BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ
NỘI SOI GẮP DỊ VẬT TIÊU HÓA HẸP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ
NỘI SOI GẮP DỊ VẬT TIÊU HÓA HẸP Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1.6.2. Phẫu thuật......................................................................................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................15
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................15
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................15
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................16
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu........................................................16


2.2.5. Các biến số nghiên cứu:................................................................16
2.2.6. Phân tích và xử lí số liệu...............................................................17
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................18
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................19
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................21
4.1. Đặc điểm chung của trẻ trong nhóm nghiên cứu..................................21
4.1.1. Tuổi................................................................................................21
4.1.2. Giới tính........................................................................................21
4.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................21
4.2.1. Xquang..........................................................................................21
4.2.2. Nội soi...........................................................................................21
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................22
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................19

2. Nhận xét kết quả nội soi gắp dị vật tiêu hóa.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới
và tại Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Dị vật đường tiêu hóa ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm và
nghiên cứu nhiều trên thế giới tuy nhiên cho đến nay chưa có số liệu về tỷ lệ di
vật đường tiêu hóa ở trẻ em. Tại Mỹ, khoảng 1500 trẻ chết mỗi năm liên quan
đến dị vật tiêu hóa. Năm 2006, Hiệp hội chống ngộ độc Mỹ thống kê có 90,906
trường hợp mắc dị vật tiêu hóa ở trẻ dưới 5 tuổi [3]. Dị vật tiêu hóa chủ yếu
xảy ra ở trẻ 6 tháng -3 tuổi [1-4]. Nhiều trẻ nuốt dị vật nhưng không được chẩn
đoán (do không ai nhìn thấy và trẻ cố tình không nói, khoảng 40% các trường
hợp) [5]. Hầu hết dị vật tự thải qua đường tiêu hóa mà không cần can thiệp gì,
chỉ 10-20 % cần nội soi gắp bỏ và dưới 1 % cần phẫu thuật [1-2-4].
1.1.2. Việt Nam
Các nghiên cứu về dị vật tiêu hóa ở trẻ em còn rất ít, chủ yếu nghiên
cứu dị vật thực quản.
- Ngô Mạnh Sơn nghiên cứu 339 trường hợp trẻ em mắc dị vật thực quản
từ 1950 – 1964 [6].
- Nguyễn Tư thế nghiên cứu 174 dị vật tiêu hóa ở khoa TMH – học viện
y Huế từ 1979-1981[7].
- Nguyễn Xuân Thủy nhận xét lâm sàng 96 ca dị vật đường ăn trong 4
năm 1984-1987 tại bệnh viện tỉnh Quảng Ninh từ 1984– 1987 [8].
- Lưu Vân Anh (2002) nghiên cứu biến chứng của dị vật thực quản trên
96 ca dị vật thực quản [9].

rất quan trọng đối với mọi loại thức ăn vì các men tiêu hóa chỉ tác dụng trên
bề mặt của các phân tử thức ăn. Sự nghiền thức ăn thành những phân tử nhỏ
rồi trộn lẫn với nước bọt làm cho thức ăn được vận chuyển dễ dàng mà không


4

làm tổn thương ống tiêu hóa. Các tuyến nước bọt chính gồm tuyến mang tai,
tuyến dưới hàm và dưới lưỡi. Ngoài ra còn rất nhiều tuyến nhỏ trong miệng.
Nước bọt gồm thanh dịch chứa men Ptyalin cũng gọi là Alpha amylase và
chất nhầy để bôi trơn thức ăn để nuốt, PH của nước bọt từ 6- 7,4 là PH tối ưu
cho tác dụng tiêu hóa của men Ptyalin. Men Ptyalin có tác dụng phân giải tinh
bột chín thành đường maltose và dextrin. Nước bọt được tiết theo cơ chế thần
kinh. Nhờ động tác nhai và sự bài tiết nước bọt thức ăn được cắt nghiền, trộn
lẫn với nước bọt thành những viên thức ăn mềm trơn rồi được lưỡi đưa vào
họng và thực quản.
1.2.2. Thực quản
Thực quản ở trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng hơn
người lớn, tổ chức đàn hồi và xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc ít tổ
chức tuyến, nhiều mạch máu.Ở trẻ em mới sinh thực quản dài khoảng 8-10
cm, nhưng khi trẻ tròn 1 tuổi thì thực quản dài 12 cm, đến 5 tuổi thực quản có
thể dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài 19 cm, ở tuổi trưởng thành thực quản
dài trung bình ở phụ nữ là 23 cm, đàn ông là 25 cm. Đường kính thực quản ở
trẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đường kính này tăng gấp đôi khi trẻ 1 tuổi và
khi trẻ 5 tuổi có đường kính là 15 mm, ở người trưởng thành đường kính
khoảng 20mm nhưng nó có thể nở ra đến 30mm [11].
Bảng 1.1. Khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến miệng thực quản [12]
Tuổi
Sơ sinh 1
Cung

quản ngực: phía trước với khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phế quản
gốc trái. Phía sau có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn. Bên trái có
cung động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dây thần kinh thanh
quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trung
thất trái. Bên phảithực quản liên quan màng phổi trung thất phải và cung tĩnh
mạch đơn. Ở các cuống phổi dây thần kinh lang thang tạo nên một đám rối
trên bề mặt thực quản, thần kinh lang thang trái nằm trước, thần kinh lang
thang phải nằm sau.
- Đoạn thực quản bụng: Thực quản đi qua cơ hoành vào bụng ở ngang
mức D10. Thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan và
được phúc mạc che phủ ở mặt trước và bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ trái
của cơ hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong bé dạ dày, trong khi bờ trái ngăn
các với đáy vị bởi khuyết tâm vị. Thực quản tận cùng tại lỗ tâm vị ở ngang
mức D11. [13], [14].
Thực quản có 5 chỗ thắt hẹp tự nhiên:
- Hẹp nhẫn hầu hay hẹp miệng thực quản: đây là chỗ hẹp nhất của thực
quản nên dị vật thường mắc ở đây.
- Điểm hẹp quai động mạch chủ: do động mạch chủ đè vào sườn trái của
thực quản.
- Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo trước thực quản
ngang D5.
- Điểm hẹp hoành: nơi thực quản chui qua cơ hoành ngang D10.


6

- Điểm hẹp tâm vị [15].
Dị vật thực quản có xu hướng nằm tại những vị trí hẹp sinh lý [4],[16].
Trường hợp dị vật mắc ở giữa thực quản, hay nghẹn bã thức ăn gợi ý có bệnh
thực quản kèm theo như phù nề do viêm hay hẹp thực quản. Trẻ có tiền sử mổ

1.2.2.2. Đặc điểm mô học thực quản
- Lớp niêm mạc thực quản được cấu tạo bởi nhiều lớp:
+ Lớp biểu mô: Thuộc loại lát tầng không sừng hóa, từ ngay cơ hoành
trở xuống là biểu mô trụ kiểu dạ dày.
+ Lớp đệm: Dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc của
niêm mạc. Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng thực quản, xen
kẽ có đám tổ chức lympho.
+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn.
- Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết chun lỏng lẻo, có các mạch máu và
thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc. Do đó giữa các lớp cơ và niêm mạc dễ
trượt lên nhau nên khi có lỗ thủng khó phát hiện trên nội soi thực quản. Trong
lớp này có những tuyến thực quản chính thức, là loại tuyến ngoại tiết chùm nho.
- Lớp cơ: 1/4 trên lớp cơ gồm những sợi cơ vân ở cả lớp trong lẫn lớp
ngoài, 3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế cơ vân.1/3 dưới cùng của
thực quản, lớp cơ được tạo hoàn toàn bởi cơ trơn. Lớp cơ gồm cơ vòng ở
trong, cơ dọc ở ngoài, giữa hai lớp cơ có đám rồi thần kinh Auerbach.
- Lớp vỏ ngoài: Phần thực quản trên cơ hoành được bọc bên ngoài bởi tổ
chức liên kết với các tổ chức lân cận . Ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp
thanh mạc giống như ở dạ dày [14], [21].
1.2.3. Dạ dày
Dạ dày là đoạn giữa của ống tiêu hóa, là khúc phình to nhất của ống
tiêu hóa và về giải phẫu chia làm 3 vùng: vùng đáy, vùng thân và vùng hang.
Chỗ nối giữa thực quản và dạ dày gọi là tâm vị, chỗ nối giữa dạ dày và tá
tràng gọi là môn vị. Về sinh lý, người ta chia dạ dày làm 2 phần: dạ dày phần


8

gần (vùng đáy và 1/3 trên của thân dạ dày) và dạ dày phần xa (2/3 dưới của
vùng thân và vùng hang). Dạ dày phần gần đóng vai trò tiếp nhận và chứa

nước. Vận động của ruột non chủ yếu chịu sự điều hòa của hệ thần kinh ruột
(đám rối Auerbach) và tương đối độc lập với những dây thần kinh từ ngoài
đến ruột.
1.2.5. Đại tràng
Đại tràng đóng vai trò quan trọng để tái hấp thu nước. Chức năng tái hấp
thu nước hoàn thiện như người lớn vào cuối năm thứ nhất, co bóp nhu động
đại tràng khoảng 3 nhu động/ phút. Sau khi sinh cơ thắt trong và ngoài hậu đã
biệt hóa, phản xạ đại tiện đã hoàn thiện.
1.3. Các loại dị vật tiêu hóa
Dị vật tiêu hóa thường gặp bao gồm đồng xu, pin dẹt, đồ chơi, bộ phận
của đồ chơi, nam châm, kim băng, đinh vít, viên bi, xương, và bã thức ăn [2],
[22],[23].
- Đồng xu – Dị vật tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ em[1], [24], [25].
- Pin dẹt – Tình trạng nuốt pin dẹt hay dạng đĩa đang gia tăng do việc sử
dụng trong các dụng cụ gia dụng ngày càng tăng. Di chứng nặng ( như: bỏng
thực quản, loét hay rò) xảy ra khoảng 3 % những trường hợp này. Thành thực
quản phẳng tiêp xúc với cả hai điện cực của pin dẫn tới tình trạng hoại tử và
loét thực quản. Ngoài ra, rò rỉ chất ăn mòn trong viên pin gây tổn thương
đường tiêu hóa như kim loại nặng (thủy ngân, bạc, lithium), kiềm mạnh
(NaOH, KOH) [23], [26], [27].
- Vật sắc nhọn – hay gặp như pin thẳng, kẹp giấy, kim, và xương cá,
chiếm 10-15 % dị vật tiêu hóa [17]. Dị vật sắc nhọn nguy cơ cao gây thủng
đường tiêu hóa (15-35%). Khi dị vật ở hạ họng có thể gây áp xe sau họng
[28], dị vật tăm và xương có khả năng gây thủng [17], [29].
- Nam châm- trở thành yếu tố nguy cơ cho trẻ em khi gia tăng sử dụng
nam châm nhỏ trong đồ chơi và đồ gia dụng [30], [31], [32]. Những viên nam
châm năng lượng cao chứa neodymium ngày càng được dùng nhiều trong vật


10

11

Arana và cộng sự nghiên cứu 325 trẻ có dị vật thực quản, chỉ một nửa số trẻ
biểu hiện triệu chứng khi nuốt dị vật, như đau sau xương ức, tím, hoặc nuốt
khó, nhiều trường hợp triệu chứng chỉ thoáng qua [28]. Triệu chứng thường
liên quan vị trí của dị vật tiêu hóa:
- Thực quản – Trẻ bị dị vật thực quản có thể không có triệu chứng, hay
có thể biểu hiện biếng ăn, nuốt khó, chảy nước dãi, hay các triệu chứng hô
hấp như khò khè, thở rít hay ngạt thở. Trẻ lớn có thể cảm giác mắc dị vật ở
vùng cổ hay ngực dưới. Trẻ có biểu hiện đau sau xương ức nhiều khả năng có
loét thực quản khi nội soi, đặc biệt dị vật tồn tại từ sau 72 giờ, hay phát hiện
tình cờ khi chụp ngực [48]. Dị vật thực quản kéo dài có thể gây giảm cân hoặc
viêm phổi hít phải. Dị vật có thể gây tổn thương niêm mạc và gây hẹp, hoặc
ăn mòn thành thực quản, gây rò vào khí quản hoặc cấu trúc xung quanh. Vật
nhọn có thể gây thủng thực quản, dẫn tới sưng cổ, tràn khí trung thất [4], Rò
vào động mạch chủ gây xuất huyết tiêu hóa đe dọa cuộc sống [49], [50].
- Dạ dày và ruột – Dị vật trong dạ dày thường không có triệu chứng gì,
trừ khi dị vật đủ lớn gây tắc môn vị, trẻ biểu hiện nôn không có dịch mật,
chướng thượng vị và/ hoặc biếng ăn [51]. Thỉnh thoảng, dị vật nằm trong
đoạn xa đường tiêu hóa gây biến chứng muộn. Betz (2004) mô tả trường hợp
trẻ 2 tuổi bị viêm ruột thừa do đồng xu ở manh tràng gây tắc [52]. Lowry
(1993) mô tả những trường hợp áp xe gan sinh mủ do dị vật sắc nhọn di
chuyển từ đường tiêu hóa tới gan [53], Green (1994) đã báo cáo những trường
hợp dị vật trong ruột thừa gây viêm ruột thừa nhiều năm sau [54], Cross
(2007) mô tả trường hợp thủng hồi tràng do đá sỏi [55].
- Khai thác bệnh sử và khám thực thể - nên khám đường thở và kiểu
thở đầu tiên. Khám vùng cổ có thể phát hiện sưng, đỏ hay tràn khí dưới da gợi
ý thủng thực quản và cần hội chẩn ngoại khoa [56]. Khám hô hấp có thể phát
hiện dấu hiệu thở rít thì hít vào, khò khè thở ra, gợi ý dị vật thực quản chèn ép




13

ngoài một cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèm theo
sự co thắt của các cơ vân thành bụng. Nôn là một triệu chứng hay gặp, nhất là
trẻ nhỏ. Nôn có thể do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài tiêu hóa [11].
- Tăng tiết nước bọt (Drooling) là hiện tượng chảy nước bọt không tự
chủ từ miệng. Chảy nước bọt do nhiều nguyên nhân như cường tuyến nước
bọt, rối loạn chức năng nuốt, tổn thương thần kinh trung ương và cơ, thiểu
năng trí tuệ hay các tổn thương thực quản [60].
- Đau ngực là triệu chứng phổ biến ở trẻ, hầu hết lành tính nhưng nó có thể
ảnh hưởng đến các hoạt động và học tập của trẻ, làm trẻ và bố mẹ lo lắng. Đau
ngực có thể do bệnh tiêu hóa như dị vật thực quản, trào ngược dạ dày thực quản,
bệnh dạ dày, ruột, đường mật và tụy. Theo Saleeb S.F và cộng sự, trong 21 trẻ
đau ngực do nguyên nhân tiêu hóa có 16 trẻ viêm thực quản (đa số do trào ngược
dạ dày thực quản), 4 trẻ viêm dạ dày và 1 trẻ co thắt thực quản [61].
1.4.2. Cận lâm sàng
- Chụp Xquang- Tất cả bệnh nhân nghi ngờ di vật tiêu hóa cần chụp
Xquang hai tư thế (trước –sau và bên) vùng cổ, ngực và bụng [4], [28], [62].
Chụp Xquang cũng được thực hiện dù dị vật không cản quang, giúp đánh giá
khả năng nuốt dị vật khác hay phát hiện bằng chứng gián tiếp của dị vật
không cản quang như mức nước hơi hay khí tự do trong ổ bụng.

Hình 1.1. Hình ảnh Xquang dị vật thực quản [55]
- Nội soi dạ dàythực quản giúp phát hiện vị trí dị vật ở thực quản, hình


14




15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chỉ định nội soi tiêu
hóa can thiệp dị vật tại khoa nội soi- bệnh viện Nhi Trung ương trong thời
gian từ 01/01/2015 đến 31/06/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Dị vật pin, nam châm.
- Dị vật sắc nhọn có khả năng đâm xuyên.
- Dị vật thực quản cản quang bị tắc nghẽn tại thực quản sau 24 giờ.
- Dị vật dạ dày cản quang có đường kính >20mm và/hoặc chiều dài >50mm.
- Dị vật tù tồn tại trong cơ thể >4 tuần.
- Bã thức ăn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Dị vật gây tổn thương hoặc xuyên thẳng vào động mạch chủ hoặc động
mạch lớn.
- Bệnh nhân mới ăn.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu dựa trên khai
thác bệnh sử, tiền sử từ cha mẹ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án các bệnh nhân di
vật tiêu hóa dưới 18 tuổi từ 01/01/2015 đến 31/06/2018 tại khoa nội soi - bệnh
viện Nhi Trung ương.
2.2.2. Cỡ mẫu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán dị vật tiêu hóa có các thông tin về
bệnh trong hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn trên.

◦ Nuốt nghẹn.
◦ Nôn.


17

◦ Tăng tiết nước bọt.
◦ Nuốt đau.
◦ Đau ngực.
◦ Khò khè.
◦ Sặc.
◦ Khàn tiếng.
◦ Sùi bọt cua.
◦ Suy hô hấp.
◦ Sốt.
2.2.5.3. Cận lâm sàng
- Xquang trước sau và bên: vị trí, loại dị vật, chiều dài, chiều rộng dị vật,
bề dầy dị vật, dị vật chèn khí quản, hình ảnh áp xe thực quản, khí tự do trong
ổ bụng. Xquang được chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhi Trung
ương. Kết quả phim do bác sỹ chuyên khoa đọc và kết luận.
- Nội soi tiêu hóa: vị trí, loại dị vật, kích thước dị vật, viêm loét niêm
mạc, thời gian nội soi can thiệp. Nội soi thực quản dạ dày được tiến hành tại
khoa Nội soi tiêu hóa, bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả nội soi do bác sỹ
chuyên khoa thực hiện và kết luận.
2.2.6. Phân tích và xử lí số liệu
Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy tính bằng phần
mềm Excell và SPSS 16.o.
Các test thống kê sử dụng:
- Thống kê mô tả biến định tính.
- Thống kê mô tả biến định lượng.

nam/nữ ….
Hoàn cảnh nuốt dị vật
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.2. Hình ảnh Xquang
X quang
Vị trí dị vật
Abces
Phần mềm
CT

Cổ

Lồng ngực

Bụng

Hố chậu

Bảng 3.3. Kết quả nội soi
Nội soi
Thực quản
Vị trí dị vật
Viêm trợt do dị vật
Loét sâu do vị vật

Dạ dày

Hành tá tràng Tá tràng

Bảng 3.4. Phân loại dị vật