1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU
Ở TRẺ 6 - 14 TUỔI MẮC BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG DO
DỊ NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là một trong những bệnh rất thường gặp của
đường hô hấp. Hiện nay, VMDƯ đang ngày một gia tăng cả ở các nước phát
triển và đang phát triển (10 - 15% dân số) [1]. Mặc dù VMDƯ không phải là
bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng nó làm ảnh hưởng nhiều đến
chất lượng cuộc sống. Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập
trung, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng học tập và lao động. Nếu không điều
trị, bệnh có thể dẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp
mũi, viêm họng, viêm tai thanh dịch…. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

Việc ứng dụng điều trị MDĐH bằng phương pháp SLIT ở Việt Nam
được thực hiện từ năm 1986 và đạt được nhiều kết quả rất khả quan. Nghiên
cứu của Vũ Minh Thục và cộng sự trong 5 năm gần đây bằng phương pháp
SLIT trên các bệnh nhân hen phế quản, VMDƯ ở tuổi trưởng thành cho thấy
liệu pháp này đã cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng cũng như giảm nhu
cầu sử dụng thuốc từ 60-80% [18]. Hiện nay chưa có nhiều tác giả thực hiện
nghiên cứu về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng VMDƯ cũng như hiệu quả điều trị
miễn dịch đặc hiệu bằng phương pháp SLIT ở trẻ em với các dị nguyên khác
nhau vì vậy đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và hiệu quả điều trị VMDƯ bằng phương
pháp SLIT ở trẻ trong độ tuổi từ 6 - 14 tuổi là hết sức cần thiết do đây là lứa
tuổi có tỷ lệ mắc cao.Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu
ở trẻ 6 - 14 tuổi mắc bệnh Viêm mũi dị ứng do dị nguyên Dermatophagoides
Pteronyssinus” nhằm mục tiêu:
1. Điều tra tỷ lệ mắc bệnh VMDƯ ở trẻ 6-14 tuổi khám tại Bệnh viện Nhi
Trung ương, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Viện Y học biển.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VMDƯ ở trẻ 6-14 tuổi.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở trẻ 6-14 tuổi mắc bệnh
VMDƯ do dị nguyên Dermatophagoides Pteronyssinus.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ

1.1.1. Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ
1.1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh VMDƯ
Năm 1565, Leonardo Botallo, một bác sĩ nổi tiếng người Pháp trở thành

Năm 1921, Prausnitz và Kustner chứng minh sự có mặt trong huyết thanh
và tác dụng của “yếu tố dẫn truyền mẫn cảm da” mà họ gọi là Reagin [19].
Năm 1936, lĩnh vực dị ứng trong tai mũi họng (TMH) ra đời với sự xuất
bản cuốn sách của tác giả K. Hansel, người Pháp, nhan đề “Dị ứng mũi và các
xoang cạnh mũi”. Ông cũng là người đầu tiên nghiên cứu các rối loạn cơ năng
của mũi và nghiên cứu liều điều trị tối ưu cho mỗi dị nguyên đặc hiệu [19].
Năm 1966, hai tác giả Ishzaka và Johanson mới xác định được bản chất
của Reagnin chính là IgE [21], vai trò của IgE gắn liền với bệnh lý VMDƯ và
là cơ sở cho việc chẩn đoán và điều trị đặc hiệu căn bệnh này [19].
Thời gian từ 1980 - 1990, nhiều tác giả của châu Mỹ và châu Âu đều
chứng minh bệnh dị ứng trong đó có VMDƯ thực chất là là một hội chứng
viêm có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast,
eosinophil, neutrophil...), các chất trung gian hoá học tiên phát (histamin,
serotonin, yếu tố hoá ứng động...), các chất trung gian hoá học thứ phát
(cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine...), hệ thần kinh tiết cholin, hệ
thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), các phân tử
kết dính (ICAM-1, ICAM-2).
Tại Việt Nam, VMDƯ đã được đề cập đến trong chẩn đoán và điều trị từ
những năm 1969, tuy nhiên, thời kỳ này mới chỉ dừng ở việc chẩn đoán và
điều trị triệu chứng là chủ yếu. Những năm sau đó hàng loạt các công trình
nghiên cứu về VMDƯ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng, Vũ


6

Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng, ... đã góp
phần làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra các phương pháp
chẩn đoán và điều trị trong đó có điều trị bằng MDĐH [22], [23], [24], [25], [26].
1.1.1.2. Khái niệm bệnh VMDƯ
VMDƯ là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện bởi các triệu chứng

- Dưới 4 ngày/ tuần
- Hoặc dưới 4 tuần/ năm
Triệu chứng của VMDƯ dai dẳng:
- Trên 4 ngày/ tuần
- Hoặc trên 4 tuần/ năm
Tình trạng bệnh được dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng và chất
lượng cuộc sống, chia làm ba giai đoạn:
Nhẹ: giấc ngủ bình thường và:
- Không ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí.
- Làm việc và học tập bình thường.
- Không có triệu chứng khó chịu.
Trung bình - nặng: một hay nhiều triệu chứng sau:
- Mất ngủ.
- Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí.
- Cản trở làm việc, học tập.
- Có các triệu chứng khó chịu.


8

Viêm mũi gián đoạn (intermittent)

VMDƯ dai dẳng (persistent)

- Dưới 4 ngày / tuần

- Trên 4 ngày/ tuần

-


tâm sinh lý, khi mắc VMDƯ sẽ ảnh hưởng nhiều tới quá trình phát triển của
trẻ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức và cộng sự, trong lứa tuổi học
sinh phổ thông trung học, tỷ lệ VMDƯ là 19,3% . VMDƯ thường ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống ở trẻ trong đó có các hoạt động vui chơi, ngủ và học
tập .
Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (ISAAC) để tìm
nguyên nhân dị ứng ở trẻ em trên các quần thể khác nhau chia làm 3 giai đoạn
(1992 -1996; 1998 - 2004; 2000 - 2003) , đã chỉ ra rằng VMDƯ hay gặp ở độ


9

tuổi 13-14 tuổi chiếm 39,7%. Các quốc gia có tỷ lệ trẻ mắc VMDƯ thấp là:
Indonexia, Anbani, Romani, Georgia và Hy Lạp. Trong khi đó các nước có tỷ
lệ rất cao là Australia, New Zealan và Vương quốc Anh. Cùng trong giai đoạn
này, theo điều tra quốc gia cho thấy VMDƯ mãn tính ở người lớn phổ biến
hơn ở trẻ em.
Chương trình nghiên cứu dịch tễ VMDƯ trên trẻ em trong độ tuổi đến
trường giai đoạn 2002 - 2003 của ISAAC, tại Anh cho thấy tỷ lệ VMDƯ ở trẻ
13 - 14 tuổi chiếm 15,3%; tỷ lệ này ở trẻ 6-7 tuổi chiếm 10,1%, tăng so với
giai đoạn 1992 – 1996 .
Có thể nói, VMDƯ là một trong những bệnh rất thường gặp của đường hô
hấp. Hiện nay, VMDƯ có xu hướng ngày một gia tăng cả ở các nước phát triển
và đang phát triển. Đây cũng là nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sống
của người bệnh, tăng thời gian nghỉ học của học sinh, làm tăng chi phí cho nền
y tế. Tỷ lệ VMDƯ có thể khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu: tác giả Vũ
Trung Kiên cho thấy tỷ lệ VMDƯ chung là 23,6% còn tỷ lệ VMDƯ ở lứa tuổi
học sinh phổ thông trung học chiếm 19,3%, còn theo Nguyễn Ngọc Chức và
cộng sự nghiên cứu tại Thái Bình năm 2007 cho biết tỷ lệ VMDƯ thấp hơn tại
thành phố Cần Thơ trong đó trẻ em từ 13 - 14 tuổi chiếm 5,7%, tỷ lệ này thấp

tháng 10, tháng 11 và tháng 12 làm niêm mạc mũi phù nề, tăng tiết. Mặt khác,
theo các kết quả nghiên cứu, lượng mạt bụi nhà tăng cao vào các tháng 10,11,12
(1712 con/ gram bụi nhà). Đây là loại dị nguyên hay gặp gây VMDƯ ở Việt
Nam [25].
1.1.4. VMDƯ và tiền sử dị ứng bản thân, gia đình
Khai thác tiền sử dị ứng là phương pháp rất quan trọng dễ tiến hành và là
phương pháp đầu tiên trong chẩn đoán dị ứng giúp định hướng đến một loại
hoặc một nhóm dị nguyên là nguyên nhân gây bệnh.
1.1.4.1. Tiền sử bản thân


11

Tiền sử về dị ứng của bản thân và gia đình như nổi mề đay, hen phế
quản, nhức nửa đầu, phù Quink là những yếu tố cần tìm hiểu để chẩn đoán
bệnh. Cơ chế của hiện tượng này là do các chất trung gian hóa học được giải
phóng trong phản ứng quá mẫn sẽ tới các cơ quan đích gây ra các bệnh khác
nhau như hen phế quản, viêm kết mạc, mày đay... nên bệnh nhân bị VMDƯ
dễ bị các bệnh dị ứng khác. Theo nghiên cứu của Nguyễn Năng An có tới
43,24% bệnh nhân VMDƯ trong tiền sử có mắc các bệnh như hen phế quản,
mề đay, eczema, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn , một báo cáo nữa cho thấy có
60% bệnh nhân VMDƯ có tiền sử dị ứng cá nhân. Ngoài ra, các tình trạng
viêm kết mạc, viêm mũi mạn tính và mày đay cũng hay gặp trong tiền sử dị
ứng cá nhân và có yếu tố cơ địa dị ứng trong tiền sử bệnh phù hợp với
nghiên cứu của nhiều tác giả khác ,.
1.1.4.2. Tiền sử gia đình


12



mày đay (43,26%) và viêm kết mạc mùa xuân (24,19%). Đặc biệt có 22,33%
số bệnh nhân mắc 2 bệnh dị ứng chưa kể VMDƯ . Như vậy, nếu cả bố và mẹ
cùng mắc bệnh dị ứng thì con cái có nguy cơ bị mắc bệnh cao hơn nên trong
thực hành lâm sàng, việc khai thác tiền sử dị ứng gia đình có thể tiên đoán
được phần nào khả năng mắc của người bệnh.
1.1.5. Liên quan giữa VMDƯ và một số nguyên nhân tai mũi họng
Nếu như tình trạng ô nhiễm không khí do khói bụi khiến tỷ lệ VMDƯ
tăng cao thì VMDƯ còn bắt nguồn từ những nguyên nhân khác như: di
truyền, dị ứng với dị nguyên (phấn hoa, mùi vị, bụi, nấm, hóa chất, lông
thú…) hoặc bất thường cấu trúc vách ngăn mũi. Tìm hiểu mối liên quan giữa
dị dạng vách ngăn mũi với VMDƯ, trong nghiên cứu của Vũ Trung Kiên thấy
những học sinh có dị dạng vách ngăn mũi có tỷ lệ VMDƯ là 52,9% cao gấp
4,7 lần những học sinh không có dị dạng vách ngăn mũi .
Dị hình của cuốn và vách ngăn gây thay đổi sự lưu thông của dòng
không khí trong hốc mũi, là gai kích thích, làm sự mẫn cảm của niêm mạc
mũi với các kích thích tăng lên. Sự kích thích cơ học và sự thay đổi dòng khí
cơ học của dị hình cuốn và vách ngăn làm giảm khả năng loại bỏ các tiểu hạt
(bản chất một số là dị nguyên) có trong không khí làm cho bệnh nhân dễ bị kích
thích gây VMDƯ . Hiện nay, số người bị vẹo vách ngăn chiếm một tỷ lệ không
nhỏ trong dân số Việt Nam, nguyên nhân thường do bẩm sinh hoặc mắc phải
(chấn thương...). Trường hợp bị vẹo vách ngăn nhưng chưa ảnh hưởng tới hoạt
động sinh lý của mũi thì bên cạnh việc điều trị bằng thuốc, người bệnh cần giữ
vệ sinh mũi thật tốt để tránh biến chứng. Khi đã có biến chứng VMDƯ, bệnh
nhân cần phải phẫu thuật để chỉnh lại phần vách ngăn mũi.
Viêm tai giữa (VTG) cấp tính là bệnh rất hay gặp ở trẻ em. Nguyên nhân
chủ yếu do bệnh ở mũi họng, trong đó có cả nguyên nhân do VMDƯ. Nếu
được điều trị sớm và đúng cách, bệnh sẽ khỏi vã không có biến chứng. Tỷ lệ



trôi xuống họng. Lớp dịch nhầy mũi cũng chứa các chất đặc biệt như
lyzozyme (15% - 30%), lactoferin (2% - 4%), IgG (2% - 4%), IgA tiết (15%),
IgA (1%), IgM (
đặc trưng của viêm dị ứng là sự tích tụ tại chỗ các tế bào viêm như lympho T
CD4, eosinophil, basophil, neutrophil. Trong đó, eosinophil giải phóng ra
một số lượng rất lớn các protein cơ bản gây độc tế bào biểu mô đường hô
hấp và sự có mặt của các ion kích thích tế bào mast thoát hạt .
Tất cả các biểu hiện trên đều do các cytokin điều biến . Ngoài các tế
bào lympho T, cytokin còn được tiết ra từ các tế bào mast, basophil, đại thực
bào và tế bào biểu mô, IL4 kích thích lympho B tăng sản xuất IgE, tăng bộc
lộ các phân tử kết dính (ICAM) ở thành mạch để thu hút các eosinophil đến
mô tổ chức, chuyển lympho Th0 thành lympho Th2, bộc lộ các thụ thể IgE
có ái lực thấp (CD23), ức chế tạo thành IFNγ, kích thích monocyte biệt hoá
thành tế bào trình diện kháng nguyên. IL13 kích thích lympho B sản xuất IgE,
bộc lộ thụ thể IgE có ái lực thấp (CD23), hoạt hoá tế bào nội mô bộc lộ phân
tử kết dính để thu hút các tế bào viêm tới tổ chức. IL5 có đặc tính chọn lọc
đối với eosinophil bao gồm kích thích biệt hoá và trưởng thành của các
eosinophil từ tuỷ xương, hoạt hoá các eosinophil và làm tăng thời gian sống
của nó ở tổ chức.
Các triệu chứng của VMDƯ là do tình trạng viêm gây ra bởi các đáp
ứng miễn dịch qua trung gian IgE đối với dị nguyên đường khí. Đáp ứng miễn
dịch phức tạp bao gồm sự giải phóng các chất trung gian gây viêm và hoạt
hóa và tập hợp các tế bào viêm tới niêm mạc mũi.
Sự tiếp xúc dị nguyên dẫn tới sự trình diện của dị nguyên này bởi các tế
bào trình diện kháng nguyên tới các tế bào T-lymphocyte. Các tế bào T này


19

được gọi là tế bào Th2, giải phóng cytokine, đặc biệt là interleukin IL-4 và
IL-13, chúng thúc đẩy quá trình tạo ra kháng thể IgE đặc hiệu cho dị nguyên
này. Quá trình chung này được gọi là hiện tượng mẫn cảm (sensitizing
phenomenon). Khi bệnh nhân bị mẫn cảm, nếu tiếp xúc lại với dị nguyên sẽ

bám của các leukocytes tuần hoàn lên các tế bào màng trong dễ dàng hơn.
Ngoài ra, các chất hấp dẫn hóa học như IL-5 thúc đẩy sự thâm nhiễm của các
eosinophils, neutrophils, basophils, lymphocytes và macrophages. Tế bào
leukocytes sau đó di trú vào trong niêm mạc mũi. Các tế bào leucocytes viêm
này duy trì lâu hơn phản ứng viêm mũi.
Eosinophil là tế bào chủ yếu trong quá trình mãn tính của VMDƯ.
Eosinophil giải phóng ra một số chất trung gian tiền viêm, bao gồm cationic
protein, eosinophil peroxidase, protein cơ bản chính và các cysteinyl
leukotriene. Chúng cũng giải phóng ra các cytokine viêm như IL-3, IL-5, IL13, nhân tố kích tích nhóm granylocyte-macrophage, nhân tố hoạt hóa tiểu
huyết cầu, và nhân tố hoại tử u .
Đợt VMDƯ khác cũng phức tạp và phản ánh sự tác động qua lại giữa
các tế bào viêm và các chất trung gian chúng giải phóng. Các đợt này dẫn đến
quá trình viêm mãn tính và sẽ tạo ra một hiệu quả tăng thêm (ví dụ như sau
khi tiếp xúc lặp lại, lượng dị nguyên cần thiết để tạo ra 1 đáp ứng dị ứng sẽ
giảm xuống).
Quá trình viêm mũi có liên hệ với VMDƯ có thể gây ra sự tắc của
đường ống dẫn của xoang (sinus ostiomeatal unit), tạo điều kiện cho sự xâm
nhiễm của virus và vi khuẩn vào xoang. Các thể khác của VMDƯ là viêm tai
giữa (otitis media), hen, viêm kết mạc dị ứng và viêm mũi xoang, giai đoạn
muộn có thể dẫn đến viêm mũi xoang có polyp mũi.


21

1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
1.3.1.1. Các triệu chứng cơ năng
Khai thác kỹ lưỡng tiền sử bệnh là căn cứ để phân biệt đây là một
VMDƯ thực sự hay chỉ là đợt cấp của viêm mũi do lạnh hoặc do căn nguyên

Ngứa mũi, hắt hơi thành tràng thường gặp ở VMDƯ do phấn hoa và
giai đoạn đầu của VMDƯ quanh năm do mạt bụi nhà qua cơ chế đặc hiệu và
không đặc hiệu (kích thích thần kinh cảm giác tới từ dây thần kinh tam thoa qua
thần kinh mắt và thần kinh hàm trên). Ở bệnh nhân VMDƯ do mạt bụi nhà,
thường số lượng dị nguyên tiếp xúc đều đều và không quá lớn, đột ngột như
VMDƯ theo mùa nên triệu chứng ngứa mũi, hắt hơi không nổi trội. Tóm lại,
VMDƯ do mạt bụi nhà thường đầy đủ cả 3 triệu chứng, nổi bật nhất là ngạt mũi,
bệnh nặng lên khi có đợt nhiễm khuẩn. Triệu chứng cơ năng tại mũi gồm:
- Ngứa mũi: thường là triệu chứng báo hiệu, mức độ tùy thuộc từng bệnh
nhân, có thể lan lên hoặc xuống. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 85%
bệnh nhân có triệu chứng ngứa mũi ở mức độ trung bình và nặng .
- Hắt hơi: thành từng tràng liên tục khoảng 5- 10 lần liên tiếp, thường do
phản xạ gây nên nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác.
- Chảy nước mũi: là triệu chứng quan trọng xuất hiện sau cơn ngứa mũi,
hắt hơi. Thường là chảy nước mũi loãng trong như nước lã, có khi
thành giọt và tăng số lượng khi thay đổi thời tiết. Nếu chảy nước nhầy
vàng đục thì phải nghĩ đến bội nhiễm.
- Ngạt tắc mũi: thường không điển hình, có thể ngạt từng lúc, từng bên
hay tắc mũi hoàn toàn cả hai bên.
Các triệu chứng ngoài mũi bao gồm:
- Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt.
- Ngứa miệng, họng, da và một số vùng khác.
- Ho


23

- Đau đầu.
- Mệt mỏi hoặc kích thích.
- Nhận thức giảm, tư duy chậm chạp.

1.3.2.1. Các test in vivo
Test dị ứng được tiến hành để xác định những dị nguyên nào có liên
quan tới các triệu chứng bệnh mà sẽ được gồm cả chế độ miễn dịch điều trị.
Test chỉ được tiến hành ngoài giai đoạn cấp của bệnh để tránh hiện tượng
dương tính giả và đảm bảo trước 2 tuần bệnh nhân không được dùng các loại
thuốc chống dị ứng. Bao gồm:
a. Test lẩy da
Test lẩy da là xét nghiệm cơ bản và được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán
dị ứng. Kết quả của test lẩy da là một căn cứ quan trọng cho kế hoạch chẩn
đoán và điều trị đặc hiệu bệnh dị ứng. Dị nguyên được đưa qua da bằng một
kim chích chuẩn (đầu nhọn của kim chỉ dài 1mm không gây tổn thương lớp
hạ bì) không gây chảy máu. Nếu các tế bào mast ở dưới da của BN mang trên


25

bề mặt chúng các IgE đặc hiệu với dị nguyên này thì các tế bào sẽ thoát hạt
gây ra phản ứng sẩn ngứa trong 10 -15 phút sau. Đây là test rất chính xác và
có độ nhậy cao nếu thực hiện đúng tiêu chuẩn .
Việc thực hiện test luôn kèm theo chứng âm và chứng dương để tham
khảo. Dương tính giả có thể thấy ở chứng âm khi có tổn thương da tại chỗ
hoặc phản ứng vận mạch không đặc hiệu. Âm tính giả có thể thấy ở chứng
dương khi người bệnh sử dụng một số thuốc hoặc chiết xuất dị nguyên bị biến
chất hay da bị mất nước. Khi không có phản ứng ở chứng âm thì một nốt sẩn
nhỏ đường kính trung bình từ 3mm trở lên kết hợp với quầng đỏ và ngứa
được coi là đáp ứng miễn dịch dương tính.
Test lẩy da đang có xu hướng thay thế các test da khác vì có độ đặc hiệu
cao và dễ thực hiện. Tiến hành test lẩy da, rất hiếm gặp một tai biến nhỏ nào
xảy ra bởi vì đây là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu vừa có độ an toàn, đơn
giản, vừa có độ chính xác cao [32].