BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM ĐỨC HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM ĐỨC HIỆP

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG


Thái Nguyên, tháng…..năm 2016
Tác giả

Phạm Đức Hiệp


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng….. năm 2016
Tác giả

Phạm Đức Hiệp


iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BN

Bệnh nhân

LR

Lồng ruột


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ............................................. iii
MỤC LỤC ....................................................................................................... iv
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ viii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa .................................................................. 3
1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa ........................................................................ 3
1.1.2. Giải phẫu học của ruột ........................................................................... 3
1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột ................................................................................ 4
1.2.1. Nguyên nhân gây lồng ruột ..................................................................... 4
1.2.2. Các kiểu lồng ruột ................................................................................... 5
1.2.3. Cấu tạo khối lồng .................................................................................... 7
1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh ..................................................................... 7
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lồng ruột ở trẻ lớn ................................ 8
1.3.1. Các đặc điểm chung ................................................................................ 8
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 8
1.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 10
1.4. Kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn........................................................... 12
1.4.1. Các phương pháp tháo lồng không mổ ................................................. 13
1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật ....................................................... 14
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 21



BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1

Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu

36

Bảng 3.2

Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát

37

Bảng 3.3

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến

37


Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu

41

với thời gian vào viện.
Bảng 3.9

Các phương tiện cận lâm sàng đã áp dụng trong

41

nghiên cứu
Bảng 3.10 Đường kính khối lồng trên siêu âm

42

Bảng 3.11 So sánh vị trí ban đầu của khối lồng trên phim

42

Xquang khi bơm hơi và trên siêu âm
Bảng 3.12 Chẩn đoán nơi chuyển đến.

43

Bảng 3.13 Chẩn đoán tại phòng khám cấp cứu ban đầu Bệnh

43

viện Nhi trung ương.

lồng trên siêu âm
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với đường kính

48

khối lồng trên siêu âm.
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tuổi

48

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với khoảng

49

thời gian vào viện
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nhóm tiền

49

sử lồng ruột
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với triệu chứng

50

ỉa máu
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả bơm hơi với nguyên

50

nhân thực thể gây lồng ruột

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm ........................................... 8
Hình 2.1. Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi ........................................ 29
Hình 2.2. Phẫu thuật nội soi tháo lồng .......................................................... 31
Hình 2.3. Lồng ruột do túi thừa Meckel ....................................................... 31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lồng ruột (LR) là trạng thái bệnh lý gây ra do một đoạn ruột chui vào
lòng đoạn ruột kế cận, gây nên hội chứng tắc ruột cơ học và nghẹt ruột làm
cản trở lưu thông của đường tiêu hóa và cản trở tuần hoàn mạch máu ruột gây
hoại tử ruột, sốc nhiễm trùng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [8].
Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em, với tỉ lệ
1,57/1000 – 4/1000 trẻ mới sinh còn sống [8]. Trong đó lồng ruột ở trẻ lớn
chiếm khoảng 1/4 tổng số các trường hợp [54].
Nếu lồng ruột ở trẻ nhũ nhi thường diến biến rất nhanh thì trái lại, lồng
ruột ở trẻ lớn thường tiến triển chậm, triệu chứng ít điển hình nên thường
chẩn đoán muộn [8], [35], [46], [54]. Hiện nay, chẩn đoán xác định lồng ruột
thường không khó, có thể dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng như đau bụng
cơn, nôn, ỉa máu, sờ thấy khối lồng... trường hợp khó có thể dựa vào siêu âm,
X quang, CT Scanner... Tuy nhiên, chẩn đoán nguyên nhân thực thể gây lồng
ruột vẫn gặp rất nhiều khó khăn, dẫn tới trẻ bị lồng ruột tái phát nhiều lần.
Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn do nguyên
nhân thực thể được xác định trong mổ, không có bệnh nhân nào được chẩn
đoán nguyên nhân trước mổ [10].
Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ
hoặc bằng phẫu thuật. Đối với LR ở trẻ nhũ nhi, thì phương pháp điều trị chủ
yếu hiện nay là các biện pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại tràng,
thụt đại tràng bằng các dung dịch điện giải đẳng trương.... tỉ lệ phải mổ ngày

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ tiêu hóa
1.1.1. Phôi thai học hệ tiêu hóa
Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có ba phần là tiền tràng, trung tràng và
hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng. Tiền tràng sẽ hình thành nên
thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột
non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần
còn lại của đại tràng.
Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng
của trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [6].
1.1.2. Giải phẫu học của ruột
1.1.2.1. Ruột non (Tiểu tràng)
Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm:
tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9 m, trung bình 6,5 m. Đường
kính trung bình khoảng 2-3 cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi
manh tràng [6], do đó thường chỉ gặp LR xuôi theo chiều nhu động ruột [8].

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa
(Nguồn Internet:
Poster_i838315_.html )


4

1.1.2.2. Túi thừa Meckel (hình 2.3)
Là di tích của ống noãn hoàn ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở
bờ tự do của ruột non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80 cm. Túi

thuyết được đưa ra để giải thích cho các trường hợp lồng ruột ở nhóm này
như thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của bé chưa thích ứng
kịp khiến cho nhu động ruột không đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình
trạng nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho
lồng ruột xuất hiện. Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới
tính (lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn bé gái).... cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng
ruột [8], [17], [52].
Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên
2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này là túi thừa Meckel, ruột đôi,
polype, các u lành hay ác ở ruột... Những thương tổn này làm thay đổi nhu
động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u
lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân
đang được điều trị hóa trị cũng là những yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng xuất
hiện [9], [10], [17].
1.2.2. Các kiểu lồng ruột
Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi
đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.
Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng).
Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh
tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng
gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, 1 đầu
lồng và 1 cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, 2 đầu và 2 cổ
khối lồng). Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng ruột hay gặp:


6

Lồng ruột hồi - đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh
tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.
Lồng ruột hồi - hồi - đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng.

nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị
lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của
đoạn ruột bị thắt nghẹt đó.
Hình1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng [8, 10].

1. Đầu khối lồng.

3.Lớp ngoài.

5. Lớp trong.

2. Cổ khối lồng.

4. Lớp giữa.

6. Mạc treo ruột

1.2.4. Thương tổn giải phẫu bệnh
Tùy thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay hẹp mà


8

thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác nhau do bị
thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi tiến triển thường nhanh qua các giai đoạn [13]:
Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.
Từ 24 - 48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.
Trên 48 giờ: Nhồi huyết và hoại tử.
Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn
ngắn hay đã rất dài, xuống sâu.

sau có thể nôn ra dịch vàng, dich xanh. Mặc dù tỉ lệ gặp triệu chứng nôn có
khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng nhìn chung đều thấp hơn ở trẻ dưới 2
tuổi [21], [46], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ nôn ở trẻ trên 2 tuổi là
93% [10], theo Nguyễn Thị Thu Thủy tỉ lệ này là 59,2% [21], theo Schuh S. là
55,9% [46]. Ngoài triệu chứng nôn, dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi cũng thường
có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng và nôn kéo dài [21].
Phân có máu: Máu có thể màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất
nhầy hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay sau
cơn đau đầu tiên hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa máu xuất hiện ở 95% LR ở trẻ còn bú
[1], [8]. So với LR ở trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng
có máu ở LR trẻ lớn không cao [9], [54]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ ỉa máu
ở trẻ trên 2 tuổi là 44% [10]. Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, tỉ lệ phân có máu ở trẻ
trên 2 tuổi bị LR là 23,7% [21]. Theo Schuh S., có 21 bệnh nhân ỉa máu trong
tổng số 111 bệnh nhân LR trên 2 tuổi, chiếm 19% [46].
Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiên dấu hiệu phân có máu mà
còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 7 trường hợp trẻ trên 25 tháng
tuổi sờ thấy khối lồng qua thăm trực tràng, chiếm 9,2% [21].
Sờ thấy khối lồng: Tỷ lệ sờ thấy khối lồng qua thăm khám bụng trong
lồng ruột ở trẻ em trên 2 tuổi tương đương với kết quả nghiên cứu lồng ruột ở
trẻ dưới 2 tuổi [8], [9]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tỉ lệ sờ thấy khối lồng ở trẻ


10

trên 2 tuổi là 89% [10], theo Trần Ngọc Bích, là 89,3% [1]. Theo Nguyễn Thị
Thu Thủy, có 78,9% (60/76) lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi sờ thấy khối lồng qua
thăm khám bụng và nghiên cứu cũng cho thấy khối lồng thường được phát
hiện trong cơn đau bụng, ngoài cơn đau có thể không thấy do khối lồng có thể
tự tháo [21]. Đặc điểm của khối lồng, hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai

khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng), vùng
ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm. Siêu âm có thể tiên lượng được
lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [53].
Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, đối với trẻ trên 24 tháng tuổi, siêu âm không
những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán
nguyên nhân, chẩn đoán được lồng đơn hay lồng kép và tiên lượng được khối
lồng chặt hay lỏng để giúp chỉ định điều trị được chính xác hơn [21].
Hình ảnh siêu âm của lồng ruột ở trẻ lớn cũng tương tự như ở trẻ nhũ nhi.
Tuy nhiên, theo Nguyễn Thị Thu Thủy, độ nhậy của siêu âm ở trẻ lớn chỉ đạt
70,4%, thấp hơn nhiều so với trẻ nhũ nhi [21], [27]. Cũng theo Nguyễn Thị Thu
Thủy, trẻ trên 24 tháng tuổi cần phải được siêu âm trong cơn đau để làm tăng độ
nhậy và độ đặc hiệu của chẩn đoán [21].

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm [20]
Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên
lượng khối lồng chặt khi [19]:


12

+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.
+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.
+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng.
Ngoài ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột
và kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, có 27 trẻ trên 25
tháng tuổi được siêu âm, kết quả phát hiện được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3
BN lồng ruột kép [21].
1.3.3.3. Nội soi tiêu hóa
Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và ứng
dụng ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [20] (nội dung

Stephens mô tả từ năm 1927 [20]. Theo Schuh S., thụt baryte vào đại tràng để
tháo lồng ở trẻ trên hai tuổi hoàn toàn có thể áp dụng với tỉ lệ thành công là
90% [46]. Chống chỉ định tuyệt đối của thụt baryte đại tràng là bệnh nhân có
biểu hiện viêm phúc mạc [46].
Phương pháp tháo lồng bằng thụt baryte vào đại tràng theo dõi trên
màn chiếu X quang đã được áp dụng rộng rãi ở một số nước như Mỹ, Anh,
Pháp, Australia và đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể [13]. Phương
pháp này có ưu điểm nổi bật là giúp thày thuốc quan sát rất rõ tiến triển của
khối lồng trên màn chiếu X quang, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp
này là baryte rất độc cho cơ thể khi có biến chứng vỡ đại tràng làm baryte
trào vào ổ bụng.
Vì nhược điểm trên của phương pháp thụt baryte, hiện nay một số tác
giả đã nghiên cứu thay thế bằng thụt một loại dung dịch iốt cản quang tan
trong nước và không độc hại như gastrografine, télébrix gastro [51].
Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dung
dịch cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu X quang là cả bệnh nhi và
thầy thuốc đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong quá trình tháo


14

lồng. Tác dụng có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếu X
quang kéo dài bằng chụp X quang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng [47].
Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu
(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịch
nhược trương với máu, không tốt cho trẻ. Dung dịch nước thường được thay
thế bằng thụt dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9%
hoặc dung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K + từ
3 -5 mmol/l và Na+ từ 130 - 150 mmol/l) để thụt [13], [37]. Các dung dịch này
không cản quang nên khó theo dõi đánh giá kết quả. Tuy nhiên, những năm