Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội

LÊ QUốC TUấN Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRNG
BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN K 2004 - 2009

LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC

Hà Nội - 2009
Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội

LÊ QUốC TUấN Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG
V đánh giá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ ĐạI TRựC TRNG
BIếN CHứNG TắC RUộT TạI BệNH VIệN K 2004 - 2009

Chuyên nghành: Ung th
Mã số: 60.72.23

hành trang vững chắc trong nghiên cứu khoa học và công việc chuyên môn
sau này.
Lêi c¶m ¬n
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng Bộ
môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc bệnh viện K, Trưởng
khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, người thầy đã dìu dắt, cầm tay chỉ việc,
tận tình hướng dẫn tôi suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi cũng xin chân
thành cảm ơn:
y Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia, cung cấp
thông tin quý báu phục vụ cho nghiên cứu
y Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư - Đại
học y Hà Nội đã chỉ dẫn về phương pháp nghiên cứu khoa học và các thủ tục
tiến hành bảo vệ luận văn
y Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp,
Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện K đã tạo môi trường học tập
thuận lợi cho tôi
y Sở Nội vụ, Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng đã tạo điều
kiện cho tôi được đi học tại Đại học Y Hà Nội
y Bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm, chia sẻ khó khăn với tôi trong quá
trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, là
hậu phương vững chắc, là nguồn động viên lớn lao của tôi trong hơn 4 năm
học tập tại Hà Nội.
Hμ Néi, ngμy 09 th¸ng 09 n¨m 2009

Lª Quèc TuÊn
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.6.2. Hồi sức sau phẫu thuật 28
1.6.3. Biến chứng sau phẫu thuật 28
1.6.4. Điều trị bổ trợ đối với UTĐTT biến chứng tắc ruột 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 32
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.3. Mẫu nghiên cứu 32
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 33
2.3. Xử lý số liệu 40
2.4. Các biện pháp khống chế sai số 41
2.5. Thời gian nghiên cứu 41
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1. Một số đặc trưng của nhóm nghiên cứu 42
3.1.1. Giới tính 42
3.1.2. Tuổi 42
3.1.3. Địa dư 43
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 43
3.2.1. Tiền sử bản thân 43
3.2.2. Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư biểu mô 43
3.2.3. Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện 43
3.2.4. Thời gian tắc ruột 44
3.2.5. Lý do vào viện 44
3.2.6. Bệnh kèm 44
3.2.7. Triệu chứng UTĐTT biến chứng tắc ruột 45
3.2.8. Triệu chứng trước khi tắc ruột 46
3.2.9. Phân loại tắc ruột lâm sàng do UTĐTT 48

3.5.6. Tái phát và di căn sau phẫu thuật triệt căn 65
3.5.7. Các yếu tố khác 65
Chương 4: BÀN LUẬN 66
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 66
4.1.1. Giới tính 66
4.1.2. Tuổi 66
4.1.3. Địa dư 66
4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh đến khi vào viện 66
4.1.5. Lý do vào viện 67
4.1.6. Triệu chứng toàn thân 67
4.1.7. Triệu chứng cơ năng 67
4.1.8. Triệu chứng thực thể 67
4.1.9. Triệu chứng trước tắc ruột 68
4.1.10. Phân loại tắc ruột lâm sàng do UTĐTT 69
4.1.11. Biến chứng trước phẫu thuật 69
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 70
4.2.1. Chụp phim bụng không chuẩn bị 70
4.2.2. Chụp khung đại tràng cản quang 70
4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 71
4.2.4. Nội soi 71
4.2.5. Siêu âm bụng 72
4.2.6. Chụp X quang phổi 72
4.2.7. Các chỉ số huyết học và sinh hóa 72
4.2.8. Đặc điểm giải phẫu bệnh 73
4.3. Phân loại giai đoạn 74
4.4. Điều trị UTĐTT biến chứng tắc ruột 74
4.4.1. Chẩn đoán và xử trí UTĐTT biến chứng tắc ruột 74
4.4.2. Tình trạng ổ bụng và đặc điểm khối u 76
4.4.3. Điều trị phẫu thuật 77
4.4.4. Tai biến trong phẫu thuật 79

UTTT: Ung thư trực tràng
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu đại trực tràng 4
Hình 1.2 : Hệ mạch máu đại trực tràng 5
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo AJCC và liên quan 18
Bảng 3.1: Phân bố các nhóm tuổi 42
Bang 3.2: Phân bố địa dư 43
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh nhân 43
Bảng 3.4: Tiền sử gia đình 43
Bảng 3.5: Thời gian diễn biến bệnh 44
Bảng 3.6: Thời gian tắc ruột 44
Bảng 3.7: Phân bố lý do vào viện theo phân loại tắc ruột 44
Bảng 3.8: Các triệu chứng của UTĐTT biến chứng tắc ruột 45
Bảng 3.9: Mức độ đau bụng theo phân loại tắc ruột 46
Bảng 3.10: Phân bố triệu chứng trước tắc ruột trên ung thư đại tràng 46
Bảng 3.11: Tính chất rối loạn tiêu hóa theo vị trí u gây tắc ruột 47
Bảng 3.12: Phân bố triệu chứng trước tắc ruột do ung thư trực tràng 47
Bảng 3.13: Biến chứng trước phẫu thuật của tắc ruột hoàn toàn 48
Bảng 3.14: Trung bình các chỉ số huyết học và sinh hóa máu 49
Bảng 3.15: Kết quả X quang theo phân loại tắc ruột 49
Bảng 3.16: Đặc điểm mức nước hơi của x quang theo vị trí u 49
Bảng 3.17: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm phát hiện được 50
Bảng 3.18: Đặc điểm đại thể ung thư 51
Bảng 3.19: Phân bố TNM 51
Bảng 3.20: Cách xử trí tắc ruột theo phân loại tắc ruột 54
Bảng 3.21: Đặc điểm ổ bụng theo phân loại tắc ruột 55
Bảng 3.22: Đặc điểm khối u trong phẫu thuật 55

Biểu đồ 3.18: Sống thêm theo độ biệt hóa 62
Biểu đồ 3.19: Sống thêm theo giai đoạn Dukes 63
Biểu đồ 3.20: Sống thêm theo giai đoạn AJCC 63
Biểu đồ 3.21: Sống thêm theo loại phẫu thuật 63
Biểu đồ 3.22: Sống thêm theo điều trị bổ trợ 64
Biểu đồ 3.23: Sống thêm theo điều trị bổ trợ triệt căn 64
Biểu đồ 3.24: Sống thêm theo điều trị bổ trợ triệu chứng 64
Biểu đồ 3.25: Sống thêm theo tái phát sau phẫu thuật triệt căn 65
Biểu đồ 3.26: Sống thêm theo di căn sau phẫu thuật triệt căn 65
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp nhiều ở các
nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển,
trong đó có Việt Nam [
8], [ 15], [ 25], [ 36]. Trên thế giới, ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ ba ở nữ [
36]. Tại Việt Nam, ung thư
đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba
trong các ung thư tiêu hóa [
6].
Ung thư đại trực tràng là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu
thường nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy
thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác [
8], [ 11], [ 12], [ 22].
Bệnh nhân thường đến viện muộn và trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc
ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng liên quan [
3], [ 12],
[
17], [ 33]. Tắc ruột là một biến chứng gặp nhiều nhất. Theo các tác giả

đến kết quả điều trị? Tiên lượng như thế nào?
Một số tác giả trong nước đã nghiên cứu vài khía cạnh về ung thư đại
trực tràng biến chứng tắc ruột nhưng chưa đầy đủ [
12], [ 24], [ 27], [ 29],
[
32], [ 34], [ 35]. Và tại bệnh viện K còn ít nghiên cứu về lĩnh vực này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực
tràng biến chứng tắc ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng biến chứng tắc
ruột tại bệnh viện K từ 2004 đến 2009.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tể học
1.1.1. Trên thế giới
UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam và thứ ba ở nữ trong số mười ung thư
phổ biến nhất được chẩn đoán. Trên toàn cầu, có hơn 1.100.000 ca mới mắc
và 600.000 ca tử vong do UTĐTT được báo cáo trong năm 2007. Hai phần ba
số này được ghi nhận ở các nước phát triển. Tỷ lệ sống thêm 5 năm từ ít hơn
15% tại vùng phía Nam hoang mạc Sahara của Châu Phi, 55% tại Cộng hòa
Pháp đến 65% tại Liên bang Mỹ [
36], [ 87].
Tỷ lệ hiện mắc UTĐTT thay đổi theo hơn 20 vùng lãnh thổ và theo thời
gian. Tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở Bắc Mỹ, Tây Âu, New Zealand và Úc. Tỷ lệ

đến 2003 [
15].
1.2. Đặc điểm giải phẫu
Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm,
trong đó trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm. Hình 1.1. Giải phẫu đại trực tràng [
45]

5 Hình 1.2. Hệ mạch máu đại trực tràng [
74]
1.2.1. Đại tràng
Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U
ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên
hay đại tràng phải,đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng
góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông
hay đại tràng xích ma. Đại tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu. Chỗ
nối giữa hồi tràng và manh tràng là van Bauhin.
1.2.1.1. Liên quan định khu của đại tràng
- Đại tràng phải: ở phía sau liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng
phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần
kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các
mạch chậu. Phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Phía trước tiếp giáp
với thành bụng. Phía trong liên quan tới các quai ruột non và đoạn 2 tá tràng.
6


- Tĩnh mạch
Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được đổ vào hai
tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Rồi cuối cùng đều được đổ vào tĩnh mạch cửa. Điều này phần nào giải thích
được tại sao UTĐTT khi di căn theo đường tĩnh mạch, thì cơ quan đầu tiên bị
di căn thường là gan.
1.2.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng
Các đường bạch huyết của đại tràng được phân chia thành hai hệ thống:
một ở thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên
thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo
dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi
đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch được gọi là hạch trung
gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh
động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và
động mạch mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm [
26]
1.2.2. Trực tràng
Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm là đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích
ma đến lỗ ngoài của ống hậu môn. Trực tràng được chia thành hai phần: phần
phình to ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới bé và hẹp để giữ và
tháo phân gọi là ống hậu môn dài khoảng 2 - 3 cm [
26].
1.2.2.1. Liên quan định khu:
Phần bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, trên thiết đồ đứng ngang
thấy trực tràng hình thẳng. Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai
phần: phần trên lõm ra phía trước tựa vào đường cong xương cùng cụt, phần
dưới lõm ra sau, điểm gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Bề ngoài
trực tràng như bị khía dọc bởi các cơ dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có
những nếp lằn ngang, hẹp ở dưới và phình to ở trên [
26].

9

ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy
chậu đổ vào nhánh bẹn nông [
26].
1.3. Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐTT
Trong tắc đại tràng, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xảy ra rất
chậm [
14], [ 16]. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng
mạnh ở đoạn ruột trên chỗ tắc nhằm thắng sự cản trở, các sóng nhu động đó
gây ra các cơn đau và dấu hiệu rắn bò trên thành bụng. Về sau các sóng nhu
động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương. Tuy nhiên, hiện tượng
tăng sóng nhu động ít gặp trong tắc đại tràng.
Ruột trên chỗ tắc chướng giãn dần lên do chứa hơi và dịch, có trường
hợp đại tràng giãn lớn, đường kính trên 10 cm. Trên 70% hơi trong ống tiêu
hoá là do nuốt vào, phần còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và
sinh hơi. Đặc biệt trong tắc đại tràng chứa nhiều khí hơn dịch do có hiện
tượng lên men của số lượng lớn vi khuẩn. Dịch là do bài tiết của đường tiêu
hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/24 giờ. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ
trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột
bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình
hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và phản xạ trào dịch lên cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào
sự tăng áp lực trong lòng ruột. Nhưng trong tắc đại tràng nôn ít và xuất hiện
muộn, ít gây tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng
kiềm toan.
Rối loạn điện giải: Na
+
máu giảm do dịch ứ đọng trong ruột chứa nhiều
Na

ruột non, các rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan sẽ rõ rệt hơn
[
58], [ 69]. Nếu van này tự chủ, đóng kín, phân và hơi của đại tràng không
tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong đại tràng rất lớn và
có nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn. Áp lực cao nhất là ở manh tràng vì
manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace). Do vậy, trong tắc đại
tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng [
14], [ 16], [ 69].
Đối với một số trường hợp đến viện quá muộn, chẩn đoán và xử trí
chưa kịp thời có thể có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc phân, có thể có sốc
[
20], [ 58].
Trong tắc ruột không hoàn toàn, các rối loạn tại chỗ và toàn thân
thường nhẹ hoặc chỉ thoáng qua [
20], [ 58].
1.4. Đặc điểm bệnh học UTĐTT biến chứng tắc ruột
UTĐTT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu thường nghèo
nàn, không điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ
qua hoặc nhầm với các bệnh khác [
8], [ 11], [ 12], [ 14], [ 16], [ 22],
[
70], [ 72]. Bệnh nhân thường đến viện trong hoàn cảnh đã có biến chứng
và tắc ruột là thường gặp nhất [
3], [ 17], [ 18], [ 47], [ 58], [ 85].

11

1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Toàn thân
- Thiếu máu thường là mãn tính.

động, vị trí u trong lòng trực tràng.
+ Đánh giá được thương tổn của tắc ruột như túi cùng Douglas
căng do ứ nước, có dịch ổ bụng, đau khi có nhiễm khuẩn, mềm mại
không đau khi chưa có tổn thương, có thể thấy được các quai ruột căng
trên đầu ngón tay. Phân biệt được một số bệnh khác.
1.4.1.4. Các triệu chứng biểu hiện trước khi có tắc ruột: gợi ý vị trí tắc.
- Do ung thư đại tràng:
+ Đau bụng: 3/4 tổng lượng ung thư đại tràng có đau bụng, đau
khu trú theo vị trí khối u hoặc dọc theo khung đại tràng.
+ Hội chứng Koenig: đau bụng cơn, khởi phát từ từ hay đột ngột
thành cơn đau đại tràng thực sự, sau đó giảm dần hoặc mất sau khi
trung tiện hay đi ngoài.
+ Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy xen lẫn các đợt táo bón
+ Phân nhầy mũi, có máu:
. Ung thư đại tràng phải: đi ngoài phân máu kín đáo
. Ung thư đại tràng trái: đi ngoài phân lẫn máu đỏ.
. U càng thấp tỷ lệ đi ngoài máu và số lượng máu càng nhiều, dễ
nhầm kiết lỵ
- Do ung thư trực tràng:
+ Đau hạ vị.
13

+ Chảy máu trực tràng: chảy máu nhiều mỗi khi đi ngoài, máu ra
trước phân, cùng với phân hoặc sau phân, có khi chảy tự nhiên lầm với
trĩ.
+ Hội chứng trực tràng: lúc đầu cảm giác đau tức vùng hậu môn,
về sau đau rõ rệt ở tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau đi ngoài.
+ Thay đổi khuôn phân: phân nhỏ dẹt như lá lúa hoặc hình lòng
máng.
+ Rối loạn tiêu hóa. Phân nhầy mũi.