B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH MINH CHU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM lâm sàng và
đánh giá kết quả điều trị của dị
vật hốc mũi

LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH MINH CHU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM lâm sàng và
đánh giá kết quả điều trị của dị
vật hốc mũi
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: 60720155

Cuối cùng tôi xin bày tỏ cảm ơn tới sự chăm sóc động viên của gia đình,
anh chị em, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý báu của bạn bè,
đồng nghiệp đã dành cho tôi
Hà Nội, tháng

năm 201

Bùi Thị Minh Châu

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là có thật, trung thực, khách quan do tôi
thu thập tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương và Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Cao Bằng.
Tác giả

Bùi Thị Minh Châu

DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT


DVHM
BV TMHTƯ
BV ĐKTCB
TMH

: Dị vật hốc mũi
: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

bệnh viện [6].
Chẩn đoán dị vật hốc mũi thường không khó khăn, nhưng nếu không được
phát hiện và xử trí sớm có thể gây ra các biến chứng như viêm mũi xoang, hoại
tử vách ngăn, thủng vách ngăn… đặc biệt khi dị vật là pin.
Đa số các trường hợp dị vật được lấy ra dễ dàng tại các phòng thủ thuật
hay phòng khám mà bệnh nhân không cần gây mê, tuy nhiên một số trường hợp


9

bệnh nhân đến muộn hoặc tự chữa mẹo sẽ gây ra các biến chứng gây khó khăn
trong công tác điều trị, giảm chức năng sinh lý của mũi, ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống, lúc này dị vật được lấy ra dưới gây mê [7],[8].
Để góp phần vào việc hiểu biết đầy đủ hơn về dị vật hốc mũi, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều
trị của dị vật hốc mũi”, nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật hốc mũi.
2. Đánh giá kết quả điều trị dị vật hốc mũi.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI XOANG
1.1.1. Giải phẫu mũi xoang
1.1.1.1.Mũi ngoài
Là phần mũi lộ ra ở chính giữa mặt, có hình tháp, gồm một khung xương
sụn được phủ bằng da ở mặt ngoài và niêm mạc ở mặt trong.
1.1.1.2. Hốc mũi

 Thành trên (hay trần của hốc mũi)
Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4 mm,
máng hơi hẹp ở giữa, được phân làm 4 đoạn: đoạn trước, đoạn sàng, đoạn
bướm trước, đoạn bướm dưới.
 Thành dưới (hay sàn hốc mũi)
Có hình máng chạy từ trước ra sau, máng này rộng hơn ở trần hốc mũi,
được tạo bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương
khẩu cái.
 Thành trong (hay vách ngăn mũi)


12

Hình 1.2. Vách ngăn mũi [8]
Vách ngăn được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía sau
dưới, mảnh đứng xương sàng ở phía sau trên, phía trước là sụn tứ giác. Thành
này thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi ngả về một bên.
Thứ tự từ trước ra sau gồm:
- Tiểu trụ: chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ đầu trên của nhân trung lên tới
đỉnh mũi. Tiểu trụ là phần vách, ngăn đôi sàn mũi và chia thành 2 lỗ mũi
trước, tham gia vào cấu tạo cửa mũi trước mà kích thước cửa mũi đóng vai trò
quan trọng đối với luồng không khí thở qua mũi.
- Vách ngăn màng: vách này nằm giữa tiểu trụ phía trước và sụn tứ giác
ở phía sau, được cấu tạo bởi hai mặt da có lông mũi mọc
- Vách sụn: vách sụn được cấu tạo bởi sụn tứ giác. Đây là một trong ba
bộ phận cấu tạo nên phần cốt lõi của vách ngăn.
- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn gồm có mảnh đứng xương sàng ở
trên và xương lưỡi cày ở dưới.
1.1.1.3. Niêm mạc mũi: trừ tiền đình mũi được che phủ bởi da, phần còn lại
của hốc mũi được phủ bởi niêm mạc. Niêm mạc được chia thành hai phần là

hay hỗn hợp cả hai, dịch nhày đổ vào bề mặt niêm mạc qua các ống dẫn.
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh của mũi:


Mạch máu: Hốc mũi được cấp máu bởi 2 động mạch:
Hệ động mạch cảnh trong: Động mạch sàng trước(nhánh của động

mạch mắt) phân nhánh vào phần trước ổ mũi và niêm mạc các xoang trán và
xoang sàng trước.
Hệ động mạch cảnh ngoài: Động mạch bướm – khẩu cái (nhánh của
động mặt hàm trên) và động mạch hầu lên cấp máu cho phần còn lại của ổ mũi


Thần kinh:
Cảm giác chi phối vùng mũi ngửi là các tế bào khứu giác.
Chi phối cảm giác chung là thần kinh hàm trên và thần kinh mắt(các

nhánh của thần kinh sinh ba).
Chi phối giao cảm và đối giao cảm là các nhánh của hạch chân bướmkhẩu cái
1.1.1.5. Giải phẫu xoang [12],
Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, ở xung
quanh hốc mũi và thông với hốc mũi. Các hốc xương này được lót bởi các lớp
niêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp. Ở người trưởng
thành có năm đôi xoang được chia thành hai nhóm:
Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước. Các
xoang này được dẫn lưu qua khe mũi giữa của hốc mũi
Nhóm xoang sau: xoang bướm và xoang sàng sau. Các xoang này được
dẫn lưu qua khe trên của hốc mũi
1.1.2. Chức năng chính của hệ thống mũi xoang
- Chức năng thở: đây là chức năng quan trọng nhất, không khí trước khi

người có bệnh lý về tâm thần hoặc trong tai nạn sinh hoạt, do chiến tranh.
Trong chiến tranh, mảnh đạn, mảnh bom có kích thước nhỏ khi vào đến hốc
mũi thì dừng lại ở hốc mũi trở thành dị vật. ơ
Một số ít các trường hợp khi bệnh nhân ăn, hắt hơi thức ăn từ đó có thể


16

vào hốc mũi [16].
1.2.1.3. Dị vật sống
Có khi là dị vật sống (con tắc te hay còn gọ là con đỉa suối, hoặc côn
trùng) chui vào sống khí sinh trong mũi khi bệnh nhân tắm ở ao suối hay do
côn trùng bay vào mũi [6],[17],[18],[19].
Con đỉa suối sống trong nước khe, nước máng, nước suối. Khi còn nhỏ
chỉ bé như sợi tóc dài khoảng 1cm, khi trưởng thành có con dài tới trên 10cm,
có hai đầu giác (một to, một nhỏ), chúng có giác thường bám rất nhanh và
chặt vào niêm mạc môi miệng rồi chui vào sống trong khoang mũi họng của
vật chủ [20].
Con đỉa suối như một dị vật hốc mũi sống ký sinh trùng trong đường hô
hấp của con người xảy ra chủ yếu ở các nước trong khu vực Địa Trung Hải,
châu Phi và châu Á. Do sự tiến bộ của vệ sinh và sự phổ biến của việc sử
dụng nước máy ở các nước phát triển, trường hợp mắc dị vật đỉa suối ở mũi
hiếm khi được báo cáo trong những năm gần đây [19].Tuy nhiên ở Việt Nam,
chúng tôi vẫn thường gặp dị vật này ở khu vực miền núi [6],[17],[21].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh và phân loại dị vật mũi:
Tùy vào độ tuổi và đặc điểm từng vùng miền mà có những loại dị vật
khác nhau nhưng hay gặp nhất là các vật có kích thước nhỏ như các loại hạt
nhựa đồ chơi, mảnh nhựa nhỏ, đá, miếng bọt biển, pin cúc áo, hạt ngọc trai
nhựa, các loại hạt giống như đậu, ngô, thóc …[4],[14],[15],[22],[23],[24].
DVHM có thể phân thành dị vật hữu cơ, dị vật vô cơ và dị vật sống [4],

Phần lớn các loại pin nút ngày nay mang hóa chất có tính chất kiềm. Ba
cơ chế được đề xuất của chấn thương do pin gây ra bao gồm 1) rò rỉ chất điện
phân kiềm ăn da; 2) hoại tử thiếu máu do áp suất trực tiếp; và 3) sản xuất
dòng điện phân bên ngoài thủy phân dịch mô, tạo hydroxide ở cực âm[34],


18

[35],[36].
Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng đã chỉ ra rằng sở dĩ dị vật viên pin
lại gây tổn thương nhanh và nặng đến như vậy là do cơ chế: khi viên pin nằm
lại ở thực quản hay ở mũi, nó vẫn có khả năng hoạt động tức là có một dòng
điện chạy từ cực âm tới cực dương của viên pin. Kết quả cuối cùng là có hiện
tượng kiềm hóa xảy ra tương đối mạnh mẽ ở cực âm của viên pin. Điều này
đưa đến tình trạng giống như bỏng hóa chất kiềm tại thực niêm mạc. Đồng
thời tình trạng của bệnh nhân còn có thể bị nặng hơn do hiện tượng nhiễm độc
kim loại và các hóa chất khác bị rò rỉ ra từ viên pin. Như vậy cơ chế chính
gây ra tổn thương của dị vật viên pin chính là hiện tượng bỏng hóa chất kiềm
[37]. Tình trạng tổn thương nặng hay nhẹ, có hay không có biến chứng phụ
thuộc vào những yếu tố sau: thời gian đến viện càng sớm thì càng ít biến
chứng xảy ra, kích cỡ và chủng loại của viên pin (pin Lithium và các loại pin
có đường kính trên 20mm thường dẫn tới những tổn thương nặng hơn), lứa
tuổi của trẻ bị dị vật (những trẻ dưới 4 tuổi thường có tình trạng nặng hơn).
- Ngoài ra, còn có dị vật sống như con tắc te (đỉa sống) chui vào trong
đường thở khi bệnh nhân đi tắm suối hay ao hồ; chúng thường hay kí sinh ở
khí quản, tuy nhiêu khi nó bò lên mũi trở thành dị vật ở mũi [17],[18],[38],
[39]. Một số trường hợp các loại côn trùng cũng được tìm thấy ở mũi như con
ong, con bọ, con muỗi [19].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng
DVHM thường thấy ở trẻ nhỏ từ 2- 5 tuổi, do trẻ có thích khám phá môi

đỉa suối.
+ Đôi khi người bệnh không có triệu chứng gì, chỉ là do tình cờ phát
hiện được.



Khám thực thể
Có thể thăm khám dưới đèn Clar hoặc dưới nội soi, soi kiểm tra mũi trước
thấy dị vật thường nằm ở hốc mũi bên phải, chiếm 67% - 73% [2],[4],[13].
Có thể thấy dị vật ở bất cứ vị trí nào của hốc mũi, tuy nhiên thường thấy
dị vật nằm ở ngay dưới sàn mũi và ở phía trước đầu cuốn giữa [2],[4]; một số
ít trường hợp thấy dị vật mũi nằm gần cửa mũi sau, do trẻ cố nhét sâu vào


20

trong hơn hoặc do trẻ hít vào.

Hình 1.5: Vị trí dị vật mũi thường hay mắc [4]
(1: cuốn trên. 2: cuốn giữa. 3: cuốn dưới. 4: xoang bướm)
Thường thấy dị vật mũi phải hơn dị vật ở mũi trái, do tay thuận thường
là tay phải, và thường thấy dị vật chỉ có ở một bên, ít khi dị vật ở cả hai bên
mũi [2],[13].
Với dị vật sống (con đỉa suối) thường nằm ở khe giữa, nằm giữa cuốn
giữa và cuốn trên, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng [24]. Dị vật là con đỉa suối
khi bám vào vật chủ, gờ cơ hoạt động như cưa, cứa vào da gây vết thương
hình hoa thị làm chảy máu vật chủ. Hầu có thành cơ khỏe hút máu vào ống
tiêu hóa của đỉa. Nhờ chất hirudin chống đông máu tiết ra từ tuyến đơn bào
trên thành hầu, máu của vật chủ không bị đông [17],[20].
1.2.3.2. Dị vật bị bỏ quên thường gây ra biến chứng [4],[42],[15]


Hình 1.6: Dị vật pin gây thủng vách ngăn [33]


22

Với dị vật là hữu cơ, như các loại hạt thực vật: ngô, thóc, đậu, lạc…khi
nằm sâu trong cửa mũi sau, dễ trở thành dị vật thanh khí quản trong những
trường hợp chúng được lấy ra bằng cách cố gắng lấy dị vật trong trường hợp
không xác định rõ dị vật, bệnh nhân khó hợp tác, khóc thét, giãy đạp có thể
làm tăng nguy cơ chấn thương, dị vật di chuyển tới những chỗ khó lấy hơn
hoặc có thể tụt ra sau, xuống đường thở, gây nguy hiểm đến tính mạng.ơ
Với dị vật sống, chúng thường không gây biến chứng, vì khi có dị vật
sống vào mũi, người bệnh thường biết ngay và được lấy sớm. Trong hầu hết
các dị vật sống, thì con tắc te, nếu không được phát hiện sớm, chúng thường
gây biến chứng chủ yếu là chảy máu [19],[24],[39].
Sỏi mũi ban đầu không có triệu chứng và sau đó gây nghẹt mũi chỉ khi
chúng lớn. Kiểm tra khoang mũi cho thấy một khối u không đều màu xám,
thường dọc theo sàn mũi, khi nhìn thấy có một khối phồng, có thể có niêm
mạc mũi bò lên che kín dị vật, thăm dò thấy cứng Chụp X quang thường xác
định chẩn đoán và vị trí của sỏi mũi [2],[6],[44],[45]. Cần nói đến dị vật nội
sinh và ngoại sinh.
1.2.4. Cận lâm sàng
Dị vật hốc mũi trong hầu hết các trường hợp đều không cần chụp XQ
hay chụp CTscanner, tuy nhiên trong một vài trường hợp khi khám thấy nghi
ngờ là sỏi mũi hay khối u vùng mũi: khi khám thực thể, dưới nội soi trước
thấy sự hiện diện của một khối u xám xám, không đều, dọc theo sàn mũi, lúc
này chụp XQ hay CTscanner rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các
bệnh lý khác của vùng mũi xoang [46],[47].


Hình 1.9: Một số dụng cụ dùng để lấy dị vật mũi [8]
Lấy dị vật trực tiếp bằng móc hoặc panh thường được sử dụng trước
tiên với ưu điểm dụng cụ đơn giản. Tuy nhiên với những dị vật tròn, nhẵn,
cứng thường gây trơn trượt, khó lấy, có thể gây tổn thương niêm mạc mũi.
1.2.5.1. Mô tả một số cách thức lấy dị vật không gây mê:
 Kĩ thuật lấy dị vật bằng áp lực
Các kĩ thuật sau đây có thể thử tại nhà một cách an toàn để loại bỏ dị vật:
- Xì mũi có thể khiến dị vật bay ra ngoài. Dùng ngón tay ấn nhẹ vào
cánh mũi bên không có dị vật và xì mũi. Phương pháp này có nhiều khả năng
thành công.


25

- Hắt hơi, tạo ra một lực đẩy mạnh hơn và là phương pháp thay thế để
đẩy dị vật ra ngoài hơn và ra khỏi mũi. Cũng như trên, phương pháp này có
tác dụng hơn khi bịt lỗ mũi bên không có dị vật lại.
- Nhiều trẻ quá nhỏ để hợp tác thực hiện những kĩ thuật trên. Bố mẹ
hoặc người chăm sóc trẻ có thể thử loại bỏ dị vật bằng cách dùng miệng mình,
ngậm lấy miệng trẻ và bịt bên mũi không có dị vật của trẻ lại. Thổi một hơi
thật nhanh vào miệng trẻ, thường thì dị vật có thể bắn ra ngoài qua lỗ mũi của
trẻ và rơi vào má của ba mẹ hoặc người chăm sóc trẻ. Kĩ thuật này thường chỉ
thực hiện khi có sự giám sát của nhân viên y tế.
- Không nên thổi một hơi lớn và mạnh. Cần cân nhắc nguy cơ lây
truyền các nhiễm khuẩn từ trẻ sang người thực hiện kĩ thuật trên do họ có thể
sẽ tiếp xúc với dịch tiết trong mũi của trẻ, máu hoặc cả máu và dịch tiết trong
khi thực hiện kĩ thuật trên. Vì vậy, khuyến cáo nên thực hiện kĩ thuật này dưới
sự giám sát của nhân viên y tế có chuyên môn.
 Cách thức lấy dị vật bằng dụng cụ
