Lời cảm ơn
Khoá luận đợc thực hiện dới sự giúp đỡ dạy bảo tận tình của các thầy cô giáo
và sự giúp đỡ chân thành của gia đình và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới :
TS. Vũ HồNG THĂNG - ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ và động
viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới :
Toàn thể các thầy cô trong bộ môn Ung Th đã giúp đỡ tôi hoàn thiện đề tài.
Bs.Ths phạm thị việt hơng Bệnh viện K Tam Hiệp đã giúp đỡ và
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các bác sĩ, nhân viên Bệnh viện K cơ sở
Tam Hiệp, phòng lu trữ hồ sơ đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi tiến hành nghiên
cứu và tra cứu hồ sơ.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi những ngời đã hết lòng tận tuỵ
chăm sóc tôi cả về vật chất và tinh thần trong suốt quá trình học tập và làm khoá
luận.
Cuối cùng một lần nữa cho phép tôi đợc gửi lời cảm ơn tới các thầy cô, nhà
trờng, gia đình và bạn bè đã hết lòng giúp đỡ tôi trên mọi phơng diện để tôi có thể
hoàn thành khoá luận đúng thời hạn.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, tháng 5 năm 2013
Đỗ HƯƠNG GIANG
đặt vấn đề
U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất ở mắt, th-
ờng đợc chẩn đoán ở trẻ < 2 tuổi, có thể thấy ở trẻ lúc mới sinh và ở ngời lớn > 52
tuổi [2], [4], [5]. ở Mỹ và các nớc Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15.000 1/16.000
trẻ sinh ra bị UNBVM [12]. Các nhà ung th học ở Trung và Nam Mỹ, Trung đông
và ấn Độ tỉ lệ có thể lớn hơn những vùng này. Bệnh chiếm 1/3 ung th ở trẻ em [2],
[3]. Theo Reese, tuổi trung bình lúc phát hiện bệnh là 13 tháng và lúc đợc điều trị
là 16 tháng. ở Việt Nam cha có số liệu đầy đủ về tỉ lệ mắc bệnh hàng năm. Theo
ghi nhận của gs. Nguyễn Chấn Hùng (1995 1997) UNBVM đứng hàng thứ 4 ở

gian sống thêm cũng không kém phần quan trọng.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u nguyên bào võng mạc tại bệnh viên K "
với mục tiêu :
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u nguyên bào võng mạc.
2. Đánh giá tỷ lê bảo tồn mắt và thị lực, tỷ lệ sống thêm 3 năm, 5 năm của trẻ
u nguyên bào võng mạc sau điều trị bằng phác đồ EC tại bệnh viện K.
Chơng 1
3
Tổng quan tài liệu
1 . khái niệm :
U nguyên bào võng mạc ( UNBVM) là một khối u ác tính hay gặp nhất ở
mắt, bệnh có tính chất bẩm sinh, phát triển từ võng mạc của một hoặc hai bên mắt.
2. đặc điểm giảI phẫu :
2.1. Giải phẫu mắt ngời :
ở ngời cầu mắt đợc bao trong bởi một lớp mô liên kếtcứng nhng đàn hồi gọi
là củng mạc (sclera). Phần trớc củng mạc là giác mạc (cornea) trong suốt và cong
nhiều, đóng vai trò là thành phần đầu tiên trong hệ thống tập trung ánh sáng của
mắt. lớp phía trong củng mạc là mạch mạc (choroid). đó là một lớp mô màu sẫm có
nhiều mạch máu chạy qua. Chúng vừa có vai trò cung cấp máu cho phần còn lại
của mắt, vừa là một lớp màng để hấp thu ánh sáng.
Ngay trớc vùng tiếp nối giữa phần chính của củng mạc và giác mạc, mạch
mạc trở nên mỏng hơn và có nhiều cơ trơn bên trong. Phần này đợc gọi là thể mi
(ciliary body). phía trớc thể mi, mạch mạc tách khối cầu mắt và mở rộng vào xoang
mắt, hình thành mống mắt (iris). Mống mắt có nhiều sợi cơ trơn sắp xếp theo hình
vòng và hình tia. Khi các sợi cơ vòng co lại, đồng tử (pupil) ở trung tâm mống mắt
cũng co và ngợc lại. nh vậy, mống mắt có vai trò trong việc đièu hoà lợng ánh sáng
đi vào mắt.
Thuỷ tinh thể là bộ phận thứ hai trong hệ thống tập trung ánh sáng. chúng đ-
ợc treo ngay phía sau mống mắt bởi một dây chằng treo ( suspensory ligament )

lympho ác tính không Hodgkin.
Hình 1.3. Hình ảnh mô bệnh học của UNBVM.
UNBVM có thể xuất hiện nh một u riêng lẻ trong võng mạc nhng thờng phát
triển thành một ổ đa u. Bệnh cả hai bên mắt xảy ra là do sự phát triển khối u đa
trung tâm và hiếm khi do lan tràn từ u vào trong võng mạc bên kia theo đờng thần
kinh thị và chéo thị.
UNBVM có thể phát triển trong các lớp võng mạc, phát triển vào trong
khoang thuỷ tinh. Các khối u sống trong mô có thể reo rắc mầm bệnh vào thuỷ tinh
thể. Các tế bào u có thể lan tràn vào trong lớp mạch giữa võng mạc và củng mạc.
Các tế bào có thể xâm lấn các mô quanh nhãn cầu, lan tràn vào vòng tuần hoàn
chung di căn vào tuỷ xơng, hệ xơng, hạch lympho và gan, ít khi di căn phổi. Nếu
khối u xâm lấn vào thần kinh thị giác lan tràn 10 - 12 mm dọc thần kinh đến điểm
mà động mạch thị giác trung tâm và tĩnh mạch đổ vào rồi rời dây thần kinh nó sẽ
7
phát triển tới dới màng nhện, phát tán tế bào ung th vào dịch não tuỷ và reo mầm
vào não.
3. DịCH Tễ :
3.1. Đặc điểm dịch tễ :
Ung th ở trẻ em chiếm tỷ lệ 1 - 2% trên tổng số các dạng ung th. U nguyên
bào võng mạc ( UNBVM ) là bệnh ác tính ở mắt thờng gặp chủ yếu ở trẻ dới 6 tuổi.
Theo ghi nhận của GS. Nguễn Chấn Hùng ( 1995 - 1997 ) UNBVM đứng hàng thứ
4 trong các dạng ung th thờng gặp ở trẻ em dới 15 tuổi.
ở Mỹ và các nớc Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15 000 đến 1/16 600 trẻ sinh
ra sống. Theo cuộc điều tra ung th Quốc gia lần thứ 3 ( 1969 - 1971 ). ở Mỹ tỷ lệ
mắc trung bình là 11 trờng hợp mới trên 1 triệu trẻ dới 5 tuổi, khoảng 200 trẻ bị
UNBVM một năm. Các nhà ung th học ở Trung và Nam Mỹ, Trung đông và ấn Độ
cho răng tỷ lệ có thể lớn hơn ở những vùng này. Không thấy sự khác biệt có ý
nghĩa giữa trẻ da đen và trẻ da trắng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
giới.
ở Việt Nam, cha có số liệu đầy đủ về tỷ lệ mắc bệnh hàng năm. theo Nghiên

Thờng đợc mô tả bằng nhiều tên gọi khác nhau nh mắt mèo, mắt thú, mắt có
ánh sáng lập loè, mắt có ánh sáng lấp lánh, rực rỡ . Khi nhìn vào mắt trẻ, cha mẹ
thấy có ánh trắng ( nhất là vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn
), cũng có thể thấy 1 hoặc 2 đồng tử trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng
đèn flash.
Lác mắt : 34% trờng hợp bệnh đợc phát hiện nhờ dấu hiệu này. đặc biệt,
nếu trẻ bị lác trong vòng 6 tháng đầu thì nên nghi ngờ UNBVM. Lác cũng làmột
biểu hiện thờng gặp của tật khúc xạ, cần đợc phát hiện, điều trị sớm.
Thị lực kém : 8% trờng hợp bệnh đợc phát hiện vì có dấu hiệu này.
Các biểu hiện khác : đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm màng bồ
đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên trong tiền phòng, trong pha lê thể.
đây là các biểu hiện muộn hơn của UNBVM.
Giai đoạn muộn hơn có các dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào kích thớc của
khối u và biến chứng. U có thể tiến triển vào trong buồng dịch kính cũng nh ra tiền
phòng tạo thành những nốt ở hốc mắt. U thẩm lậu vào mống mắt làm biến đổi màu
sắc, mống mắt bị bạc màu.
Một số trờng hợp không có biểu hiện bất thờng chỉ phát hiện tình cờ qua việc
khám sức khoẻ định kỳ.
Triệu chứng di căn xa :
Các vị trí di căn thờng gặp là thị thần kinh, não. u tiến triển về phía sau nhãn
cầu nh xâm lấn thị thần kinh, lan ra hốc mắt và gây di cân xa. U lan tràn qua thị
thần kinh hoặc khoang dới màng nhện vào nội sọ, bệnh nhân có thể đau đầu dữ dội.
10
U xâm nhập vào xơng sọ, vào tuỷ sống và các hạchbạch huyết tại chỗ. Tế bào u có
thể vào mạch máu và theo đó vào các nội tạng ( hiếm gặp ).
4.2 Cận lâm sàng :
4.2.1 Soi đáy mắt :
Đây là một trong những xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định UNBVM. Phải
làm giãn đồng tử để soi đáy mắt và khám toàn bộ con mắt ( gây mê nếu cần ).
4.2.2 Siêu âm :

cũng có thể tạo ra đồng tử trắng, lác mắt và đám u nội nhãn. cần chẩn đoán phân
biệt UNBVM với bệnh đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, bệnh Coats, loạn sản võng mạc,
bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non, bong võng mạc.
5. đánh giá tổn thơng và phân loại giai đoạn bệnh :
12
5.1 Phân chia giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth : áp dụng rộng rãi nhất và
tiên đoán khả năng có thể bảo tồn thị lực.
Phân loại dựa trên kết quả soi đáy mắt, kích thớc khối u đợc so sánh với kích
thớc của đĩa thị giác ( DD ) - nơi thần kinh thị, động mạch và tĩnh mạch trung tâm
võng mạc đi vào và ra khỏi nhãn cầu, kích thớc thờng là khoảng 1,5 mm. Đờng
xích đạo là đờng tởng tợng phân chia nhãn cầu ra làm hai phần, nửa mặt trớc và nửa
mặt sau.
* Giai đoạn I : ( rất tốt để bảo tồn đợc thị lực )
A: Khối u đặc, đờng kính < 4 DD và ở tại hoặc sau đờng xích đạo.
B: Nhiều khối u, nhng không u nào > 4 DD, tất cả đều ở tại hoặc sau đờng
xích đạo.
* Giai đoạn II : ( baot tồn thị lực tốt )
A: Khối u đặc, kích thớc 4 - 10 DD, ở tại hoặc sau đờng xích đạo.
B: Nhiều khối u 4 - 10 DD , tất cả đều ở tại hoặc sau dờng xích đạo.
* Giai đoạn III : ( có thể bảo tồn thị lực )
A: Bất kể tổn thơng nào trớc đờng xích đạo.
B: Khối u đặc > 10 DD , ở sau đờng xích đạo.
* Giai đoạn IV: ( không thuận lợi cho bảo tồn thị lực )
A: Nhiều khối u, một số khối u > 10 DD.
B: Bờt kỳ tổn thơng nào lan về phía trớc tới bờ răng ca.
* Giai đoạn V : ( rất không thuận lợi bảo tồn thị lực )
A: Những khối u lớn xâm lấn quá một nửa võng mạc.
B: Gieo mầm vào thuỷ tinh dịch ( dịch kính ).
5.2 Theo St. Jude Children's Research:
13

+ Bất cứ trờng hợp nào mà mất thị lực vĩnh viễn và có phát hiện khối u
trong mắt.
+ Các trờng hợp UNBVM hai bên lan rộng và không hy vọng còn thị lực.
Quan điểm của Bedford điều trị theo hớng bảo tồn, việc xâm lấn thần kinh
thị là chỉ định duy nhất khoét bỏ mắt.
Khi khoét bỏ mắt cần phảI cắt đoạn thần kinh thị dài đến mức có thể đợc bởi vì
khối u có thể lan rộng qua sàng và lan nhiều mm vào đờng thần kinh. Thờng có thể
cắt 10 - 14mm dây thần kinh.
Sau khoét bỏ nhãn cầu, có thể xem xét điều trị hoá chất bổ trợ hoặc liệu pháp tia
phóng xạ để gần ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao ( xâm lấn mống
mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng và xâm lấn qua thần kinh thị ra phía sau tới lỗ
sàng ). Trong trờng hợp có xâm lấn ra ngoài màng cứng, có thể xem xét chỉ định tia
xạ với nguồn tia từ ngoài vào. Sau khoét bỏ nhãn cầu có thể lắp mắt giả cho trẻ.
Cần phải theo dõi sát sự tái phát tại hốc mắt trong vòng hai năm sau phẫu thuật.
6.2. Điều trị hoá chất :
UNBVM là một bệnh ác tính nhạy cảm với hoá chất. Bắt đầu từ năm 1953 ngời
ta đã tiêm trong cơ, sau đó là động mạch thuốc triethylene Melamiro ( TEM ) cho
những bệnh nhân có bệnh võng mạclan tràn. Gần đây cho thấy những thuốc dùng
15
đơn lẻ có tác dụng với bệnh di căn ở giai đoạn muộn nh Cyclophosphamide,
Vincristine, Actinomycin D và Doxorubicin. Thâm nhiễm hệ thần kinh trung ơng
đợc điều trị bằng Methotrexate trong vỏ kết hợp với Cytosine Arabinoside,
hydrocortison tuy nhiên tỷ lệ cải thiện đợc vẫn còn hạn chế.
Chỉ định hoá trị gồm :
+ Tiết kiệm thị lực và trì hoãn hoặc hoá trị ở những bệnh nhân có UNBVM
hai bên.
+ Làm co nhỏ khối u ở những bệnh nhân bị bệnh một bên, thị lực tốt và
khối u quá lớn không thể điều trị tại chỗ đơn thuần đợc.
+ Bệnh di căn.
+ Có các yéu tố nguy cơ rõ ràng sau khoét bỏ nhãn cầu ( ví dụ xâm lấn

chính, liều tại khối u ở sau bõng mạc là 4 Gy chia làm 3 lần trong mỗi tuần.
17
Các kiểu tiến triển sau xạ trị :
Khối u co lại, mô u hoại tử trở thành màu trắng và trên bề mặt lắng đọng
canxi kiểu pho mát đồng cỏ. Những hat canxi hoá có thể thấy ở củng mạc sau
điều trị tia xạ. Thỉnh thoảng một khối u đã điều trị tia xạ sẽ bùng lên những hạt
không cãni hoá, cấy ghép đợc sẽ làm khối u phát triển lại.
Kiểu thứ hai khối u co lại 50% - 85% mất đI màu hồng, bề mặt trở nwn xám,
không trắng cà các mao mạch võng mạc bình thờng có thể cuộn qua bề mặt khối u.
Kiểu thứ ba có một khối u tắng phát triển lên vùng trung tâm có khối u màu
xám trong mờ vô định hình, quanh tổn thơng có rối loạn sắc tố.
Các di chứng xạ trị : với mục đích xạ trị điều trị UNBVM là làm hét và bảo
tồn thị lực nên cần tráng tác hại của xạ trị gây nên. liều của u không quá 50 Gy
trong 5 tuần. Tổn thơng mạch máu lớn có thể gây xuất huyết võng mạc, tăng nhãn
áp thứ phát. có thể xuất huyết trớc củng mạc do tổn thơng các mạch máu ở võng
mạc và màng mạch, tổn thơng dây thần kinh thị giác, tuyến lệ và thuỷ tinh thể, mất
lông mi, giảm sản phần giữa mặt, đặc biệt là ung th thứ hai sau điều trị tia xạ.
Ngoài ra còn các phơng tiện điều trị tại chỗ : quang đông, laser, đĩa xạ, nhiệt
trị : chỉ định cho UNBVM giai đoạn sớm cha có chỉ định khoét bỏ nhãn cầu.
Trong tơng lai điều trị hoá chất dới kết mạc với thể nội nhãn và điều trị gen liệu
pháp.
7. kết quả và tiên lợng bệnh :
18
Để đánh giá kết quả điều trị bệnh nhan có UNBVM ở trong hố mắt là xem
xét tỷ lệ sống sót sau 5 năm và vấn đè khống chế bệnh trong một mắt có u với việc
giữ đợc thị lực. Thát bại trong điều trị đồng nghĩa với mất thị lực có ích do thơng
tổn và đồng nghĩa với chết do di căn. tỷ lệ cha khỏi có nghĩa là khống chế đợc bệnh
trong mắt có u và bảo tồn đợc thị lực hữu ích, không có nghĩa là sống sót, với kết
quả nh sau : GĐ I : 91%, GĐ II : 83%, GĐ III : 81%, GĐ IV : 62%, GĐ V : 29%.
Tiên lợng phụ thuộc vào : thể trạng, vị trí và mức độ tái phát.

20
1.4 Dự kiến thời gian thực hiện đề tài : Từ 09/2012 đến 05/2013.
2. phơng pháp nghiên cứu :
2.1 Phơng pháp nghiên cứu :
Nghiên cứu can thiệp không đối chứng có theo dõi dọc. Hồi cứu qua hồ sơ về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và diễn biến sau điều trị của bệnh nhân.
2.2 Phơng pháp thu thập số liệu :
Dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất đợc xây dựng từ trớc.
Trên cơ sở hồ sơ bệnh án tại bệnh viện lựa chọn những hồ sơ bệnh nhân theo
tiêu chuẩn chọn và loại trừ.
Thu thập thông tin về :
+ Đặc điểm lâm sàng : tuổi, thời gian phát hiện bệnh, thời gian bắt đầu điều
trị bênh, tiền sử, các dấu hiệu lâm sàng ghi nhận đợc : tình trạng mắt, giai đoan
bệnh,
+ Xét nghiêm cận lâm sàng đánh giá giai đoạn bệnh và bilan :
+ Xét nghiệm siêu âm 2 mắt, soi đáy mắt bên kia tại Bệnh viện Mắt.
+ Xét nghiệm chỉ điểm u huyết thanh ( định lợng AFP, CEA ), sinh hoá
chức năng gan thận, siêu âm ổ bụng, X quang tim phổi, chụp sọ não, xét nghiệm
dịch não tuỷ, IMR, huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ khi nghi ngờ di căn tuỷ trên tuỷ
đồ tại bệnh viện K.
21
Tiến hành điều trị hoá chất :
Phác đồ áp dụng : Carboplastin 200mg/m
2
truyền TM ngày 1 - 3.
Etoposide 150 mg/m
2
truyền TM ngày 1 - 3.
Chu kỳ 3-4 tuần.
Với trẻ dới 1 tuổi hoặc dới 10 kg thể trọng, liều Carboplastin 6,7 mg/kg,

chất.
+ Thời điểm rút khỏi nghiên cứu :
Ngày tử vong
Ngày mất theo dõi : ngày có tin cuối cùng của bệnh nhân còn sống sau
đó không còn thông tin nào khác.
+ Sự kiện nghiên cứu là sự kiện chết.
Thời gian theo dõi đợc tính theo công thức :
+ Thời gian sống thêm không bệnh ( tháng ) = ( ngày có tin cuối cùng/ngày
tái phát ngày vào viện ) / ( 365:12 ).
23
+ Thời gian sống thêm toàn bộ ( tháng ) = ( ngày có tin cuối cùng/ ngày tái
phát ngày vào viện ) / (365: 12 ).
Đánh giá kết quả sống thêm 3 năm, 5 năm theo phơng pháp KapLan Meier.
Các yếu tố ảnh hởng đến tỷ lệ sống thêm đợc phân tích theo phơng pháp KapLan-
Meier, so sánh các đờng cong sống thêm.
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
1 . đặc điểm lâm sàng :
1.1 Tuổi bệnh nhân :
Tuổi mắc bệnh trung bình là 18,9 tháng, nhỏ nhất là 0 tháng ( nghĩa là phát
hiện ngay trong thời kì sơ sinh ), lớn nhất là 60 tháng.
Bảng 3.1 Tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi
Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân tỉ lệ %
< 3 tuổi 39 81,25
3 - 5 tuổi 9 18,75
> 5 tuổi 0 0
Tổng 48 100
Nhận xét : Nh vậy UNBVM thờng đợc chẩn đoán ở lứa tuổi < 3 tuổi (81,25
%), không một trờng hợp nào đợc phát hiện ở lứa tuổi trên 5 tuổi.
Với trờng hợp tổn thơng hai mắt tuổi trung bình mác bệnh là 13,5 tháng,