đặt vấn đề
Suy gan cấp hay viêm gan tối cấp là một bệnh lý đa cơ quan phức tạp,
xuất hiện sau mét tác động có hại đến gan và được đặc trưng bởi vàng da, rối
loạn đông máu và bệnh lý não tiến triển trong vòng 8 tuần kể từ khi có triệu
chứng bệnh gan, ở một người bệnh trước đó có chức năng gan bình thường.
Bệnh biểu hiện một tình trạng bệnh lý đa dạng bao gồm một loạt các
hội chứng lâm sàng khác nhau được quy định bởi nguyên nhân gây bệnh, tuổi
bệnh nhân và thời gian diễn biến của bệnh.
Suy gan cấp được biết đến từ rất lâu, đã có nhiều tác giả trong nước
cũng như trên thế giới nghiên cứu về vấn đề này. Tuy nhiên những tác giả
trước đây mới chỉ tập trung nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, các thay đổi
sinh hoá hay suy gan do một nguyên nhân nào đó. Chứ chưa có tác giả nào
nghiên cứu một cách toàn diện trên đối tượng là trẻ em.
Suy gan ở trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nguyên nhân
do nhiễm trùng, do bệnh lý đường mật, do bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn …
và suy gan ở trẻ em không phải là một bệnh hiếm gặp hiếm gặp. Tuy nhiên
phần lớn trong số đó là suy gan mạn tính do bệnh lý đường mật gây ra, còn
suy gan cấp ở trẻ em là một bệnh tương đối hiếm, nhưng tỉ lệ tử vong lại rất
cao (>70%) nếu không được điều trị hợp lý hoặc không được ghép gan.
Với mong muốn hiểu rõ hơn về các căn nguyên gây suy gan, đặc điểm
lâm sàng, đánh giá tiên lượng bệnh. Từ đó có thể vạch ra kế hoạch dự phòng
nhằm giảm nguy cơ viêm gan, phát hiện các triệu chứng bệnh để điều trị kịp
thời, giảm nguy cơ tử vong, nâng cao chất lượng điều trị cũng như chất lượng
cuộc sống cho trẻ em.
Xuất phát từ những nhu cầu cấp bách trên chúng tôi thực hiện nghiên
cứu đề tài “Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy gan
cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung Ương.
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em.
- Chuyển hoá: Bệnh Willson, bệnh alpers.
Trong một nghiên cứu căn nguyên suy gan cấp nói chung ở 105 trẻ em
tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% là suy gan cấp do VGVR còn lại là
suy gan cấp do ngộ độc, xơ gan, tắc mật bẩm sinh, viêm gan mạn tính, ung thư
gan … tỉ lệ tử vong tại viện là 42%, nặng xin về 53.34%, chỉ có 4.76% các
trường hợp đỡ và khỏi, trong đó suy gan cấp do VRVG chỉ qua khái 1.23% [1
HG]
1.2. Các tác nhân gây viêm gan
1.2.1. Virus viêm gan
Virus viêm gan là một bệnh khá phổ biến, có một lịch sử lâu đời, diễn
biến qua nhiều thế kỷ. Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của y học hiện đại đã biết
thêm nhiều về chúng nhưng những bí Èn của virus viêm gan vẫn chưa khám
phá hết.
Từ thời Hypocrates (đầu thế kỷ thứ 5 trước công nguyên) một trận
hoàng đản đầu tiên được ghi nhận.
Năm 751 sau công nguyên, giáo hoàng vùng Archbishop ra lệnh cách
ly Ađể khỏi lây bệnh sang người khác”, nhưng điều này chưa được mọi người
công nhận [86ltnhẫn].
1799, quân đội Napoléon bị một trận hoàng đản dữ dội khi tấn công
Arập, lúc này nhiều người đã nghĩ tới hoàng đảm do nhiễm trùng.
1883, Botkin đã chứng minh hoàng đảm là một nhiễm trùng toàn thân
lan qua máu vào nhu mô gan gây hoại tử tế bào gan [77 lã t n].
đầu thế kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kim
tiêm, bơm tiêm không vô trùng được mô tả.
1942, một trận viêm gan sau chích ngừa trong quân đội đồng minh làm
ảnh hưởng 20% quân số. Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B, virus viêm
gan A chưa được phân biệt rõ ràng[10 lã t n]
1968, Blumberg đã khám phá được kháng nguyên úc châu, lần đầu tiên
đánh dấu một bước ngoặt lớn trong nghiên cứu virus viêm gan . kháng
nguyên gặp ở thổ dân Australia, nên gọi là KN Australia viết tắt la Au [57,58
HEV 18,6%, còn lại 28,3% chưa rõ căn nguyên[46 NTHG].
Trong các trường hợp suy gan cấp do VRVG, HBV đóng một vai trò
quan trọng, hơn 50% các trường hợp suy gan cấp có liên quan tới HBV[33
NTHG]
Tại Pháp, HAV là nguyên nhân của 7% và HBV là 70% các trường hợp
suy gan cấp do VRVG [23 NTHG]. Tại Mỹ, suy gan cấp do VRVG chiếm
61% các trường hợp suy gan cấp nói chung (HAV : 8%, HBV : 15%, HCV :
0% và do virus không A không B không C là 38% [41NTHG]. Tại Đài Loan,
vùng dịch tễ lưu hành cao HBV, nơi có 15-20% dân chúng nói chung mang
HBV mạn tính[27], khi nghiên cứu 32 bệnh nhân suy gan cấp người ta nhận
thấy có 53.4% bệnh nhân có nhiễm HBV phối hợp với HDV hoặc HBV phối
hợp với HCV hoặc phối hợp cả 3 VRVG, 18.8% do tiến triển của VGVR B
mạn, 12.5% do VGVR B cấp, 6.3% do VGVR C, 3.1% do HEV và 6.3%
không rõ căn nguyên [73 NTHG].
* Việt Nam
Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm VRVG trong dân chúng khá cao. Theo các tác
giả [8, 14, 17 NTHG] tỉ lệ anti HAV(+) 96.9%, anti HCV(+) 4-9%, HbsAg(+)
15-20%, anti HEV(+) 9.2%. trong số các bệnh nhân VGVR phải nhập viện , tỉ
lệ HbsAg(+) là 55.26%, trong đó IgM anti HBc 15.7%, IgM anti HAV 5.2%,
anti HCV 9.2% và anti HDV 5.2% [14 NTHG]
Theo thống kê tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới từ 1990-1994
có 996 bệnh nhân VGVR vào viện, có 83 bệnh nhân suy gan cấp (8.3%). Tử
vong do suy gan cấp tại bệnh viện là 39 bệnh nhân (4.2% tổng số bệnh nhân
nhập viện do VGVR)
1.2.1.1. virus viêm gan A
Năm 1973, Feinstone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan
lây qua đường tiêu hoá (qua kính hiển vi điện tử).
Năm 1979, Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ
và tế bào thận bào thai khỉ.
HAV phân bố khắp nơi trên thế giới. Một điều tra trên 1297 đối tượng ở
chiếm 3/4, hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm mới và khoảng 1 triệu
người chết có liên quan tới nhiễm HBV hàng năm.
Tại Hoa Kỳ có khoảng 800.000 người nhiễm HBV mãn, 25% trong số
này có thể thành xơ gan, ung thư gan. Hàng năm có khoảng 250.000 trường
hợp viêm gan cấp, chiếm 0.1-0.5% dân số Mỹ, 55 trở thành viêm gan mạn.
Theo Benhamou J.P, cứ 100.000 người bị nhiễm thì 90.000 người
không có triệu chứng, 10.000 người có triệu chứng, 10.000 người trở thành
viêm gan mạn trong đó 300 người mang mầm bệnh viêm gan. Trong 10.000
người có triệu chứng có khoảng 100 người bị suy gan cấp (1%).Trẻ sơ sinh
mắc VRVG B thường dẫn tới suy gan cấp sau sinh vài giờ đến vài ngày.
Dựa vào HBsAg và anti HBs ở các nhóm quần thể dân cư, tổ chức Y tế
thế giới phân chia ra 3 khu vực:
* Khu vực lưu hành cao: Tỉ lệ HBsAg 8-20% và anti-HBs 70-95% dân
số có bằng chứng huyết thanh của nhiễm HBV hiện tại hoặc đã qua, bao gồm:
Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam á. Các vùng này nhiễm HBV chủ yếu do
lây từ mẹ sang con, lây lẫn nhau ở tuổi thiếu niên hoặc lây trong gia đình nên
hầu hết dân số bị nhiễm có HBV(+) rất sớm (đa số dưới 10 tuổi).
* Khu vực lưu hành trung bình: Tỉ lệ HBsAg 2-7% và anti-HBs 20-
55% gồm các nước Đông Âu, Trung cận đông, Nga. Nhiễm HBV thường xảy
ra ở đối tượng thiếu niên, hoặc lây qua đương tình dục, tiêm chích ma tuý
* Khu vực lưu hành thấp: Tỉ lệ HBsAg dưới 2% và anti-HBs dưới 20%
gồm Bắc Mỹ, Tây Âu, úc Châu. Đối tượng nguy cơ cao là nhưng người đồng
tính luyến ái, tiêm chích ma tuý, gái mại dâm, những người lọc máu ngoài
thận , truyền máu nhiều lần hoặc nhân viên y tế…
* Ở Việt Nam
Việt Nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan nặng. Báo cáo của Bộ
y tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20.000/năm và tỉ lệ
tử vong khoảng 0.7-0.8%. Tuy vậy các thống kê này chưa thật đầy đủ do: Có
những trường hợp không điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩn
đoán mới được áp dụng trong những năm gần đây và thường chỉ làm được
xảy ra qua xây xước qua da, dùng chung vật dụng cá nhân như dao cạo,
bàn chải đánh răng …nguy cơ lây nhiễm tăng khi HBsAg(+),
HBeAg(+) và HBV-DNA(+).
1.2.1.3. virus viêm gan C(HCV)
Viêm gan không A không B sau truyền máu đã được biết đến từ những
năm 1970, nhưng phải đến gần 20 năm sau người ta mới tìm ra căn nguyên
gây ra căn bệnh này. Sau khi làm các xét nghiệm huyết thanh học một cách có
hệ thống trong lĩnh vực truyền máu để loại trừ các mẫu máu có nhiễm virus
viêm gan B , người ta phát hiện còn khoảng 90% trường hợp viêm gan không
A không B sau truyền máu [45 Vu BH ]. Đặc tính nguy hại của loại viêm gan
này là khả năng dễ chuyển sang vêm gan mạn tinh. Theo những nghiên cứu
khác nhau 50-70% trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành mạn tính.
Sau nhiều năm nghiên cứu, năm 1989, nhóm nghiên cứu của Houghton
M, Choo QL, Weiner kết hợp với nhóm nghiên cứu của Bradley ở trung tâm
kiểm soát bệnh tật đã phát hiện và tách chiết ra một loại RNA từ huyết thanh
nhiễm virus không A không B sau truyền máu được gọi là virut viêm gan C
(HCV). Lần đầu tiên trong lịch sử ngành vi sinh vật, một tác nhân gây bệnh
mới đã được khám phá bằng kỹ thuật Sinh học phân tử trước khi có được các
hiểu biết về hình thái virus, cấu trúc protein, tính kháng nguyên, cũng như
nuôi cấy phân lập được virus.
HCV là một virus ARN, ARN chuỗi đơn là một dây xoắn vòng gồm
khoảng 10.000 nucleotid có vỏ lipoprotein bao bọc.
* Đặc điểm dịch tễ học
Hiện nay các kỹ thuật chẩn đoán chưa được triển khai rộng rãi và đều
khắp, do đó các số liệu về dịch tễ học của bệnh viêm gan virus C chưa được
thật đầy đủ và toàn diện. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trên thế giới thay đổi
tuỳ theo từng quốc gia và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, y tế.
Trong cùng một quốc gia, tỷ lệ nhiễm cũng thay đổi tuỳ theo vùng và theo
nhóm đối tượng.
Ở Châu Âu, theo số liệu thống kê tại Hội nghị quốc tế HCV lần thứ
• Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây lan trong tiếp xúc gia đình,
đặc biệt lây qua đường tình dục, tỷ lệ nhiễm trong tiếp xúc gia đình cao
hơn trong các trường hợp tổn thương gan nặng.
* Sau khi nhiễm HCV :
70-80% trường hợp chứng tỏ viêm gan C cấp không có triệu chứng
hoặc triệu chứng thô sơ. Suy gan cấp chỉ được quan sát rất Ýt nếu ở những
trường hợp không có các đồng yếu tố khác hoặc bội nhiễm, tỷ lệ diễn tiến tối
cấp khó được xác định do tử vong thường xảy ra trước khi có sự biến đổi
huyết thanh. Trong các trường hợp nhiễm trùng phối hợp giữa HBV và HCV,
tỷ lệ suy gan cấp cao hơn.
20-30% tiến triển thành viêm gan mạn.
Viêm gan C cấp tiến triển thành viêm gan mạn với tỷ lệ là 49-91%.
Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành xơ gan khoảng 8-25% trong 10-20 năm.
1.2.1.4. Virus viêm gan D (HDV)
HDV là một virus không hoàn chỉnh do Rizzetto và cộng sự phát hiện
năm 1977. HDV còn gọi là virus delta, có hình cầu, đường kính 35-37
nanomet. Axit nhân là một sợi ARN nhỏ khoảng nửa triệu Dalton. HDV chỉ
có phần nhân ARN còn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV (hoặc Hepadnavirus
khác). Do vậy HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành
virus hoàn chỉnh được. Chính vì thế mà không bao giê HDV lại có thể độc lập
gây bệnh được . Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúc
với HBV gọi là đồng nhiễm (Coinfection) hoặc nhiễm HDV trên nền một
bệnh nhân nhiễm HBV gọi là bội nhiễm (surinfection). Khi đồng nhiễm HDV
và HBV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao. Khi bội nhiễm HDV ở
nhười nhiễm HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính.
1.2.1.5. Virus viêm gan E (HEV)
HEV là virus không có vỏ bọc, gen là RNA, sợi đơn, gồm 7600
nucleotide, do Benhamou và cộng sự tìm ra năm 1991. HEV có trong phân,
mật, gan của những bệnh nhân bị nhiễm virus và bài tiết ra ngoài theo phân
vào cuối thời kỳ ủ bệnh.
nhỏ. ở những vùng có tiêu chuẩn vệ sinh cao (như Hoa Kỳ), nhiễm virus EBV
thường xảy ra ở nhười lớn.
EBV lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết ở miệng. EBV thường
lây truyền từ những người lớn không triệu chứng qua trẻ em và giữa những
người trẻ với nhauqua nước bọt khi hôn nhau. Rất hiếm lây truyền qua tiếp xúc
không thân mật, EBV còn có thể lây qua truyền máu và cấy ghép tuỷ xương.
nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, hơn 90% người có phản ứng huyết thanh dương
tính không triệu chứng bài tiết virus vào trong chất tiết vùng hầu họng.
EBV có thể gây bệnh cho rất nhiều cơ quan trong cơ thể và do đó triệu
chứng lâm sàng cũng rất đa dạng. Ở trẻ em, nhiễm EBV chủ yếu là không có
triệu chứng hoặc có biểu hiện viêm hầu họng nhẹ. Tử vong do HBV rất hiếm,
thường là do biến chứng ở thần kinh trung ương, vỡ lách, tắc nghẽn đường hô
hấp trên, suy gan cấp…
1.2.2.2. Cytomegalo virus (CMV)[tr185 ngly y hoc ]
CMV là một tác nhân gây bệnh quan trọng ở mọi độ tuổi. Bên cạnh việc
gây ra những thiếu hụt bẩm sinh nghiêm trọng, CMV còn có một phạm vi gây
bệnh lớn cho những trẻ lớn hơn và người trưởng thành từ những người nhiễm
không có triệu chứng.
CMV thuộc nhóm herpesvirus, có phân tử AND chuỗi đôi, capsid protein
và màng bao lipoprotein. CMV có hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép
trong nhân té bào và có thể gây ra nhiễm dạng sinh đôi và dạng tiềm Èn.
CMV phân bố trên toàn thế giới. Khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bị
nhiễm CMV và tỷ lệ này còn cao hơn ở những nước kém phát triển hơn.
CMV có thể hiện diện trong sữa, nước bọt, phân, nước tiểu, tinh dịch,
dịch tiết cổ tử cung… CMV lây truyền qua tiếp xúc thân mật nhiều lần và kéo
dài như lây qua đường tình dục khi quan hệ tình dục với người lành mang
bệnh, CMV được phát hiện gần 100% ở gái mại dâm, và nam giới đồng tính
luyến ái có quan hệ tình dục, trẻ em trong gia đình có bố mẹ mang bệnh
Khi đã bị nhiễm, người đó sẽ mang trùng suốt đời. Virus này thường tồn
tại trong cơ thể dưới dạng tiềm Èn. Tuy nhiên, các hội chứng tái hoạt động
được tạo thành trong máu.
- Kháng nguyên HBcAg (kháng nguyên lõi của HBV: Hepatitis Core
Antigen)
Là kháng nguyên lõi của HBV, trong nhân tế bào gan, chỉ thấy khi làm
sinh thiết gan.
Rất có giá trị trong chẩn doán vì khi có HBcAg(+) trong tế bào gan thì
luôn có HBsAg(+) vì trị số DNA polymerase luôn tăng cao.
Trong viêm gan mạn tấn công thường they HBcAg trong nhân tế bào
gan và HBsAg trên màng tế bào gan.
- Kháng thể anti HBc: là kháng thể tăng lên đầu tiên, xuất hiện cùng một
lúc với sự tăng Transaminase.
IgM anti HBc xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân trước giai đoạn có
triệu chứng lâm sàng và sau xuất hiện HBsAg 1-2 tuần, tồn tại nhiều tháng
(trung bình 6 tháng, có trường hợp đến 1 năm)[33HG]
IgG anti HBc xuất hiện muộn hơn, tăng dần sau 6 tháng và tồn tại nhiều
năm. tìm thấy IgG trong huyết thanh xác định được phần lớn các trường hợp
đã nhiễm HBsAg trong tiền sử
Anti HBc không có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV.
- Kháng nguyên HBeAg (kháng nguyên “e” của HBV:Hepatitis e
antigen).
HBeAg biểu hiện tình trạng đang nhân lên của virusvaf liên quan tới
tình trạng lây nhiễm của bệnh.
HBeAg xuất hiện sớm , cùng lúc với HBsAg, từ lúc nung bệnh và có
hoạt tính cao tại thời điểm ALT tăng cao nhất và biến mất trước khi mất
HBsAg.
HBeAg biến mất báo hiệu trước bệnh đang lui dần.
HBeAg tồn tại trên 12 tuần có thể tiên lượng bệnh chuyển sang mạn
tính[33,51HG].
HBeAg hiện diện ở bề mặt tiểu thể Dane. Khi có HBeAg (+) là dấu hiệu
hiện diện của nhiều HBV hoàn chỉnh.
halothan ngoài ra nguyên nhân ngộ độc do nấm cũng rất quan trọng.
1.2.2.1. Paracetamol [hsscc gây mê trẻ em]
Paracetamol là một loại thuốc hạ sốt giảm đau nhóm không steroid,
được dùng khá rộng rãi trên toàn thế giới, ở một số vùng thì đây là nguyên
nhân chiếm tỷ lệ khá cao (25-30%).
Paracetamol có mặt trong rất nhiều loại biệt dược như thuốc hạ sốt,
giảm đau, an thần, thuốc cảm cúm, thuốc ho , từ thuốc dạng sirô đến thuốc
viên. Mà hiện nay, đặc biệt là ở nước ta, do hiểu biết của người dân còn hạn
chế, việc kiểm soát sử dụng thuốc chưa chặt chẽ người dân tự mua thuốc, tự
dùng thuốc mà không cần khám, không cần đến đơn thuốc là khá phổ biến.
Bởi vậy uống quá liều do uống cùng một loại thuốc, do uống nhiều biệt dược
có chứa cùng hoạt chất, hoặc dùng kết hợp với một số thuốc làm tăng độc tính
của Paracetamol là khó tránh khỏi.
Các nghiên cứu cho thấy: Liều độc ở người lớn là >8g, ở trẻ em là
>250mg/kg thể trọng. Tuy nhiên liều gây độc có thể thay đổi, độc tính tăng ở
người nghiện rượu, ở trẻ suy dinh dưỡng, người suy kiệt, người có bệnh gan
mãn tính do lượng glutathion dự trữ trong cơ thể giảm.
Sau khi uống, Paracetamol được hấp thu nhanh chóng vào máu. Nồng
độ cao nhất trong máu sau 30-60 phút. Thuốc được chuyển hoá khử độc tại
gan, chủ yếu theo con đường liên hợp với glucuronid họăc sulfat, rồi đào thải
qua thận ra nước tiểu. Một phần nhỏ thuốc được đào thải theo con đường
cytochrom P.450 tạo thành chất chuyển hoá hoạt tính độc cho cơ thể, nhưng
nhanh chóng được liên hợp với glutathione để chuyển thành acid mercapturic
và cystein không độc. Nếu cơ thể bị suy kiệt glutathion hay liều Parcetamol
quá cao làm bão hoà lượng glutathion dự trữ trong cơ thể, chất chuyển hoá
trung gian hoạt hoá độc cho cơ thể sẽ kết hợp đồng hoá trị với các protein và
các men trong gan và các bộ phận khác gây độc, hoại tử các tế bào.
1.2.2.2. NÊm Amanita
Nấm Amanita là một loại nấm có chất amatoxins là độc tố gây độc hại.
Nấm chủ yếu mọc vào mùa hè và mùa thu, thường xuất hiện sau một trận
đầu tiên.
Ở những bệnh nhân không có tổn thương gan từ trước.
* Theo Bernuau và Benhamou: có 2 loại
Suy gan tối cấp (fulminanthepatic failure): Phát triển tổn thương não
trong vòng 2 tuần sau khi xuất hiện hoàng đản.
Suy gan bán tối cấp (subfulminant hepatic failure): Thời gian xuất hiện
tổn thương não từ 2-12 tuần. Còn gọi là hoại tử gan bán cấp hay suy gan tối
cấp xuất hiện muộn.
* Theo O Grady năm1993: Với nhận định rằng các thuật ngữ trước về
suy gan cấp không phản ánh chính xác sự khác nhau quan trọng trong đặc
điểm lâm sàng và tiên lượng bệnh, ông đã đề xuất một thuật ngữ mới: Suy
gan tối cấp (acute hepatic failure) gồm các thể lâm sàng sau:
Copyright: Tài liệu đại học ©