dịch tễ học lâm sàng 68
4.6.2. Các yếu tố về lâm sàng 69
4.6.3. Về các yếu t
ố xét nghiệm 70
Kết luận 72
Kiến nghị 74
Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Công cụ thu thập số liệu ( bệnh án mẫu)
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CRP
C-Reactive Protein
(Protein C phản ứng)
CT-scanner
Chụp cắt lớp vi tính
CTTCMR
Chương trình tiêm chủng mở rộng

Bảng 3.4.
Tiền sử các bệnh đã mắc 39
Bảng 3.5.
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn viêm long 40
Bảng 3.6.
Dấu hiệu và triệu chứng ở giai đoạn khởi phát giữa 2 nhóm có tiêm
chủng và chưa tiêm chủng
41
Bảng 3.7.
Các triệu chứ
ng lâm sàng giai đoạn toàn phát 41
Bảng 3.8.
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát ở hai nhóm chưa tiêm
chủng và đã được tiêm chủng
42
Bảng 3.9.
Thời gian có sốt ở hai nhóm không có biến chứng và có biến chứng 43
Bảng 3.10.
Thời điểm phát ban 43
Bảng 3.11.
Diễn biến của phát ban 44
Bảng 3.12.
Ban điển hình và theo thứ tự đối với yếu tố tiêm phòng sởi 45
Bảng 3.13.
Thời gian tồn tại ban của nhóm chưa tiêm phòng và nhóm đã tiêm
phòng sởi
45
Bảng 3.14.
Các biến chứng hay gặp 46
Bảng 3.15.

Trang
Biểu đồ 2.1.
Quá trình lây nhiễm của vi rút sởi 7
Biểu đồ 2.2.
Tương quan giữa đáp ứng miễn dịch và lâm sàng trong
bênh sởi.
9
Biểu đồ 3.1.
Phân bố bệnh nhân theo giới tính 35
Biểu đồ 3.2.
Phân bố nhóm bệnh nhân theo địa dư 36
Biểu đồ 3.3.
Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện theo tháng 37
Biểu đồ 3.4.
Phân bố bệnh nhân dựa theo tiêm chủng phòng sởi 37
Biểu đồ 3.5.
Tình trạng tiêm chủng phòng sởi của trẻ trên 9 tháng tuổi 38
Biểu đồ 3.6.
Phân bố bệnh nhân theo chế độ nuôi dưỡng 39
Biểu đồ 3.7.
Tỷ lệ tiếp xúc với người bị phát ban 40
Biểu đồ 3.8.
Tính chất sốt 42
Biểu đồ 3.9.
Tính chất ban 44
Biểu đồ 3.10.
Tình trạng viêm đường hô hấp dưới 46 1


2
Tại Việt Nam thời kỳ trước khi có CTTCMR, bệnh được ghi nhận ở Miền
Bắc với tỷ lệ thấp nhất là 65/100.000 dân (năm 1981), cao nhất là 137,7/100.000
dân (năm 1979) và chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng 4-5 năm. Bệnh thường xảy ra
vào mùa đông-xuân, lưu hành địa phương trong cả nước, hay gặp ở trẻ em dưới 5
tuổi [3] [4] [17]. Từ khi có CTTCMR ở Việt Nam, bằng 1 liều vắc xin sởi cho trẻ
em từ 9-11 tháng tuổ
i, tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống 8,55/100.000 dân (năm
2000). Tuy nhiên, bệnh vẫn còn tản phát ở nhiều nơi và vẫn xảy ra dịch sởi với quy
mô nhỏ [2] [3]. Hàng năm trên cả nước vẫn ghi nhận từ 1500-2000 trường hợp mắc
sởi, vào mùa đông, xuân, tại các tỉnh phía Bắc, chủ yếu ở trẻ em [18].
Để góp phần tìm hiểu về bệnh sởi trong những năm gần
đây, chúng tôi tiến
hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung ương trong 2 năm 2009 và 2010” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em
2. Tìm hiểu một số yếu tố có liên quan đến biến chứng của bệnh sởi. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Sởi
Sởi đã hiện diện trong quần thể con người khoảng 5000 năm. Người ta cho
rằng bệnh đã có từ khoảng 3000 năm trước công nguyên tại những nền văn minh
phát triển dọc theo các con sông vùng Lưỡng Hà (dọc các sông Tigris và
Euphrates). Những mô tả đầu tiên thường không phân biệt đựơc bệnh sởi với bệnh
đậu mùa. Thầy thuốc Ba- tư tên là Muhammad Zakariya ar-Razi (860-932), đã đề

thành công trên môi trường cấy mô phôi gà, mở đường cho việc phát triển và đưa
vào sử dụng chương trình tiêm chủng phòng sởi vào đầu thập niên 1960 .
Đến nay, người ta đã phát hiện có 21 chủng vi rút sởi lưu hành toàn cầu [5]
[7] [13]. Năm 1963, các loại vắc xin sởi sống và chết đựơc đưa ra sử dụng tại Mỹ.
Đến năm 1967, vắc xin chết đựơc ngừng sử d
ụng vì gây ra dạng bệnh sởi không
điển hình sau khi tiêm vắc xin . Vắc xin sởi chủng Edmonston B là loại vắc xin
sống đầu tiên đựơc đưa ra ứng dụng để phòng bệnh sởi. Loại vắc xin này gây những
phản ứng phụ khá nghiêm trọng như phát ban, sốt cao [36]. Về sau, người ta phát
triển những lọai vắc xin giảm độc lực nhiều hơn như Schwarz và Attenuvax có đặc
tính ít gây phản ứng sau khi tiêm và khi tiêm không cần tiêm kèm globulin miễn
dịch [7] [9] [26] [35].
1.2. Căn nguyên gây bệnh
1.2.1 Hình dáng, kích thước và cấu tạo hóa học
Vi rút sởi được xếp vào nhóm Para-myxovirus, có nhiều tính chất thuộc
nhóm đó, nhưng khác ở tập tính các Hemaglutinin của nó, và không có men
neurominidase [14] [51].
Vi rút có hình cầu và đường kính từ 120-250 nm , nó được bao quanh bởi
mặt vỏ dầy 20 nm do protein và lypoprotein cấu tạo nên, trên vỏ có các gai nhú. Ở
bên trong có một Nucleocapside , với các vòng xoắn đầu những đơn vị protein bao
bọc axit nucleic (ARN). Đường kính của nucleocapside vào khoảng 18 cm.
Thành phần protein của vi rút sởi bao gồm:
– Protein cấu tạo lõi NC: gồm các phần
□ L (trọng lượng phân tử: 200 kilocion).

5
□ P (70K) - cetine (43K) NP = (60 K)
□ NP (37K).
Hai phần L và P cấu tạo trong thành phần của men ARN protease. Phần NP - MP
cấu tạo phức hợp làm nhiệm vụ bảo vệ vi rút .

lên là 18 giờ. Trên thực nghiệm nuôi cấy tế bào, sau 3 - 4 ngày mới nhận thấy tác
dụng hủy hoại tế bào của vi rút[44].
Quá trình vi rút đi vào tế bào là sự dung hợp giữa màng tế bào và vỏ của vi
rút, có sự nhận biết giữa glutinin của vi rút và thụ cảm của màng tế bào. Vào trong
tế bào, vi rút bỏ vỏ capside và có sự chuyển từ ARN vi rút thành ARN truyền tin,
nhờ men transitaza của vi rút, rồi từ ARN thông tin bắt đầu quá trình tổng hợp ra
các ARN vi rút mới sử d
ụng các polymeraza của tế bào. Sau khi tổng hợp xong
ARN vi rút mới, AND của tế bào sản xuất các protein cuộn của vi rút dựa trên các
thông tin ghi trong ARN thông tin. Các protein vi rút sau khi được tổng hợp xong đi
ra màng tế bào để glycosin hóa, sau đó kết hợp lại tạo ra các virion. Vi rút ra khỏi tế
bào bằng cách nẩy trồi do sự chín muồi của các glycopotein trong đó protein HL
được chuyển thành HL-F
1
[44].
1.2.4. Khả năng gây nhiễm
Vi rút sởi có khả năng gây nhiễm trên người, khỉ, chó (gây bệnh carré). Thỏ
(gây bệnh hạch ở chó).
Ở loài khỉ, sau khi cho khỉ bị nhiễm bệnh từ loài người, bệnh sởi phát ra
giống như ở người, nhưng người ta chưa khẳng định được là có bệnh sởi tự nhiên ở
loài khỉ hay không khi không có tiếp xúc với người. Người ta cũng có thể đưa vi rút
sởi vào chuột nhắt bằng thực nghiệm.
1.2.5. Sức đề kháng đối với các tác nhân vật lý - hóa học
Vi rút sởi có tính đề kháng yếu. Ở nhiệt độ 37
0
C và sau 2 giờ, một nửa số vi
rút mất khả năng gây nhiễm. Ở nhiệt độ 56
0
C trong 30 phút, 100% số vi rút mất khả
năng gây nhiễm. Độ pH=7 là phù hợp nhất cho vi rút, tuy nhiên vi rút có thể tồn tại

Qua cơ chế tiếp xúc trực tiếp, vi rút từ trong các giọt nhỏ aerosol của người
lây nhiễm đi vào niêm mạc đường hô hấp của vật chủ mới. Chính nhờ có hiện tượng
glycosin hóa, vi rút sởi bám và xâm nhiễm vào trong tế bào niêm mạc bộ máy hô
hấp, rồi bắt đầu quá trình nhân lên nhanh chóng ở tổ chức này. Tiếp đó vi rút đi đến
hạch b
ạch huyết kế cận và nhân lên trong hệ liên võng nội mô. Sau đó là quá trình
nhiễm vi rút huyết, vi rút phát tán đi tới các tổ chức bạch huyết ở khắp cơ thể cùng
các tế bào đích. Tại các nơi này, vi rút nhân lên nhanh chóng tại các tế bào đích và
bạch cầu trung tính, lympho B, T và bạch cầu đơn nhân. Sự giảm bạch cầu là kết
quả trực tiếp của vi rút hoạt động.

Vi rút sởi niêm mạc hạch bạch huyết: nhân lên, bắt đầu gây
phản ứng miễn dịch
vào máu đi tới khắp các bạch huyết, lách

Dung giải Đáp ứng miễn dịch
tế bào Ngoại ban Triệu chứng thần kinh

8
Đến cuối giai đoạn ủ bệnh và vào đầu giai đoạn tiền triệu, hạt Koplick xuất
hiện ở niêm mạc miệng và đôi khi thấy cả ở bề mặt tế bào niêm dịch khác. Đây là
biểu hiện trực tiếp bệnh sinh của vi rút, các tế bào trong hạt Koplick có chứa
nucleocapside của vi rút. Trong thời kỳ này các tế bào khổng lồ biểu hiện sự nhân
lên của vi rút gây thoái triển tế bào được tìm thấy trong các hạch bạch huyết, hạch
hạnh nhân, ruột thừa. Bạch cầu trung tính giảm, bạch cầu lympho cũng giảm và
bạch cầu ưa axit giảm mạnh nhất, trên thực tế là biến mất. Lúc này vi rút sởi xuất
hiện trong máu, trong nước mắt, dịch tiết mũi họng và nước tiểu, nội mô kế cận
1.4. Dịch tễ học
Cũng theo thông báo mới đây của TCYTTG, trong thời gian từ năm 1999
đến năm 2005, tỷ lệ tử vong vì bệnh sởi đã giảm 60%. Năm 1999 số người chết do
bệnh sởi là 873.000 người, đến năm 2005 giảm xuống còn 345.000 người. Nơi có tỷ
lệ gi
ảm nhiều nhất là châu Phi, là nơi có số trẻ em chết vì bệnh sởi lên tới 126.000
chiếm 75% trên toàn thế giới. Tại hội nghị thế giới do WHO và Quỹ Nhi Đồng Liên
Hợp Quốc (UNICEF ) tổ chức tại Cape Town (Nam Phi), các đại biểu từ 60 quốc
gia trên thế giới đã cam kết tiến hành chiến dịch trên toàn thế giới chống lại bệnh
sởi, căn bệnh mỗi năm cướp đi sinh mạ
ng 745000 trẻ em [33] [49] [53].
1.4.1. Trước khi có vắc xin phòng sởi
Trước khi có vắc xin phòng sởi, bệnh thường tiến triển thành các vụ dịch.
Tại những quần thể dân cư trên các đảo, ít có tiếp xúc với nhân dân các nơi
khác, bệnh sởi thường gây nên những vụ dịch bùng nổ và gây bệnh cho cả cộng
0 1 2 3 4 5 6
Hiệu ứng
kháng thể
IgM

vào lứa tuổi. N
ăm 1864 đại dịch ở đảo Farvo trong số 7782 người dân trên đảo
có 5000 người mắc sởi (78%), chỉ có những người trên 60 tuổi sống sót từ vụ
dịch trước không mắc. Năm 1875 đại dịch ở đảo Fiji có tới gần 20.000 người
chết do sởi, chiếm 20 - 25% dân số. Gần đây nhất, đại dịch ở nam (Greea land),
trong thời gian 3 tháng có 4.360 người mắc sởi, tỷ lệ mắc lên tới 999/1000 dân.
– Các y
ếu tố thuận lợi cho bệnh lan truyền là: mật độ dân số cao, sống tập trung,
chật chội, độ ẩm cao và tình trạng xã hội thấp kém liên quan đến vệ sinh môi
trường.
– Tình trạng dinh dưỡng về căn bản liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Ở
những nước chưa phát triển, nhất là ở vùng nhiệt đới, ở châu Phi da đen hàng
năm sởi giết hại 1 - 2% tr
ẻ em lứa tuổi 1 - 4. Nguyên nhân chính là thể trạng đặc
biệt yếu ớt của trẻ em trong các vùng khó khăn này. Tất nhiên là có liên quan
chặt chẽ đến tình trạng kém vệ sinh và các bệnh vùng nhiệt đới (bệnh giun sán,
thiếu máu…). Vấn đề chính ở đây là do kém dinh dưỡng, calo và protein, bệnh
hay xảy ra sau thời kỳ cai sữa.
– Giới và nghề nghiệp không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh.
Trước khi có vắc xin phòng sởi, số
trường hợp mắc sởi báo cáo ở Mỹ hàng
năm khoảng 400.000 người, xấp xỉ 10% tổng số trẻ sinh ra trong quần thể. Thực ra
số liệu báo cáo còn rất thấp so với thực tế, vì các phản ứng huyết thanh học cho thấy

11
đến độ tuổi 18 thì 98% dân số đã có tiếp xúc với kháng nguyên sởi. Ở Liên xô, tỷ lệ
mắc sởi trung bình là 827/100.000 dân, trong nhiều năm; dao động khoảng từ 580
đến 1.067.5/100000 dân (năm 1950); Ở Cộng hòa Dân chủ Đức tỷ lệ mắc sởi
khoảng 300 - 600/100.000 dân và khoảng 7% có biến chứng [22] [53].
1.4.2. Sau khi có vắc xin phòng sởi

ngày 9/2/2009 dịch sởi đã xảy ra tại 11 tỉnh miền Bắc với 370 trường hợp phát ban
dạng sởi và tại Viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia ngày 3/2/2009,
có 340 trường hợp ở Hà Nội và các tỉnh lân cận bị sốt phát ban vào viện, 147 người
trong số này dương tính với bệnh sởi, trong đó có 8 ca nặng biến chứng viêm não,
viêm màng não thể nặng, hôn mê sâu, rối loạn chức năng tim, 3 người phải thở máy.
1.4.3 Lan truyền bệnh
Sự lan truyền của bệnh sởi phụ thuộc vào các điều kiện về: xã hội học, nhân
khẩu học, mật độ dân cư, số lượng người trong các quần thể, lối sống và mức sống.
– Ở thành thị: tại Bắc bán cầu người ta thấ
y sởi lưu hành thường xuyên tăng trội
lên về đông xuân (đỉnh cao là tháng 3 - 4). Sởi ở thành thị xuất hiện sớm và chủ
yếu ở tuổi trước tuổi đi học.
– Ở nông thôn: nếu theo dõi một quần thể dân cư nào đó thì thấy bệnh sởi hay phát
thành dịch do vi rút đột nhập ngẫu nhiên và dịch phát ra cách nhau từng thời kỳ
dài hoặc ngắn có liên quan với sự vắng mặt của vi rút do không có ng
ười cảm
thụ. Bởi vậy, sởi ở nông thôn thường phát ra chậm hơn. Bệnh có thể xuất hiện ở
độ tuổi đi học. Các quần thể dân cư càng ở cách biệt thì các vụ dịch càng xa
nhau, người mắc bệnh tuổi cũng cao hơn, người lớn cũng có thể mắc sởi và cũng
vì vậy trẻ sơ sinh không có kháng thể của người mẹ.
Cơ chế lan truyề
n: bệnh sởi lan truyền chủ yếu qua đường hô hấp qua những
giọt bụi nước nhỏ. Thực tế cho thấy rằng: nếu hết giai đoạn lây bệnh, cần liên quan
đến yếu tố hắt hơi và ho làm bắn rất nhiều vi rút vào trong không khí.
Vi rút sởi nhân lên trong các tổ chức cơ thể, nhiều nhất trong các tế bào niêm
dịch nhày đường hô hấp. Những tế bào nhiễm vi rút không bị chết ngay mà tiếp tục
gi
ải phóng vi rút trong nhiều ngày. Những tế bào bên cạnh thường được liên kết lại
thành hợp bào rồi bị bong ra. Bên trong các tế bào được bong ra, vi rút được phóng
thích trực tiếp vào các dịch tiết đường hô hấp rồi ra ngoài mỗi khi ho và hắt hơi.