ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng cổ sâu (Deep neck infection) là tình trạng nhiễm trùng xảy
ra ở các khoang và mạc vùng cổ với biểu hiện viêm mô tế bào giai đoạn đầu,
sau đó tạo thành ổ mủ, giai đoạn sau gọi là áp xe. Bệnh có thể do nhiều
nguyên nhân gây ra như: các đường rò bẩm sinh vùng cổ, các chấn thương do
dị vật thực quản, các chấn thương của vùng họng, cổ, các biến chứng của
viêm Amyđan, viêm VA, các nhiễm trùng vùng đầu mặt cổ hay răng miệng
gây ra. Tuy nhiên, cũng nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân
của quá trình viêm [1], [2].
Nhiễm trùng cổ sâu khi không được khư trú mà lan rộng ra các mô lỏng
lẻo xung quanh, theo các khoang giải phẫu tự nhiên của cổ, sang phía đối
diện, thậm chí lan lên mặt hoặc xuống ngực, vào trung thất gây nên bệnh cảnh
nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề.
Nhiễm trùng cổ sâu là một cấp cứu trong tai mũi họng [3], việc phát
hiện sớm và xử trí kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng rút ngắn thời gian điều
trị và tránh những biến chứng nguy hiểm. Việc chẩn đoán xác định không
chỉ dựa vào lâm sàng mà cũng cần đến các xét nghiệm khác không thể
thiếu được như: Xquang, nội soi, siêu âm v.v [4], [5]. Điều đó giúp cho
việc xác định bệnh đúng và điều trị kịp thời. Trong những năm gần đây
với sự cập nhật của chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm vi trùng và các loại
kháng sinh thế hệ mới đã giúp cho chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cổ sâu
có nhiều tiến bộ, tiên lượng bệnh được tốt hơn. Tuy nhiên, với những
trường hợp có cơ địa đặc biệt như: suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyển
hóa, thì bệnh thường nặng và nguy cơ tử vong cao.
1
Ở các nước phát triển nhiễm trùng cổ sâu ngày càng ít gặp, còn ở nước ta
bệnh vẫn còn thường gặp. Theo thống kê của Lê Văn Sáu gặp 60 trường hợp
áp xe vùng cổ trong 3 năm từ 2007 – 2009 tại Bệnh viện TMHTW [6].
Chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cổ sâu vẫn còn là một thách thức đối
với các nhà lâm sàng. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng vá đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng cổ

Năm 1994- 1995, mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với nhiễm HIV
được tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân Gia Định [15].
3
Năm 1997, tác giả Vũ Trung Kiên đã tổng kết: Tình hình biến chứng dị
vật thực quản từ 1990 - 1997 tại Bệnh viện TMHTW. Trong 188 trường hợp
có biến chứng gặp 93 trường hợp viêm tấy quanh thực quản [16].
Năm 1999, tác giả Nguyễn Hoài An và CS báo cáo: Một số nhận xét qua
50 ca rò xoang lê [17].
Năm 2001, tác giả Linh Thế Cường với nghiên cứu lâm sàng và điều trị
viêm tấy tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [1].
Năm 2005, tác giả Nguyễn Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và
kháng sinh đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [2].
Năm 2006, tác giả Simkeopich với các biểu hiện lâm sàng và đánh giá
kết quả điều trị viêm tấy và áp xe quanh Amyđan tại Bệnh viện TMHTW từ
tháng 11/2005- tháng 11/2006 [18].
Năm 2009, tác giả Lê Văn Sáu với nghiên cứu hình thái lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh của áp xe vùng cổ cho thấy áp xe vùng cổ có thể gặp ở nhiều thể
loại, trong đó áp xe do các đường rò bẩm sinh là thường gặp nhất [6].
1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ [19], [20], [21], [22]
1.2.1 Giải phẫu liên quan vùng cổ
Cổ nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn:
- Ở trên: bởi một đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới,
liên tiếp từ góc hàm dưới tới mỏm chũm rồi vòng ra sau tới tận hõm giữa bờ
trên đốt đội và lồi cầu xương chẩm.
- Ở dưới: là nền cổ, được giới hạn bởi một đường vòng đi qua bờ trên đĩa
ức dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức mỏm gai đốt sống cổ 7.
- Mặt phẳng đứng dọc giữa chia cổ thành hai nửa đối xứng: phải và trái.
- Mặt phẳng đứng ngang qua mỏm ngang các đốt sống cổ phân chia mỗi
nửa thành hai phần: vùng cổ trước bên và vùng cổ sau.
4

1.2.2.1 Cân bề mặt
- Trải dài từ chỗ bám phía trên của nó tới gờ xương thái dương xuống
dưới liên tiếp với cân của vùng vai, ngực, nách.
- Phía trước cân bề mặt mỏng nhưng phía sau dầy hơn và dính vào
cân cổ sâu.
- Khoảng giữa lớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa vài hạch bạch huyết,
TK nhỏ và mạch máu, cả TM cảnh ngoài. Khoang này cũng cho phép các
viêm nhiễm lan tràn theo ranh giới về phía trong của nó. Tuy nhiên trong thực
tế nó có vai trò không lớn trong việc ngăn chặn sự tỏa lan các viêm và áp xe
nặng của vùng cổ.
6
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [21]
1.2.2.2 Cân cổ sâu
Gồm có 3 lớp:
* Lớp nông
- Ở trên bám từ ụ chẩm.
- Ở ngoài đi qua mỏm chũm và ống tai ngoài tới bờ dưới xương hàm.
- Ở dưới bám vào xương: ức, đòn, bả vai.
● Lớp nông này tách ra các vách chia cổ thành từng vùng (vùng cổ,
vùng gáy) hay từng khu (khu mang tai, khu dưới hàm).
● Lớp cân này tách ra các chẽ bao bọc cơ thang (ở sau) và cơ ƯĐC (ở
trước), ở giữa 2 lớp cơ, lớp cân này phủ lên vùng trên đòn.
● Từ lớp nông tách ra một dải cân bám vào quai hàm tạo một cái vách
ở giữa tuyến nước bọt mang tai và tuyến nước bọt dưới hàm.
● Ở mặt sâu cân này tách dọc bờ trước cơ thang chia cổ thành 2 vùng:
vùng gáy và vùng trước cổ.
● Ở vùng dưới móng: lớp nông tách ra các chẽ để bao bọc TM cảnh
ngoài và 1 vài nhánh của thần kinh đám rối cổ.
7
● Ở vùng trên móng: lớp cân nông dính vào xương móng, nhưng ở 2

* Bao mạch
Cả 3 lớp của cân cổ sâu đều có liên quan trong việc tạo nên bao này, nó
chạy dọc từ nền sọ qua khoảng hàm họng theo lớp sâu của cân cổ sâu xuống
tới ngực.
Trong bao mạch có chứa các thành phần như: động mạch cảnh, TM cảnh
trong, TK phế vị, mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi 1 lớp vỏ riêng. Tại
ngang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của các mạch lớn tại
nền cổ và màng ngoài tim.
Bao mạch được coi là 1 cấu trúc rất quan trọng trong những con đường
chính lan tràn viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất.
1.2.3 Các khoang tổ chức liên kết ở cổ
Các khoang TCLK là vùng chứa TCLK nhão, khoang đệm giữa các
thành phần quan trọng của vùng cổ. Nơi đây là nơi tích tụ dịch mủ trong viêm
tấy và áp xe ở vùng cổ. Từ giới hạn viêm nhiễm ở 1 khoang cũng có thể lan
tràn ra nhiều khoang hoặc thông thương xuống cả trung thất, chính là do sự
liên quan của các khoang TCLK nhão này.
Xương móng là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia ra các
khoang vùng trên móng (khoang hàm họng: sau trâm, trước trâm, khoang
cạnh amyđan, khoang dưới hàm) và các khoang vùng dưới móng, các khoang
9
này thường đi hết chiều dài của cổ và thông thương xuống cả trung thất như:
khoang sau họng, khoang mạch tạng. Vùng trên móng liên quan nhiều đến
cấu trúc đáy sọ, khoảng hàm họng, tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và
amiđan. Vùng dưới móng liên quan nhiều đến amiđan, tuyến giáp, vùng hạ
họng thanh quản, thực quản.
Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau, tùy
thuộc vào mối liên quan của chúng với xương móng, ta có thể phân chia các
khoang ở cổ như sau:
+ Các khoang chiếm hết chiều dài của cổ: gồm 2 khoang
- Khoang sau họng.

dưới, cơ chân bướm trong, tuyến mang tai.
- Giới hạn trong: thành bên của họng.
- Giới hạn trước: đường đan chân bướm hàm dưới.
- Giới hạn sau: Cân trước sống, nhiều tác giả coi bao cảnh là giới hạn sau
của khoang này.
→ Khoang hàm họng này được “bó Riolan” (gồm: cơ trâm họng, cơ
trâm lưỡi, cơ trâm móng và các dây chằng trâm móng, dây chằng trâm hàm)
chia thành 2 khoang:
11
+ Khoang trước trâm: hay còn gọi là khoang quanh amiđan hoặc khoang
dưới tuyến mang tai trước của Sébileau.
- Phía trên khoang này là nền sọ.
- Phía trong liên quan với amiđan.
Khoang này thông với khoang dưới hàm và không có giới hạn phân
cách rõ ràng.
+ Khoang sau trâm: hay khoang dưới tuyến mang tai của Sébileau.
Khoang này có dạng lăng trụ tứ giác.
- Trước là hoành trâm.
- Sau là cân trước sống và mỏm ngang các đốt sống cổ.
- Trong là vách charpy và trụ sau Amiđan.
- Ngoài là cơ ƯĐC và cơ nhị thân.
-Trên là nền sọ.
- Dưới thông với rãnh cảnh ở dưới bụng sau cơ nhị thân.
* Khoang dưới hàm
Khoang này là toàn bộ khoảng cách nằm giữa niêm mạc của nền miệng
và lớp nông của cân cổ sâu, nó được giới hạn bởi:
- Trước và hai bên là thân xương hàm dưới.
- Dưới là xương móng.
- Sau là các cơ đáy lưỡi.
Khoang này gồm hai khoang là khoang dưới lưỡi (ở trên) và khoang

mô lỏng lẻo, trong điều kiện bình thường không thấy được trên lâm sàng cũng
như trên hình ảnh xquang (XQ). Khi những khoang này bị vi khuẩn xâm
nhập, quá trình viêm sẽ xuất hiện và sự viêm nhiễm sẽ lan tràn sang các
khoang vùng cổ khác vì các khoang này thông thương với nhau dễ dàng. Sự
lan rộng của nhiễm trùng cổ sâu có thể lên phía trên tới các khoang vùng trên
13
xương móng. Biểu hiện trên lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ thể
cổ - mặt hoặc có thể lan rộng xuống dưới ngực và vào trung thất, thậm chí
xuống tới cơ hoành gây nên bệnh cảnh lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK
vùng cổ - ngực. Một số trường hợp viêm tấy lan tràn khắp các khoang vùng
cổ tạo nên thể lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ - mặt - ngực.
Vi khuẩn gây nhiễm trùng cổ sâu thường nhiều loại trong đó chủ yếu là
vi khuẩn của đường tiêu hóa và hô hấp trên như vi khuẩn ái khí
(Streptococcus, Staphylococus, Pneumonie), kỵ khí (các Clostridium,
Bacteroidaceae), cá biệt có thể NTCS do vi khuẩn đặc hiệu như trực khuẩn
lao (gây áp xe hạch và cơ vùng cổ).
1.3.3 Triệu chứng lâm sàng
Nhiễm trùng cổ sâu là hiện tượng viêm mô tế bào hoặc áp xe ở các
khoang và mạc vùng cổ. Vì vậy biểu hiện lâm sàng sẽ là biểu hiện của cả khu
vực thuộc cổ hoặc lan rộng lên mặt, xuống ngực hoặc vào trung thất.
Tổn thương chủ yếu lan tràn tại các khoang như: khoang sau họng,
khoang trước sống, khoang trước tạng, khoang trên móng.
● Triệu chứng toàn thân:
- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ: sốt (thường 39-40º hoặc hơn), môi
khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
- Có thể có tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, da xanh tái, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, thở nhanh nông, ậm ạch, vật vã kích thích hoặc nằm yên, lờ đờ,
kém phản xạ.
● Triệu chứng cơ năng:
- Đau cổ.

giảm âm ranh giới rõ hoặc không rõ, có đường rò vào họng thực quản v.v
15
1.3.4.3 Nội soi
Nội soi ống cứng và nội soi ống mềm: giúp nhìn rõ các bất thường ở
vùng hạ họng, thanh quản, thực quản, xoang lê có thể thấy các hình ảnh ứ
đọng, phù nề, xung huyết, các lỗ rò bẩm sinh, các sây sước do chấn thương,
dị vật v.v
1.3.4.4 Xquang [32],[33]
* Chụp phim cổ tư thế thẳng và cổ nghiêng:
+ Hình ảnh dầy bất thường của phần mềm vùng cổ: toàn bộ phần mềm
khoảng sau họng dày > 7cm (có giá trị cho cả người lớn và trẻ em), phần mềm
sau khí quản dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn 22mm (ở người lớn).
+ Hình khí rải rác lẫn với mô mềm vùng cổ.
+ Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý.
+ Có thể thấy khí quản, hạ họng bị chèn ép làm hẹp họng và hẹp đường thở.
+ Có thể thấy hình ảnh dị vật (nếu nguyên nhân gây bệnh là dị vật cản quang).
+ Chụp phim tư thế cổ thẳng thấy: dầy phần mềm cổ một hoặc hai bên.
* Chụp phim phổi thẳng:
+ Có thể thấy trung thất giãn rộng (khi viêm tấy, áp xe lan vào trong
trung thất).
+ Có thể thấy hình mức nước trong khoang màng phổi (do biến chứng
viêm mủ trong khoang màng phổi).
* Chụp CT.san (computer tomography densitometri):
Là một phương tiện hiện đại, hình ảnh trên CT.scan vùng cổ rất có giá trị
trong việc xác định mức độ lan tràn của bệnh, giúp cho phẫu thuật viên xác
định chính xác các vị trí cần phải bộc lộ khi phẫu thuật. Kỹ thuật này cũng
cho phép xác định các cấu trúc liên quan và sự lan tràn của ổ viêm nhiễm.
16
Bệnh nhân được chụp ở máy CT 64 dãy với các lớp cắt ngang 0,6mm
sau đó sẽ được tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc, mở cửa sổ phần mềm

1.3.5.2 Chẩn đoán các thể lâm sàng
● Nhiễm trùng vùng cổ đơn thuần:
- Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng
- Cơ năng: đau cổ, nuốt đau.
- Thực thể: sưng nề vùng cổ, da căng đỏ, quay cổ hạn chế, mất dấu hiệu
lọc cọc thanh quản cột sống.
● Nhiễm trùng vùng cổ- mặt:
Tổn thương chủ yếu ở các khoang vùng cổ khu vực trên xương móng.
- Toàn thân: sốt cao, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ, da xanh tái.
- Cơ năng: đau cổ, khít hàm, khó thở, thở có tiếng rít (đe dọa tắc nghẽn
đường thở), xuất tiết nhiều nước bọt, có thể gặp các triệu chứng do tổn thương
dây thần kinh sọ (IX, X, XI,XII) và chuỗi giao cảm vùng cổ (biểu hiện hội
chứng Horner).
- Thực thể: sưng nề tỏa lan vùng cổ mặt, một phía hoặc cả hai phía. Da
vùng này căng bóng, đỏ, sờ thấy đóng bánh và rất đau.
Khám họng: khó vì há miệng hạn chế, có thể thấy lưỡi bị đẩy dồn lên
trên và ra sau.
● Nhiễm trùng vùng cổ- ngực:
- Toàn thân: sốt cao, mệt mỏi, suy kiệt, da thường xanh tái. Một số trường
hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng có thể biểu hiện sốt cao hoặc hạ nhiệt độ.
- Cơ năng: đau cổ, đau tức ngực, khó thở, nhịp thở nhanh nông.
18
- Thực thể: sưng nề tỏa lan vùng cổ xuống ngực, có thể thấy tràn khí
dưới da và tràn khí trung thất, có thể mất dấu hiệu LCTQ- CS.
Có thể nghe thấy tiếng tim mờ, nhịp nhanh, không đều, tiếng cọ màng
ngoài tim (khi có biến chứng viêm màng ngoài tim).
Nghe phổi có nhiều ran ẩm, có triệu chứng của tràn dịch màng phổi (khi
có biến chứng vào khoang màng phổi).
● Nhiễm trùng vùng cổ- mặt - ngực:
Tổn thương lan tràn khắp các khoang vùng cổ, từ các khoang ở khu vực

- Sinh thiết có tế bào ung thư
● Với khối u tuyến giáp:
- Không đau, không sốt, u tiến triển chậm, vùng trước khí quản, ở nông,
di động theo nhịp nuốt.
- Không có dấu hiệu của nhiễm trùng.
- Siêu âm thấy tổ chức u đặc.
● Với các thâm nhiễm cơ, da do:
Các khối u ác tính ở hạ họng, thanh quản, hạch di căn: da đỏ, sần da
cam, thâm nhiễm. Hạch: cứng, chắc, có thể loét hoại tử và làm mủ, khám thấy
u nguyên phát ở hạ họng, thanh quản.
1.3.6 Tiến triển và biến chứng [7],[29],[34]
1.3.6.1 Tiến triển
- Ngay trong những ngày đầu bệnh có thể diễn biến rất nặng, BN có thể
chết sau vài ngày vì tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân.
20
- Nếu qua khỏi giai đoạn này, mủ cùng tổ chức hoại tử sẽ thoát ra ngoài
theo vết hoại tử, thủng hoặc được trích rạch
- Nếu bệnh lành cũng phải mất thời gian khá lâu và để lại di chứng
nặng nề.
1.3.6.2 Biến chứng
- Sốc nhiễm trùng nhiễm độc, thường do vi khuẩn Gr dương gây ra.
- Chèn ép đường thở gây ra khó thở.
- Viêm trung thất, viêm mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim.
- Chảy máu do hoại tử các mạch máu lớn.
- Viêm tắc TM (tĩnh mạch cảnh trong) nhiễm trùng huyết.
- Có thể tổn thương một số dây thần kinh sọ, chuỗi thần kinh giao cảm
cổ. Triệu chứng thần kinh có thể gặp:
+ Tổn thương dây IX: gây đau lưỡi, liệt cơ xiết họng.
+ Tổn thương dây X: gây liệt dây thanh 1 bên, gây khàn tiếng, nhịp tim nhanh.
+ Tổn thương dây XI: gây teo cơ, liệt cơ ƯĐC, cơ thang.

Khi đó phải tiến hành mở khí quản giải phóng đường thở.
22
1.3.7.2 Điều trị nội khoa [34],[39],[40],[41],[42]
* Kháng sinh: tốt nhất là có được kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng
sinh đồ. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng thường khẩn cấp, việc sử dụng
kháng sinh gì cần được quyết định ngay, trước khi có kết quả xét nghiệm vi
trùng. Vì vậy kháng sinh được lựa chọn phải có phổ rộng, hiệu quả với những
loại vi khuẩn hay gây bệnh vùng đầu cổ và bền vững với những loại vi khuẩn
sinh Beta - Lactama.
- Các kháng sinh lựa chọn: nhóm βLactam phối hợp với Metronidazole.
Nếu bệnh nhân dị ứng với βLactam có thể thay bằng một kháng sinh khác như
Lincocine hay nhóm Quinolon.
* Điều trị triệu chứng và hồi sức:
+ Hạ sốt.
+ Hút đờm rãi.
+ Thuốc trợ tim mạch.
+ Thuốc giảm đau, chống phù nề, chống viêm.
+ Thuốc bồi phụ điện giải, giữ thăng bằng kiềm toan.
+ Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, sinh tố trong thành phần thức ăn
hàng ngày. Trường hợp bệnh nhân khó ăn uống, cần đặt sonde dạ dày, truyền
qua đường tĩnh mạch, mở thông dạ dày nhằm cung cấp dinh dưỡng cho cơ thể
người bệnh một cách tốt nhất.
1.3.7.3 Điều trị nguyên nhân [16],[43],[44],[39]
Tìm các nguyên nhân điều trị tránh tái phát.
* Trường hợp không rõ nguyên nhân:
- Tăng cường sức đề kháng
23
- Điều trị các bệnh toàn thân nếu có
- Vệ sinh tai mũi họng, răng miệng
* Trường hợp có nguyên nhân đường vào rõ ràng:

- Phân bố các thể lâm sàng.
25

Trích đoạn Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NTCS Thời gian điều trị trung bình

---