BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HỒNG THỊ ÁI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO
DO VI KHUẨN BẰNG CLINDAMYCIN

Chuyên ngành: Da Liễu
Mã số: LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Duy
của tế bào Clue (Clue cells). Viêm âm đạo do vi khuẩn là nhiễm trùng nội sinh,
không cần điều trị cho bạn tính. Tuy nhiên, nếu ngƣời bệnh không đƣợc phát
hiện và điều trị kịp thời thí có thể đƣa đến nhiều biến chứng nguy hiểm nhƣ:
nhiễm trùng nội mạc tử cung, nhiễm trùng vùng chậu, làm tăng nguy cơ sẩy

2
thai, vỡ túi nƣớc ối sớm, đẻ non, chửa ngoài tử cung và tăng nguy cơ mắc các
bệnh lây truyền qua đƣờng tính dục [34], [53], [62], [67].
Về điều trị, các thuốc thƣờng đƣợc sử dụng để điều trị viêm âm đạo do vi
khuẩn bao gồm một số kháng sinh nhƣ Metronidazole, Clindamycin,
Amocixilin, Doxycyclin, Erythromycin [34], [56]. Đã có một số nghiên cứu
trong và ngoài nƣớc về hiệu quả điều trị BV bằng Metronidazole và cho kết
quả khỏi bệnh cao, song thuốc có nhiều tác dụng phụ ở đƣờng tiêu hóa và
chống chỉ định với phụ nữ mang thai ba tháng đầu. Clidamycin là thuốc đã
đƣợc WHO đƣa vào danh sách các thuốc đƣợc sử dụng cho phụ nữ có thai [4]
và đã có một số nghiên cứu nƣớc ngoài đánh giá về hiệu quả và an toàn của
thuốc này trong điều trị BV cho kết quả rất khả quan. Tại Việt Nam, hiện
chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị của BV bằng Clindamycin.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh
viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Clindamycin” với mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm âm
đạo do vi khuẩn tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 3 – 9/2012.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn bằng
Clindamycin.
hominis.

4
1.2. Giải phẫu - Sinh lý của âm đạo
Âm đạo có cấu trúc là ống cơ - sợi, lót bởi lớp niêm mạc là biểu mô lát
tầng không sừng hóa, là phần tiếp nối từ cổ tử cung đến âm hộ, tạo sự thông
suốt liên tục của đƣờng sinh dục. Các tế bào bề mặt của biểu mô có chứa
nhiều glycogen và chịu ảnh hƣởng tính trạng nội tiết sinh dục.
Trụng âm đạo, khơng có cấu trúc tuyến, tuy nhiên có một số tuyến ảnh
hƣởng đến chức năng sinh lý của âm đạo nhƣ tuyến cổ tử cung, tuyến
Bartholin, tuyến Skène, tuyến mồ hôi ở vùng âm hộ.
Dịch tiết âm đạo bao gồm: dịch tiết từ buồng tử cung, cổ tử cung và các
tuyến vùng âm hộ, các tế bào bề mặt bị bong trúc của biểu mô âm đạo, phần
dịch thẩm thấu từ các lớp phìa dƣới biểu mô lát niêm mạc âm đạo. Dịch tiết
này gọi là dịch tiết sinh lý hay chất nhày sinh lý và thƣờng màu trắng, trong,
dai, không mùi.
Dịch tiết sinh lý không bao giờ gây triệu chứng cơ năng nhƣ kìch thìch,
ngứa, đau khi giao hợp hay gây tổn thƣơng đƣờng sinh dục. Chỉ khi dịch tiết
âm đạo có sự thay đổi về số lƣợng, màu, mùi hoặc có sự hiện diện của các tác
nhân gây bệnh thí khi đó gọi là dịch tiết bệnh lý hay còn gọi là khì hƣ.
1.3. Đặc điểm vi sinh vật ở đường sinh dục nữ [33], [18], [74]
Bính thƣờng, trong môi trƣờng âm đạo có nhiều loại vi sinh vật tồn tại
tạo nên hệ sinh thái của môi trƣờng âm đạo.
* Các vi sinh vật trong môi trường âm đạo có thể là:
Trực khuẩn Gram dƣơng: Lactobacilli, Diphteroids.
Cầu khuẩn Gram dƣơng: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
aureus, Betahemolytic streptococci, Streptococci nhóm D, các Streptococci khác.
Vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli. Klebsiella spp,
Vi khuẩn kỵ khì: Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroids spp,
Bacteroids flagilis, Clostridium spp, Fusobacterium spp, Veillonella spp

2
O
2

sinh ra oxy phân tử khi có mặt của lậu cầu làm giảm
sialylation và giảm sự kết nối của lậu cầu vào tế bào đìch. Ví thế lậu cầu ìt
gây viêm âm đạo.
Các chủng vi khuẩn trong âm đạo sống chung một cách hòa bính và
không gây tác hại cho âm đạo. Khi mối cân bằng giữa các nhóm vi khuẩn bị
phá vỡ, viêm nhiễm âm đạo sẽ dễ xảy ra.

6
1.4. Căn nguyên viêm âm đạo do vi khuẩn
1.4.1. Do Gardnerella vaginalis (G. vaginalis)
Leopol (1953) đầu tiên phân lập là vi khuẩn Gram âm hính que, đa dạng
không có vỏ. Sau 2 năm (1955) Gardner và Duke [47] phân lập đƣợc
Gardnerella Vaginalis và gọi chúng là Haemophilus vaginalis.
Brewer và Heltai cũng phân lập đƣợc những vi sinh vật khác ngoài
Haemophilus vaginalis và cho rằng chúng không phải là nguyên nhân duy
nhất gây viêm âm đạo không đặc hiệu.
Năm 1963, Zinneman và Turner đề cập đến loại vi khuẩn Gram dƣơng có
hai cực hính hạt. Những nghiên cứu trên kình hiển vi điện tử bởi Geyn và cộng
sự chỉ ra thành tế bào sinh vật giống Gram dƣơng. Ngƣợc lại những nghiên cứu
trên kình hiển vi điện tử của Griswell chỉ ra chúng giống Gram âm hơn.
Năm 1980, Green Wood và Rickett chứng minh Gardnerella vaginalis
có thành tế bào mỏng, phản ứng Calatese dƣơng tình.
Ngày nay, nhiều tác giả cho rằng G. vaginalis phối hợp với vi khuẩn kị
khì, Mycoplasma hominis gây viêm âm đạo không đặc hiệu.
* Clue cells: Gardner và Duke đầu tiên mô tả Clue cells là những tế bào
biểu mô lát âm đạo bị bao phủ bởi rất nhiều vi khuẩn (chủ yếu là Gadnerella

M. hominis đƣợc phát hiện đầu tiên bởi Nocard và Roux năm 1898. Năm
1937 Edsarr và Dienes lần đầu tiên phân lập đƣợc Mycoplasma ở tuyến
Bartholin và đặt tên là M. hominis.
M. hominis là những vi khuẩn rất nhỏ không di động, không sinh nha
bào, hính thể rất đa dạng (hính thoi, hính gậy, hính cầu), không bắt màu
Gram, rất khó nhuộm và dễ biến dạng [1].
Năm 1958, Hunter và Long KR lƣu ý mối liên quan giữa Mycoplasma
sinh dục với viêm âm đạo, ông phát hiện vi khuẩn kiểu viêm màng phổi

8
(Pleuropneumonia like organisms: PPLO) từ 39 phụ nữ viêm âm đạo. Gần
đây, PPLO đƣợc ghi nhận nhƣ là Mycoplasma.
Năm 1970, Mendel thông báo đã phân lập đƣợc Mycoplasma từ gần
nửa số bệnh nhân bị viêm âm đạo do Gardnerella hoặc Trichomonas. Taylor
– Robinson và Mc Cormack (1980) cho rằng Mycoplasma hominis có vai trò
trong viêm âm đạo không đặc hiệu hoặc đơn độc hoặc phối hợp Gardnerella
hoặc phối hợp các vi sinh vật khác [51].
Pheiter và cộng sự ủng hộ giả thuyết này bằng sự phát hiện Mycoplasma
hominis từ 63% phụ nữ bị viêm âm đạo do vi khuẩn. Năm 1982, Paavonen và
cộng sự đã báo cáo mối liên quan giữa BV với M. Hominis và Gardnerella
vaginalis với dịch âm đạo [70].
1.4.4. Một số vi sinh vật khác
Nhóm Streptococcus adidominimus và Streptococcus mobillorum thấy
xuất hiện khá nhiều trong BV. Còn các loại nhƣ Escherichia coli, liên cầu
nhóm B, tụ cầu tan máu, vi khuẩn giả bạch hầu (diphtheroids) và hầu hết các
loài streptococcus viridans không thấy tăng trong âm đạo của bệnh nhân BV.
Một phân tìch về bốn loại vi sinh vật Mobiluncus spp, vi khuẩn kị khì Gram
âm, G. Vaginalis và M. Hominis thấy rằng: tỉ lệ một trong bốn loại vi sinh vật
tăng lên ở bệnh nhân BV. Độ tập trung của một trong bốn loại vi sinh vật này
ở phụ nữ BV gấp 100-1000 lần phụ nữ bính thƣờng và Lactobacilli giảm trầm

qua đƣờng tính dục nhƣ Lậu cầu, Candida, Chlamydia trachomatis,
Trichomonas Ngƣời ta đã tím thấy lậu cầu và Chlamydia trachomatis trong
BV [54].
+ Các yếu tố bên ngoài: Nhiễm các vi sinh vật từ các thủ thuật y tế không
vô trùng nhƣ thủ thuật sản khoa, nạo hút, thăm khám phụ khoa Các sản
phẩm vệ sinh phụ nữ, thụt rửa âm đạo, thuốc âm đạo làm phá vỡ hàng rào bảo

10
vệ âm đạo gây viêm âm đạo do vi khuẩn.
Trong viêm âm đạo do vi khuẩn, lƣợng Lactobaccilli giảm và sự phát
triển quá mức của vi khuẩn yếm khì đã sản xuất ra các enzym phân hủy
protein thành các acid amin, cadaverine và trimethylamine. Trong môi trƣờng
kiềm các acid amin biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ƣơn.
1.6. Tình hình viêm âm đạo do vi khuẩn trên thế giới và Việt Nam
* Trên thế giới:
Bệnh phổ biến nhất trong viêm âm đạo ở Mỹ là BV [34].
Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới nhƣ Donders tại khoa sản
và phụ khoa Antwerpen, Bỉ thông báo tỷ lệ nhiễm BV của bệnh nhân nữ ở
đây là 11% [36].
Demba và cộng sự tại phòng xét nghiệm MRC, Fajara, Gambia Tây Phi
đã xét nghiệm cho 230 phụ nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo, đã phát hiện
111 phụ nữ nhiễm BV chiếm tỷ lệ 48% [37].
Ở Anh theo nghiên cứu của Taylor Robinson tỷ lệ nhiễm BV là 24,5%
[79] và của Hay là 14,3% [49].
Tại Ba Lan theo nghiên cứu của Kaminski cho biết trong số 310 tăm
bông bệnh phẩm âm đạo ở phụ nữ có thai, tác giả đã phát hiện tỷ lệ nhiễm BV
là 13,4% [59].
Nghiên cứu của Jacobson tại khoa sản phụ Viện sức khoẻ phụ nữ và trẻ
em Sahlgrenska Thuỵ Điển cho thấy trong số 924 bệnh nhân nữ có thai đƣợc
nghiên cứu thí có 15,6% số bệnh nhân bị nhiễm BV [55].

Chẩn đoán BV hiện nay có thể dựa vào hai phƣơng pháp: phƣơng pháp
Amsel và phƣơng pháp Nugent.

12
1.9.1. Tiêu chuẩn của Amsel
Amsel (1983) và cộng sự đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán BV, các tiêu
chuẩn này đã đƣợc WHO khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán BV nhƣ là tiêu
chuẩn vàng [28] [82]. Chẩn đoán BV dựa vào ìt nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:
 Dịch âm đạo màu trắng xám đồng nhất dình vào thành âm đạo.
 pH âm đạo >4,5
 Thử nghiệm amine (test Sniff) có mùi cá ƣơn
 Có tế bào chỉ điểm clue (clue cells)
1.9.2. Tiêu chuẩn của Nugent
Thang điểm của Nugent là sử dụng hệ thống điểm hính thái vi khuẩn
bằng nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán.
Thang điểm đƣợc tình từ 0 đến 10 dựa vào ba hính thái:
- Hính thái trực khuẩn Gram dƣơng lớn là hính ảnh của Lactobacilli.
- Hính thái Gram âm nhỏ (biến thể đa dạng) gồm Gardnerella và vi
khuẩn kị khì.
- Hính thái trực khuẩn hính que cong Gram âm lớn hơn hính thái
Gardrella, hai đầu bắt màu đậm hơn là hính ảnh của Mobiluncus.
Chấm điểm hính thái theo bảng sau

13
Bảng 1.1. Hình thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram
Điểm
Hính thái vi khuẩn
Trực khuẩn
Lactobacilli
Vi khuẩn Gardnerella,

1.10.1. Viêm âm đạo do nấm Candida
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Bệnh nhân ngứa dữ dội, đôi khi có cảm giác rát bỏng vùng âm đạo, âm hộ.
+ Khì hƣ màu trắng đục nhƣ váng sữa, không hơi.
+ Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp.

14
+ Khám: âm hộ, âm đạo bị viêm đỏ, có thể xây xƣớc do gói, trƣờng hợp
nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn. Khì hƣ màu trắng nhƣ váng
sữa, thành mảng dày dình vào thành âm đạo, ở dƣới có vết trợt đỏ.
- Xét nghiệm: Soi tƣơi hoặc nhuộm Gram dịch âm đạo thấy có nấm
Candida.
1.10.2. Viêm âm đạo do Trùng roi
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Ra khì hƣ nhiều, lỏng có bọt, mùi tanh.
+ Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó, đau khi giao hợp.
+ Khám: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung phù nề, viêm đỏ, có nhiều khì hƣ
màu vàng xanh lỏng và có bọt ở cùng đồ.
- Xét nghiệm: Soi tƣơi dịch âm đạo thấy trùng roi di động vừa quay
tròn, vừa giật lùi.
1.10.3. Viêm cổ tử cung do Lậu
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Tiết dịch mủ đặc màu vàng từ trong ống cổ tử cung và âm đạo.
+ Có thể đi tiểu khó và đau.
- Xét nghiệm: Nhuộm Gram dịch âm đạo thấy song cầu khuẩn hính hạt cà
phê bắt màu Gram (-) đứng trong và ngoài tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa.
1.10.4. Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Có thể có tiết dịch âm đạo, đái buốt hoặc đi tiểu khó, đau bụng dƣới,
đau khi giao hợp.

Thận trọng:

16
Metronidazol có tác dụng ức chế alcol dehydrogenase và các enzym oxy hóa
alcol khác. Thuốc có phản ứng nhẹ kiểu disulfira
 nhƣ nóng bừng mặt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, co cứng bụng và ra mồ hôi.

17
Thời kỳ mang tha

Metronidazol qua hàng rào nhau thai khá nhanh, đạt đƣợc một tỷ lệ nồng độ
giữa cuống nhau thai và huyết tƣơng mẹ là xấp xỉ 1. Mặc dù hàng nghín
ngƣời mang thai đã dựng thuốc, nhƣng chƣa thấy có thông báo về việc gây
quái thai. Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu đã thông báo nguy cơ sinh
quái thai tăng khi dựng thuốc vào 3 tháng đầu của thai kỳ. Do đó không nên
dùng trong thời gian đầu khi mang thai, trừ khi bắt buộc phải dựng
Tác dụng không mong muốn:
Tác dụng không mong muốn thƣờng gặp nhất khi uống Metronidazol là
buồn nôn, nôn, ỉa chảy, nhức đầu, chán ăn, khô miệng, có vị kim loại rất khó
chịu có thể xảy ra tới 25%.
Liều dựng:
Đặt âm đạo: Metronidazole 500mg , 1 viên/ngày x 10 ngày hoặc
Uống : Metronidazole 500mg 2 viên/ngày x 7 ngày
Không uống rƣợu bia và không giao hợp trong thời gian điều trị.
1.11.2 Các thuốc khác
Các thuốc Amoxicillin, Doxycyclin, Erythromycin đã đƣợc nhiều tác
giả nghiên cứu về hiệu quả điều trị BV có tỉ lệ khỏi khoảng 50%.
Theo Meijden và cộng sự [65] nghiên cứu hiệu quả điều trị Amoxicillin
(liều 500mg, uống ba lần trong ngày cho 7 ngày) thí tỉ lệ khỏi BV là 40%.
Nghiên cứu của Pheifer [70] khi điều trị BV bằng Doxycyclin, Erythromycin

- Trực khuẩn Gram(-) kỵ khì gồm: các loại Bacteroides (gồm nhóm
B.fragilis, B.melaninogenicus), các loại Fusobacterium.

19
- Trực khuẩn gram(+) kỵ khì, không sinh bào tử gồm: Propionibacterium,
Eubacterium, các loại Actinomyces.
- Cầu khuẩn Gram(+) kỵ khì và hiếu khì gồm: các loại Peptococcus, các
loại Peptostreptococcus, liên cầu khuẩn hiếu khì, các loại Clostridium.
- Các loại vi khuẩn khác: Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii,
gardnerella vaginalis, Plasmodium falciparum và Pneumocystis carinii.
Các vi khuẩn sau thƣờng đề kháng với Clindamycin: trực khuẩn gram(-)
hiếu khì, Streptococcus faecalis, các loại Nocardia, Nesseria meningitidis, các
dòng Staphylococcus aureus đề kháng methicillin và dòng Haemophillus
iffluenzae đề kháng tùy theo khu vực. Sự đề kháng chéo giữa lincomycin và
clindamycin đã đƣợc chứng tỏ. Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của Clindamycin
Các tên biệt dược có trên thị trường của Clindamycin
Dalacin, Dalcin, Lincocin, Zeclax, Clintaxin, Unilimadia, Cleocin,
Fullgram, Sobelin, Fabacin C, Climycin, Sobelin, Tidac, Fleninosan.
Chỉ định:
- Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi.

20
- Nhiễm khuẩn da & mô mềm, xƣơng, khớp.
- Nhiễm khuẩn phụ khoa, ổ bụng.
- Nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn yếm khì nhạy cảm hay do liên cầu
khuẩn, tụ cầu khuẩn, phế cầu khuẩn. Ðặc biệt nhiễm khuẩn ở mô mềm, tuyến
bó nang lông (mụn, nhọt).

xâm nhập vào các dịch và mô cơ thể. Tuy nhiên clindamycin không xâm nhập
đƣợc vào dịch não tủy ngay cả khi trong trƣờng hợp viêm não.
- Chuyển hóa: Clindamycin có thời gian bán hủy là 1,5 - 3,5 giờ. Thời
gian bán hủy hơi tăng ở bệnh nhân suy gan hay suy thận.
- Thải trừ: thuốc đƣợc thải trừ qua nƣớc tiểu khoảng 10% dƣới dạng
chuyển hóa hay không chuyển hóa, và khoảng 4% bài tiết qua phân. Tuổi
tác không làm thay đổi dƣợc động học của thuốc nếu chức năng gan thận
bính thƣờng.
Liều lượng và cách dùng:
Clindamycin 300mg uống 2 viên/ngày x 7 ngày
1.12. Phòng bệnh
Tính dục an toàn và tƣ vấn STD có thể giúp giảm tỷ lệ tái nhiễm.
Vệ sinh thìch hợp, tránh thụt rửa ví có thể lây lan nhiễm trùng âm đạo
hoặc cổ tử cung vào tử cung, tăng khả năng viêm tiểu khung (PID), thụt rửa
cũng có thể gây viêm nội mạc tử cung.
Phát hiện sớm các triệu chứng và đi khám sớm.
Điều trị đúng và đủ liều các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản. 22
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Nghiên cứu tính hính bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn: Tất cả bệnh nhân
nữ có HCTDAĐ trong lứa tuổi từ 18-49 đến khám tại Bệnh Viện Da liễu
Trung Ƣơng từ tháng 3/2012 – 9/2012.
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị BV
bằng Clindamycin: bệnh nhân nữ đƣợc chẩn đoán xác định là BV dựa theo

- Bệnh nhân đang hành kinh hoặc ra huyết âm đạo
- Bệnh nhân đặt thuốc hay thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trƣớc đó
- Bệnh nhân đang có thai, đang uống thuốc tránh thai steroid.
- Bệnh nhân không hợp tác hoặc mắc bệnh tâm thần
- Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đƣờng, nhiễm HIV và các bệnh suy giảm
miễn dịch khác.
- Những ngƣời viêm âm đạo do các nguyên nhân khác ngoài BV và
đồng nhiễm.
- Bệnh nhân có các chống chỉ định dựng thuốc Clindamycin.

24
2.2. Vật liệu nghiên cứu:
* Thuốc Clindamycin: viên nén 150, 300mg, do Công ty cổ phần dƣợc
phẩm Imexpharm sản xuất.
* Dụng cụ, hóa chất
- Bàn khám phụ khoa
- Đèn soi phụ khoa
- Kình hiển vi
- Mỏ vịt, thăng đựng mỏ vịt khử khuẩn ban đầu
- Tăm bụng vô khuẩn
- Lam kình, lá kình vô khuẩn
- Giá để lam kình
- Đèn cồn
- Bảo hộ lao động: găng tay, khẩu trang, mũ giấy
- Gấy pH
- Dung dịch KOH 10%
- Bộ thuốc nhuộm Gram
- Dầu soi kình
- Quickstick one Chlamydia SD
2.3. Phương pháp nghiên cứu