B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH KIM NHUNG

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả
ĐIềU TRị TổN THƯƠNG bao thủy tinh THể sau chấn
thơng
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG Từ 10/2016 ĐếN
08/2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

O TH KIM NHUNG

MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả
ĐIềU TRị TổN THƯƠNG bao thủy tinh THể sau chấn
thơng
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG Từ 10/2016 ĐếN
08/2017


n

:

Số lượng

TDT

:

Trích dẫn từ

TTT

:

Thể thủy tinh

TTTNT

:

Thể thủy tinh nhân tạo

VTX

:

Vết thương xuyên

sau chấn thương............................................................................34


2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................38
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................38
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................40
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới...........................................40
3.1.2. Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương......................................40
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG....................................................................41
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG BAO THỦY TINH THỂ.......43
3.3.1. Phương pháp điều trị.....................................................................43
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................43
3.3.3. Biến chứng....................................................................................44
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................46
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU....................................................................................................46
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG BAO TTT
SAU CHẤN THƯƠNG.......................................................................46
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...............................................46
4.3.1. Về thời điểm phẫu thuật................................................................46
4.3.2. Bàn luận về phương pháp phẫu thuật............................................46
4.3.3. Biến chứng....................................................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


Vị trí của dị vật nội nhãn.............................................................42

Bảng 3.9.

Phân loại bản chất của dị vật nội nhãn........................................42

Bảng 3.10. Các hình thái tổn hại TTT...........................................................43
Bảng 3.11. Phương pháp điều trị...................................................................43
Bảng 3.12: Phân loại thị lực qua các thời điểm............................................43
Bảng 3.13: Sự cải thiện thị lực sau mổ 3 tháng so với trước mổ...................44
Bảng 3.14: Phân loại nhãn áp qua các thời điểm...........................................44
Bảng 3.15: Tình hình biến chứng trong mổ...................................................44
Bảng 3.16: Tình hình biến chứng hậu phẫu...................................................45
Bảng 3.17: Tình hình biến chứng sau mổ......................................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc TTT bình thường.................................................................4
Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang TTT.........................................................................4


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương thủy tinh thể là chấn thương thường gặp trong nhãn khoa,
diễn biến phức tạp, nhiều tổn thương phối hợp, chẩn đoán nhiều khi chậm trễ.
Xử lý tổn thương có nhiều khó khăn, nhiều biến chứng sớm và lâu dài gây
ảnh hưởng lớn đến chức năng và sự toàn vẹn nhãn cầu [1] [2].
Trong tổn thương thủy tinh thể có thể gặp tổn thương về vị trí thủy tinh

thì tỷ lệ đục TTT trong vết thương xuyên là: 53,3 - 66,33%. Sukhina (1997)
tỷ lệ đục TTT gặp trong VTX 39,8% - 47,1%; trong chấn thương đụng giập
20% - 37% trong đó lệch TTT là 13%. Ở Việt Nam đục TTT sau chấn thương
là thương tổn thường gặp đặc biệt là do VTX. Theo nghiên cứu của Phan Đức
Khâm (1991) thì đục TTT do chấn thương chiếm khoảng: 1,8% các loại đục
TTT nói chung và 34% trong chấn thương mắt nói riêng, trong đó đục TTT do
vết thương xuyên là: 51,1%; vết thương xuyên có dị vật nội nhãn: 20,9% và
chấn thương đụng dập là 27% [1]. Qua nghiên cứu các tác giả đều thấy rằng
bệnh sinh chấn thương bao thủy tinh thể có thể xảy ra sau chấn thương xuyên
chấn thương đụng giập. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, diễn biến phức tạp,
chẩn đoán nhiều khi khó khăn điều trị phức tạp và tiên lượng dù đã có nhiều
tiến bộ vẫn còn là khá rộng là nguyên nhân quan trọng gây mù.
Ngày nay đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương mắt nói chung cũng
như tổn thương ở các vị trí riêng biệt của nhãn cầu nói riêng. Tuy nhiên
nghiên cứu riêng về lâm sàng và xử trí tổn thương bao thủy tinh thể chưa có
nhiều. Nhằm tìm hiểu sâu hơn tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương
chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương tại Bệnh viện Mắt
trung ương từ 10/2016 đến 8/2017” với mục 2 tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tổn thương bao thủy tinh thể sau chấn thương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. NHẮC LẠI CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thể thủy tinh

Các sợi vỏ
Vùng sinh sản

Nhân

Vùng hình cung
Bao sau

Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang TTT [4], [5]


5

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bao thể thủy tinh
1.1.2.1. Siêu cấu trúc bao thể thủy tinh
Bao TTT có những đặc điểm khác biệt với TTT về cấu trúc, chức năng
và quá trình lão hoá. Đây là một màng bọc trong suốt, bao quanh TTT, có tính
chất đàn hồi và được cấu tạo bởi các sợi collagen type IV do lớp tế bào biểu
mô sinh ra. Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí, dày nhất là vùng trước và
sau xích đạo (21 µm - 23 µm). Vùng này có vành khăn đồng tâm với xích đạo
bao. Kế đến là vùng xích đạo dày 17 µm, cực trước của bao 14 µm và mỏng
nhất là trung tâm cực sau chỉ 2 µm đến 4 µm (hình 1.7). Lúc sinh ra bao trước
dày hơn bao sau và tăng dần độ dày theo tuổi [6], [7], [8].
Về giải phẫu, bao TTT là phần riêng biệt. Các thành phần trong bao cần
phải được lấy đi càng sạch càng tốt trong khi bao sau phải được giữ nguyên
vẹn. Việc lấy đi tất cả các tế bào dưới bao sau và chu biên bao trước sẽ giúp
bao sau tồn tại yên ổn trong thời gian dài của cuộc sống sau phẫu thuật. Bao
TTT được cấu trúc bởi 3 thành phần chính:
 Lớp lá (lamells) rất mỏng, chủ yếu nằm ở vùng xích đạo, một phần
chu biên bao trước và bao sau. Đây là chất nền giúp cho các sợi dây

- Vùng gián phân (còn gọi là vùng mầm): tập trung rất nhiều tế bào và
hiện tương gián phân mạnh nhất (tỷ lệ 66/ 100,000 tế bào). Các tế bào mới
sinh ra này sẽ di chuyển về phía xích đạo để đến vùng tiền sợi và bắt đầu
quátrình biệt hoá thành tế bào sợi TTT [7].
- Vùng tiền sợi: nằm ngay sát xích đạo, ở đây các tế bào biểu mô xếp
thẳng góc với tế bào vùng trước, bắt đầu quá trình biệt hoá cuối cùng để trở
thành sợi TTT. Nghĩa là thay đổi mạnh về hình thái: tế bào biểu mô kéo dài ra
thành dạng sợi tế bào, đồng thời mất dần nhân, ti lạp thể và ti thể. Việc mất đi
các cấu trúc này khiến ánh sáng xuyên qua mà không hề bị cản trở [6]


7

1.1.2.3. Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh
* Dinh dưỡng thể thủy tinh thông qua bao thể thủy tinh
Hầu hết các glucoza vận chuyển vào trong TTT xuyên qua bao TTT
đều được phosphoryl hoá thành glucoza photphat (G6P) nhờ men hexokinaza.
Sau khi hình thành G6P đi vào một trong hai con đường chuyển hoá:
- Đường glycol phân yếm khí (95%).
- Đường pentoza photphat hoặc hexoza monophotphat (5%) [10], [4].
* Duy trì nước và cân bằng điện giải qua bao thể thủy tinh
Sự duy trì cân bằng ion phụ thuộc vào mối liên lạc giữa tế bào biểu mô
và sợi TTT. Với các quá trình vận chuyển tích cực, nồng độ Na + bên trong
TTT được duy trì khoảng 20 mM và K + là 150 mM. Cơ chế vận chuyển tích
cực này sẽ mất nếu tế bào biểu mô dưới bao TTT bị lấy đi.
Ngoài ra bao TTT còn có chức năng điều tiết giúp cho mắt nhìn rõ ở
các khoảng cách khác nhau [10], [6]. Trẻ con có thể điều tiết 15 đến 20
diop, tuổi thanh niên 12ư16 diop. Ở 40 tuổi chỉ điều tiết được 4ư 8 diop và
trên 50 tuổi chỉ có thể điều tiết dưới 2 diop. Nguyên nhân chính của sự
giảm dần khả năng điều tiết này là do sự xơ cứng TTT theo tuổi, gọi là lão

đục DK có kèm tổn hại TTT là 68,5%. Tổn hại TTT trong chấn thương phần
lớn phối hợp với các tổn thương khác làm cho bệnh cảnh lâm sàng trở nên
phức tạp và điều trị thêm khó khăn. Nghiên cứu của Hilles D.A. (1984) cho
thấy 73% trường hợp là có tổn thương phối hợp trong đó 61% tổn thương giác
mạc, 24% tổn thương mống mắt và 5,45% tổn hại võng mạc. Fedorov S.N.
(1985) gặp 82% trong đó 56,6% là tổn thương củng giác mạc, 53,1% tổn
thương mống mắt và có 2,7% là DVNN mà chủ yếu là dị vật TTT và phần
trước. Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [16] gặp 60,5% là tổn thương
giác mạc; 49,6% tổn hại mống mắt và DVNN là 1,46%. Karim A. và cộng sự
(1988) gặp 33,3% tổn thương giác mạc; 38,8% tổn hại mống mắt; 6,67%


9

DVNN và 4,4% tổn hại võng mạc. Lê Thị Đông Phương (2001) [12] thấy tỷ
lệ tổn thương phối hợp lên đến 95,55% trong đó chấn thương giác củng mạc
là 64,08%; tổn thương mống mắt là 59%, đặc biệt DVNN chiếm tỷ lệ khá cao
13,06%; tổn hại DK - VM là 6,12%. Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [15] thấy
tổn thương của VTX nhãn cầu rất đa dạng và trầm trọng hay phối hợp cùng
một lúc nhiều tổn thương. Rách (sẹo) giác mạc gặp 79,2%; rách củng mạc là
12,8%; DVNN 27,2%; xuất huyết nội nhãn 24,9%; bong võng mạc gặp
19,2%; tỷ lệ viêm mủ nội nhãn khá cao 31% và VTX nhãn cầu gây giảm thị
lực nặng nề (91,9% mắt có thị lực < 0,02). Điều này chứng tỏ tình trạng chấn
thương mắt ở nước ta là rất nghiêm trọng.
1.1.3.2. Sa lệch thủy tinh thể do chấn thương
* Nguyên nhân
Sau chấn thương đụng dập, sự giãn nhanh và đột ngột ở vùng xích đạo
nhãn cầu gây áp lực mạnh làm đứt dây Zinn dẫn đến sa, lệch TTT. Ước tính
rằng khi trên 25% dây Zinn bị đứt sẽ dẫn đến lệch TTT. Phụ thuộc vào số
lượng dây Zinn bị đứt TTT có thể bị lệch một phần hoặc hoàn toàn. Sa, lệch

hợp sử dụng đèn khe sẽ thấy bờ đồng tử cách mống mắt một khoảng [18]. Độ
sâu tiền phòng không đều, có sự khác biệt giữa độ sâu tiền phòng và hình
dáng góc giữa hai mắt. Có thể thấy thoát dịch kính khu trú ra tiền phòng hoặc
ở bờ đồng tử. Đây là dấu hiệu rất có giá trị cho chẩn đoán, vị trí thoát dịch
kính tương ứng với vị trí đứt dây Zinn. TTT có thể thay đổi vị trí khi bệnh
nhân thay đổi tư thế. Vì vậy cần phải cho bệnh nhân di chuyển đầu vì khi
bệnh nhân ngồi TTT có thể còn nguyên vị trí nhưng khi bệnh nhân đứng thì
TTT ngã ra sau [18]. Soi góc tiền phòng có thể thấy chỗ TTT còn bám vào
dây chằng thì góc hẹp và phía đối diện thì góc mở rộng và những tổn thương
góc khác (lùi góc, rách bè, bong thể mi ..), đứt chân mống mắt và qua chỗ đứt
có thể thấy được vùng dây Zinn bị tổn thương và dịch kính [21],[18].


11

+ Lệch nhiều: gây rối loạn thị giác trầm trọng, thường gặp song thị một
mắt, cận thị, viễn thị cấp hoặc loạn thị nặng. Khám thấy xích đạo TTT ở diện
đồng tử, dịch kính ra tiền phòng hoặc còn ở diện đồng tử. Rìa của TTT lệch
có thể xuất hiện ở đáy mắt như một bóng đen hình lưỡi liềm vì sự phản xạ bên
trong của ánh sáng khi khám. Có thể nhìn thấy hình ảnh hai đĩa thị. Soi ánh
đồng tử có giá trị trong việc mô tả rìa TTT [21]. Các triệu chứng như: rung
rinh mống mắt, thay đổi độ sâu tiền phòng rõ ràng hơn.
- Sa TTT (Dislocation)
+ Sa ra trước: hiếm gặp, theo B. Arnaud, G. Dupeyron chiếm khoảng
15% trường hợp [18]. Theo B. Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường hợp
sa, lệch TTT ở Montpellier gặp 8 ca sa TTT ra trước chiếm 9,4% [19].
Nguyễn Ngọc Trung (1991) nghiên cứu 39 ca sa, lệch TTT sau chấn thương
tại Viện Mắt Trung Ương thấy sa TTT ra tiền phòng là 3 ca chiếm 7,7% [17].
Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40 ca sa, lệch TTT tại trung tâm mắt
thành phố Hồ Chí Minh thấy TTT sa ra tiền phòng là 10 ca chiếm 25% [14].

[25].
Biểu hiện lâm sàng là: thị lực giảm sút vì không có TTT, điều chỉnh
bằng kính + 10 điốp thị lực có thể tăng (viễn thị nặng). Khám thấy tiền phòng
sâu bất thường, dịch kính trong tiền phòng, rung rinh mống mắt. Soi đáy mắt
có thể thấy TTT di động trong dịch kính hoặc ở trước võng mạc, vị trí TTT
thay đổi tuỳ theo tư thế của bệnh nhân. Nhìn chung TTT thường hay ở vị trí 6
giờ, có thể dính vào gai thị hoặc hoàng điểm. Nếu có điều kiện dùng kính tiếp
xúc 3 mặt gương cho phép xác định vị trí, cũng như dao động trong các vị trí
khác nhau của TTT và mức độ dính của nó với dịch kính, võng mạc. Siêu âm
có giá trị chẩn đoán, đặc biệt trong những trường hợp xuất huyết nội nhãn,
đục dịch kính không quan sát trực tiếp được [20].


13

+ TTT sa ra ngoài nhãn cầu: rất hiếm gặp, Sedan (1963) chỉ gặp 5
trường hợp trong 30 năm. Theo B. Arnaud và cộng sự (1982) trong 85 trường
hợp sa, lệch TTT ở Montpellier có 4 ca sa TTT ra ngoài nhãn cầu [19].
Khi nhãn cầu bị vỡ, TTT có thể bị bật ra ngoài, hoàn toàn nằm dưới kết
mạc hoặc dưới bao Tenon, thường có phòi kẹt mống mắt, thể mi qua vết
thương củng mạc. Hay gặp ở góc mũi trên phía sau vùng rìa.
- TTT kẹt dưới kết mạc bởi vết thương của củng mạc, biểu hiện như một u
kết mạc, có thể TTT nằm 1/2 trong hoặc 1/2 trên vết thương củng mạc. Theo
Duker- Elder, vị trí thường xuyên của vết thương củng mạc là ở trên trong
phía sau vùng rìa 3- 4 mm. Tuy nhiên, có thể gặp ở những phần tư khác. Sa
TTT dưới kết mạc thường dung nạp tốt nhưng những tổn thương khác của
nhãn cầu sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, trong một số ca có thể giữ được
thị lực một chút. Tuy nhiên, sa TTT dưới kết mạc đi qua vùng thể mi thường
gây tăng nhãn áp [25].
- Sa TTT dưới bao Tenon: thường xảy ra sau đụng dập mạnh vào nhãn

Đặc điểm TTT đục sữa là hầu hết bao TTT và dây Zinn còn nguyên vẹn.
Nghiên cứu của Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [16] gặp 27,74%.
Karim A. và cộng sự (1998) gặp 44%. Fedorov S.N. (1985) gặp 63,9% trong
chấn thương đụng giập và chỉ có 10,5% trong VTX. Trong khi đó ở Việt Nam,
Lê Thị Đông Phương (2001) [12] thấy hình thái đục sữa do chấn thương
chiếm tỷ lệ 21,22%. Theo tác giả thì tỷ lệ này có thấp hơn so với các tác giả
nước ngoài, có thể là do tỷ lệ tổn thương phối hợp có cao hơn, trong hình thái
này thì chấn thương đụng giập là 37,5%, VTX có DVNN là 28,12% và VTX
không có DVNN chỉ là 8%. Trong hình thái đục sữa, tác giả còn phân ra đục
TTT do nhiễm sắt chiếm tỷ lệ 18,75% trong VTX có DVNN nói riêng và
2,45% trong chấn thương mắt nói chung.
- Thể thủy tinh đục tiêu


15

Đặc điểm bệnh nhân ở nhóm đục TTT tiêu là đến rất muộn sau chấn
thương. Nghiên cứu của Fedorov S.N. (1985) nhận thấy bệnh nhân đến sớm
nhất là 3 tháng và muộn nhất là 25 năm. Nguyễn Anh Thư (1994) [28] và Vũ
Anh Tuấn (1996) [29] gặp bệnh nhân đến sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất là
28 năm. Lê Thị Đông Phương (2001) [12] trong một nghiên cứu gồm 245
bệnh nhân bị đục TTT do chấn thương có gặp 17 mắt TTT đục tiêu trong số
này người đến sớm nhất là 3 tháng và muộn nhất cũng tới 25 năm. Vì vậy,
trên những mắt TTT đục tiêu thường kèm theo lác ngoài do nhược thị.
Krishnamachary M. và cộng sự (1997) [16] gặp 11,68%. Lê Thị Đông
Phương (2001) [12] gặp 4,9% mắt bị lác.
- Thể thủy tinh đục có rách bao trước
Đây là một hình thái đặc trưng trong VTX có hoặc không có DVNN,
chiếm tỷ lệ cao nhất trong các hình thái đục TTT do chấn thương. Lê Thị
Đông Phương (2001) [12] gặp đục TTT có rách bao trước chiếm tỷ lệ 40%

[16] gặp 10,22%, Karim A. và cộng sự (1998) gặp 11,1% rách cả hai bao đều
do VTX. Không trường hợp nào do chấn thương đụng giập.
Việc phát hiện được rách bao sau trước khi mổ để có kế hoạch phẫu thuật
thích hợp là rất khó khăn, bởi vì vị trí vết rách bao sau thường ít tương ứng với
chỗ rách bao trước và vết rách bao sau thường bị TTT đục che lấp nên chỉ phát
hiện được trong khi phẫu thuật. Những trường hợp phát hiện được trước khi
phẫu thuật là do chất TTT có lẫn dịch kính hoặc bệnh nhân đến muộn (sau 3
tháng) chất TTT tiêu đi để lộ vết rách bao. Trong nghiên cứu của mình, Lê Thị
Đông Phương (20001) [12] thấy không có trường hợp nào phát hiện được bằng
siêu âm, đa số chỉ phát hiện được trong khi phẫu thuật lấy TTT, chiếm tỷ lệ
58,82% (20/34 mắt) và 41,18% (14/34 mắt) phát hiện bằng khám sinh hiển vi
trong đó 29,41% rách bao sau đến muộn sau 3 tháng. Vajpayee R.B. và cộng sự


17

(1994) [32] gặp 12 trường hợp rách bao sau do VTX và cũng không có trường
hợp nào phát hiện được bằng siêu âm; phát hiện bằng sinh hiển chiếm tỷ lệ cao
75% vì số bệnh nhân rách bao sau đến muộn sau 3 tháng chiếm tỷ lệ cao hơn
58,33% và chỉ có 25% phát hiện trong khi phẫu thuật. Tất cả những trường hợp
rách bao sau do chấn thương trong nghiên cứu của Krishnamachary M. (1997)
[16], Karim A. và cộng sự (1998) đều phát hiện thấy trong khi phẫu thuật. Vì
vậy, theo một số tác giả thì khi phát hiện dấu hiệu phòi dịch kính khu trú dù rất
bé, trong, có phản quang ánh sáng đèn khe của sinh hiển vi và có chất TTT đục
xung quanh thì phải nghi ngờ đó là có rách bao sau.
- Đục sa lệch thể thủy tinh
Đục sa, lệch TTT do chấn thương thường gặp chủ yếu là do chấn thương
đụng giập. Karim A. và cộng sự (1998) gặp17,7%. Lê Thị Đông Phương
(2001) [12] cũng gặp 17,96% trong đó nguyên nhân do chấn thương đụng
giập là 43,18%, còn VTX có hoặc không có DVNN chỉ có 3ư 4%. Trong