1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG HIẾU

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƢ THẬN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TỪ NĂM 2012 ĐẾN 2014

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG HIẾU

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

bệnh, khoa chẩn đoán hình ảnh và phòng khám bệnh - Bệnh viện Việt Đức.
Đã giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới BGĐ BV đa khoa tỉnh Yên Bái, ban chủ nhiệm khoa
cùng cán bộ nhân viên khoa Ngoại BV đa khoa tỉnh Yên Bái đã giúp đỡ động
viên và tạo mọi điều kiện,cũng như gánh vác trách nhiệm cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng với những tình cảm đặc biệt nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn tới
toàn thể gia đình, tới vợ và hai con gái tôi đã luôn động viên, ủng hộ và hết
lòng vì tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2014
Nguyễn Trung Hiếu


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Trung Hiếu, học viên cao học khóa 21 Trƣờng Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của PGS.TS. Vũ Nguyễn Khải Ca - Bệnh viện Việt Đức.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2014
Ngƣời viết cam đoan

Nguyễn Trung Hiếu

NSS

Điều trị
Động mạch.
Động mạch chủ bụng
Giai đoạn.
Gây mê hồi sức.
Giải phẫu bệnh.
Hiệp hội chống Ung thƣ Quốc tế.
Nghiên cứu.
Niệu đồ tĩnh mạch.
Phẫu thuật tiết kiệm Nerphron
(nephron sparing surgery)
Nhiễm sắc thể.
Siêu âm.
Tĩnh mạch.
Tĩnh mạch chủ dƣới.
Thời gian sống sau mổ.
Tuyến thƣợng thận.
Ung thƣ.
Ung thƣ thận
Ung thƣ tế bào
Máu lắng.
X quang.

NST
SA
TM
TMCD
TGSSM

1.6. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTTB THẬN ........................................... 38
1.6.1. Điểm qua lịch sử phát triển phẫu thuật ung thƣ thận ..................... 38
1.6.2. Phẫu thuật UT thận ở giai đoạn khối u khu trú trong bao . ............ 38
1.6.3. Phẫu thuật UTTB thận ở giai đoạn khối u khu trú trong vùng thận .. 41
1.6.4. Phẫu thuật ung thƣ thận ở giai đoạn có di căn ................................ 43
1.7. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ ............................................................................. 44
1.7.1. Điều trị nội tiết ................................................................................ 44
1.7.2. Điều trị hóa chất .............................................................................. 44


7

1.7.3. Xạ trị ............................................................................................... 44
1.7.4. Điều trị miễn dịch ........................................................................... 45
1.8. NGHIÊN CỨU VỀ UTTB THẬN Ở VIỆT NAM ............................... 45
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHÊN CỨU .............. 47
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 47
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 47
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 47
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 48
2.2.1. Loại hình nghiên cứu ...................................................................... 48
2.2.2. Nội dung và thiết kế nghiên cứu ..................................................... 48
2.2.3. Chọn mẫu nghiên cứu: .................................................................... 49
2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ............................................................ 49
2.3.1. Nghiên cứu chẩn đoán UTTB thận ................................................. 49
2.3.2. Các kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu .................................... 52
2.3.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTTB thận ........................... 52
2.3.4. Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ ............................................................ 54
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 55
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU. ................................................................. 55

3.8.1. Kết quả xa sau mổ:.......................................................................... 72
3.8.2. Tỷ lệ sống thêm sau mổ tính theo phƣơng pháp trực tiếp .............. 73
3.9. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN THỜI GIAN SỐNG SAU MỔ. . 73
3.9.1. Theo giai đoạn ung thƣ ................................................................... 73
3.9.2. Theo huyết khối tĩnh mạch . ........................................................... 74
3.9.3. Theo bản chất tế bào hoc ................................................................ 74
3.9.4. Theo độ tuổi .................................................................................... 75
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 76
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC LÂM SÀNG................................ 76
4.1.1. Một số đặc điểm của ngƣời bệnh UTTB thận. ............................... 76
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng. ................................................ 77


9

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTTB THẬN ......................... 86
4.2.1 Đƣờng mổ và thời gian mổ .............................................................. 88
4.2.2. Mổ nạo vét hạch và tổ chức mỡ quanh thận ................................... 93
4.2.3. Mổ lấy huyết khối ........................................................................... 94
4.2.4. Các phƣơng pháp giảm đau trong mổ ............................................. 95
4.2.5. Các khuyến cáo điều trị phẫu thuật UTTB thận 2009 .................... 43
4.3. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH ............................................................ 96
4.3.1. Đại thể ............................................................................................. 96
4.3.2. Vi thể ............................................................................................... 97
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................... 97
4.4.1. Kết quả sớm sau mổ ........................................................................ 97
4.4.2. Tai biến và biến chứng sau mổ ....................................................... 98
4.4.3. Tử vong trong phẫu thuật................................................................ 99
4.4.2 Kết quả xa sau mổ .......................................................................... 100
KẾT LUẬN .................................................................................................. 101


Các triệu chứng toàn thân. .......................................................... 60

Bảng 3.6:

Kết quả huyết học ....................................................................... 60

Bảng 3.7:

Kết quả sinh hóa máu: ................................................................ 61

Bảng 3.8:

Kết quả siêu âm........................................................................... 62

Bảng 3.9:

Kích thƣớc khối UTTB thận theo siêu âm.................................. 63

Bảng 3.10: Kết quả chụp CLVT trƣớc tiêm thuốc cản quang....................... 64
Bảng 3.11: Kết quả chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang .......................... 65
Bảng 3.12: Thời gian mổ và đƣờng mổ......................................................... 66
Bảng 3.13: Phƣơng pháp giảm đau trong mổ theo đƣờng mổ ...................... 67
Bảng 3.14: Các phẫu thuật điều trị UTTB thận............................................. 69
Bảng 3.15: Vị trí có huyết khối TM .............................................................. 70
Bảng 3.16: Các biến chứng sau mổ ............................................................... 72
Bảng 3.17: Tỷ lệ sống thêm........................................................................... 73
Bảng 3.18: TGSSM của BN UTTB thận (tháng) theo giai đoạn ung thƣ ..... 73
Bảng 3.19: TGSSM của BN UTTB thận (tháng) có huyết khối TM do u .... 74
Bảng 3.20: TGSSM của BN UTTB thận (tháng) theo bản chất tế bào ......... 74

Bệnh thƣờng gặp ở ngƣời lớn trên 50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,5-2,1. Nói
chung, trong hai thập kỷ qua cho đến gần đây, sự gia tăng hàng năm khoảng


13

2% trong tỷ lệ trên toàn thế giới và ở châu Âu, mặc dù ở Đan Mạch và Thụy
Điển đƣợc quan sát có xu hƣớng giảm. Năm 2005, tại Mỹ có 36.160 ca mắc
mới và tử vong 12.660 ca [7],[8].
Trong năm 2006, ƣớc tính đã có 63.300 trƣờng hợp mới của RCC và
26.400 thận các ca tử vong liên quan đến ung thƣ trong Liên minh châu Âu [9].
Tại bệnh viện Việt Đức những năm gần đây số bệnh nhân đến khám và
đƣợc chẩn đoán cũng nhƣ điều trị UTTB thận ngày càng tăng lên [10]. Do
môi trƣờng sống ngày càng bị ô nhiễm làm gia tăng các yếu tố gây ung thƣ,
hơn nữa ý thức tự chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân ngày càng cao và với
việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh một cách phổ biến đặc biệt là
Siêu âm đã giúp tăng dần con số bệnh nhân đƣợc phát hiện tình cờ trong giai
đoạn khu trú, đem lại kết quả điều trị tốt.
Sự xuất hiện, diễn biến của bệnh UTTB thận thƣờng kín đáo và đa
dạng. Trƣớc năm 1980, phần lớn các BN UTTB thận đƣợc chẩn đoán muộn
khi đã có triệu chứng lâm sàng. Hiện nay nhờ phát triển của chẩn đoán hình
ảnh, gần 40% BN UTTB thận đƣợc phát hiện tình cờ khi chƣa có triệu chứng,
kích thƣớc khối u đƣợc chẩn đoán cũng nhỏ dần, 80% các khối u phát hiện
tình cờ còn nằm trong bao thận [5],[11].
Chẩn đoán UTTB thận hiện nay chủ yếu dựa trên sự kết hợp giữa các
triệu chứng lâm sàng với các dấu hiệu tổn thƣơng trên siêu âm (SA) và chụp
cắt lớp vi tính (CLVT) [12],[13].
Chẩn đoán giai đoạn chính xác là rất quan trọng trong việc lập kế hoạch
điều trị bệnh nhân UTTB thận và có vai trò rất lớn của các phƣơng pháp chẩn
đoán hình ảnh nhƣ Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính [3],[14],[15].



15

vào nhau ở phía trên dính vào cơ hoành, phía dƣới hai lá sát vào nhau nhƣng
không dính, rồi tỏa vào mạc chậu, bên trong lá sau hòa lẫn vào bao cơ thắt
lƣng và bám vào thân các đốt sống thắt lƣng, lá trƣớc phủ mặt trƣớc thận và
cuống thận rồi liên tiếp với lá trƣớc thận bên đối diện. Giữa bao thận và bao
cân Gerota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gerota gọi là lớp mỡ
cạnh thận [12],[19],[20],[21].
1.1.2. Liên quan giải phẫu [20]
1.1.2.1 Mặt trước
 Thận phải: Nửa trên liên quan với gan và tuyến thƣợng thận. Nửa
dƣới liên quan với góc đại tràng phải và ruột non. Bờ trong và cuống thận liên
quan với đoạn II tá tràng và TMCD.
 Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trƣớc
thận làm hai phần, phần trên và bờ trong liên quan với tuyến thƣợng thận và
xa hơn một chút là động mạch chủ bụng (ĐMCB). Phần dƣới liên quan với
mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối liên quan với tụy, lách, góc đại tràng
trái, phần trên đại tràng trái và ruột non.
1.1.2.2 Mặt sau
Xƣơng sƣờn XII nằm chắn ngang mặt sau thận, chia thận làm hai tầng:
 Tầng ngực liên quan chủ yếu với xƣơng sƣờn XI và XII, cơ hoành và
góc sƣờn hoành của màng phổi.
 Tầng thắt lƣng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng
thành bụng sau bên.
1.1.2.3. Bờ ngoài thận
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan và thận trái liên quan với lách.



Azygos. Về mặt giải phẫu mổ bên thận phải thuận lợi hơn mổ bên thận trái.
Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ rất phong phú vì
có 8 đƣờng trở về của TM thận trái là qua đƣờng TM thƣợng thận, TM hoành
dƣới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM thắt lƣng 2 và 3, TM quanh thận và
TM thắt lƣng trên. Thận phải chỉ có hai đƣờng máu trở về trong trƣờng hợp
có huyết khối TM do u là đƣờng quanh thận và đƣờng TM niệu quản.
1.1.4. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận
1.1.4.1.Giải phẫu hệ bạch huyết của thận phải
 Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía sau trên các mạch
máu và kết thúc ở sau bên TMCD. Hệ bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ
hoành bên phải đổ vào ống ngực.
 Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trƣớc thận và các mạch máu đi
vòng qua bờ trên bó mạch ra sau bể thận vào hệ bạch huyết phía sau. Do đó,
các hạch của thận phải nằm bên phải ĐMCB.


18

1.1.4.2. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận trái:
Gồm hai nhóm hạch trƣớc và sau các mạch máu cuống thận.
 Nhóm hạch trước ở trƣớc của TM thận đƣợc chia thành nhóm trên và
nhóm dƣới, chạy dọc theo ĐMCB, có thể liên kết với các nhóm hạch phía sau.
 Nhóm hạch phía sau đi từ rốn thận ở sau các mạch máu thận, đƣờng
bạch huyết sau chia ở cột trụ trái của cơ hoành thành nhóm trên và nhóm
dƣới, nhóm trên đi hƣớng lên trên nối với các hạch phía trƣớc cột trụ cơ
hoành. Nhóm dƣới các đƣờng bạch huyết đổ vào các hạch bên trái ĐMCB.

Hình 1.1: Động mạch và tĩnh mạch thận [22]



số ngành kim loại nặng [3],[5]. Tại Mỹ từ năm 1974 đến 1990 tỷ lệ UTTB
thận tăng lên 38% và thời gian BN sống sau 5 năm cũng tăng lên từ 52% lên
58% [28].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu ung thƣ tế bào thận
 Năm 1855:ROBIN đƣa ra giả thuyết UTTB thận xuất phát từ biểu mô
của các ống thận và giả thuyết này đƣợc WALDEYER khẳng định lần nữa
vào năm 1867.
 Năm 1960: Nhờ xuất hiện kính hiển vi điện tử và tiến bộ của nghiên
cứu mô học, OBERLING đã cho thấy UTTB thận có nguồn gốc từ các tế bào
của ống lƣợn gần.
 Năm 1978: Hiệp hội UT quốc tế đƣa ra sự phân loại mới theo TNM
và đối chiếu cách phân loại của ROBSON (1973).


21

 Từ năm 1990 đến nay: các nghiên cứu của KOVACS (1993), WEISS
(1995), STORKEL (1997), OYASU (1998) dựa trên kết quả NC hóa miễn
dịch mô học, siêu cấu trúc và gen tế bào đã xác định đƣợc 5 loại tế bào chính
của UTTB thận, nên định nghĩa về UTTB thận hiện nay là:
UTTB thận là loại ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào
biểu mô của ống lượn hoặc ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức
học khác nhau.
1.3.2. Các loại UTTB thận
1.3.2.1. Ung thư tế bào sáng
Chiếm 75% UTTB thận, tỷ lệ nam/nữ là 2/1, khối u phát triển từ tế bào
ống lƣợn gần.
 Đại thể:
Là khối u có kích thƣớc lớn, hình tròn, đôi khi có các nhân nhỏ ở gần

 Mô học:
Thấy cấu trúc ống nhú đƣợc phủ bởi các tế bào có kích thƣớc nhỏ, bào
tƣơng bắt màu kiềm, với một nhân gồm ít hạt nhân tế bào không điển hình và
thấy các u có độ ác tính thấp (I-II).
 Gien:
Không thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST 3 đặc trƣng của UT tế
bào sáng. Ngƣợc lại, có 1 trisome 7 và 1 trisome 17 (+7;+17) kết hợp với sự
thiếu NST Y(-Y) trong các tuyến ống nhú, thƣờng gặp trong các bệnh thận
nhiều nang bẩm sinh và các u nhỏ có độ ác tính thấp (FARROW.1997).


23

1.3.2.3. Các ung thư của tế bào kỵ màu
Các u này đƣợc THOENES nhận biết vào năm 1988, chiếm tỷ lệ 5%
trong số các UTTB thận có độ ác tính thấp, khối u phát sinh từ tế bào hình
chêm (intercalaire) ở biểu mô của ống góp.
 Đại thể:
Kích thƣớc u thƣờng to, bề mặt u đồng đều, đôi khi rải rác các ổ chảy
máu.Trên bề mặt cắt u có màu vàng nhạt hoặc màu be hồng.
 Mô học:
Có hai loại, một loại bao gồm các tế bào lớn, có bào tƣơng dày, đây là
hình ảnh đặc trƣng của loại ung thƣ này, loại khác bao gồm các tế bào eosine.
Các tế bào kị màu gồm một nhân trung tâm, đôi khi có rãnh sâu và một chất
có nhiễm sắc dày có hạt nhân lớn, hình ảnh thƣờng gặp là loại có 2 nhân. Cấu
trúc mô học bao gồm các khối tế bào lớn, có ít chất đệm, các tế bào không
chứa glycogene và lipides, nhuộm màu hóa tổ chức của HALE cho thấy có vô
số các nhân nhỏ màu xanh nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với các khối
u tế bào lớn (Oncocytoma).
 Gien:

Chỉ số ung thƣ thận dạng sarcomatoid thấy bất thƣờng: Gien khuyết
nhánh NST 8,9 và 14 (STORKEL).


25

1.3.2.5. Ococytoma thận
Oncocytoma thận bao gồm các thể lành tính và ác tính, chiếm 3-5%
[31], [32].
Về mô học, Oncocytom thận biệt hóa bao gồm các tế bào biểu mô to,
đồng đều, với bào tƣơng ƣa eosin. Nguồn gốc của oncocytom thận thuộc về
các tế bào kẽ của ống góp (Skorkel, 1989).
1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TẾ BÀO THẬN
1.4.1. Lâm sàng [3],[6],[29],[33].
UTTB thận tiến triển chậm khi khối u còn nhỏ trong bao thận, triệu
chứng biểu hiện rất kín đáo. Triệu chứng tiết niệu không phải là duy nhất, có
nhiều dấu hiệu ẩn hoặc mƣợn triệu chứng toàn thân, có khi phát hiện tình cờ,
có thể là triệu chứng của di căn xa, đôi khi các biểu hiện lâm sàng không liên
quan đến bộ máy tiết niệu [3],[5].
Hiện nay tam chứng cổ điển gồm đái máu, đau thắt lƣng và khối u thận
chiếm rất ít bệnh nhân. Khi có đủ 3 dấu hiệu này, bệnh đã thƣờng chuyển
sang giai đoạn muộn. Nhờ SA ổ bụng khoảng 40% các UTTB thận đƣợc phát
hiện tình cờ.
1.4.1.1. Triệu chứng tiết niệu
60-75 % UTTB thận có biểu hiện các triệu chứng tiết niệu:
 Đái máu:
Là dấu hiệu thƣờng gặp nhất, khởi đầu 50% số BN có triệu chứng, có
thể đái máu đơn thuần hoặc kết hợp các triệu chứng khác. Thƣờng đái máu
toàn bãi không có nguyên nhân, đôi khi từng đợt ở giai đoạn đầu, đái máu
không có biểu hiện đau nếu không có máu cục. Khi có máu cục có thể gây