1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò luân nhĩ là một dị tật bẩm sinh do bất thường trong quá trình biệt
hóa các cung mang, được Van Heusinger mô tả lần đầu tiên vào năm 1864 [1].
Rò luân nhĩ là dị tật bẩm sinh ít gặp ở người da trắng 0,1 % ở châu Âu, 0,9%
ở Mỹ [2] rất phổ biến ở người da màu Nigeria 4,4%, Đài Loan 2,5%, Hàn
Quốc 1,91% [3],[4],[5]. Bệnh thường không được quan tâm, chỉ khi có nhiễm
trùng nặng hoặc áp - xe người bệnh mới đi khám và điều trị. Do đó việc điều
trị gặp rất nhiều khó khăn, tình trạng tái phát cao.
Nhiễm trùng rò luân nhĩ tái phát là tình trạng nhiễm trùng, áp xe tái
phát ở bệnh nhân có tiền sử rò luân nhĩ đã được điều trị nội khoa hoặc ngoại
khoa. Nhiễm trùng rò luân nhĩ tái phát xảy ra rất phổ biến, theo nghiên cứu
của Yeo S.W tại đại học Catholic, Hàn Quốc thì tỷ lệ rò luân nhĩ tái phát là
19-40% [6]. Ở Việt Nam, tác giả Nhan Trừng Sơn [7], Phạm Thị Bích Thủy
[8] có đề cập đến một số trường hợp rò luân nhĩ và phẫu thuật lấy bỏ đường rò
nhưng chưa có nghiên cứu cũng như số liệu chi tiết về tình trạng rò luân nhĩ
tái phát.
Nhận thấy nhiễm trùng rò luân nhĩ tái phát là một vấn đề lâm sàng rất
thiết thực nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về tình trạng này, đặc điểm
bệnh học lâm sàng còn chưa rõ ràng, phương pháp điều trị và đánh giá sớm
kết quả chưa cụ thể. Từ thực tế trên, chúng tôi quyết định tiến hành Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng rò luân
nhĩ tái phát với mục tiêu sau:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng nhiễm trùng rò luân nhĩ tái phát.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nhiễm trùng rò luân nhĩ tái phát.



−

Tại Đại học Catholic Hàn Quốc, các tác giả Yeo S.W, Jun B.C, Park S.N và
cộng sự có đề cập đến các yếu tố góp phần vào tái phát sau mổ rò luân nhĩ
trong nghiên cứu năm 2006 [6].
1.1.2 Ở Việt Nam
Một số nghiên cứu có liên quan đến nhiễm trùng rò luân nhĩ tái phát
như:

−

Năm 1981, Vũ Sản đã đề cập đến rò cung mang I trong luận văn tốt nghiệp
BSNT bệnh viện [12].

−

Tháng 9/1991, các tác giả Thái Thành Nhơn, Bùi Thị Minh Khai, Trần Quan
Dưỡng, Nguyễn Hoàng Lĩnh đã đưa ra nghiên cứu về một số vấn đề trong rò
luân nhĩ đăng trên nội san Tai Mũi Họng [13].


3

−

Tháng 8/2000, Nhan Trừng Sơn đã đưa ra một số nhân xét về Rò luân nhĩ
gặp tại bệnh viện Nhi Đồng I trong tạp chí thời sự Y- Dược học [7].

−


Những chỗ lõm là hố thuyền, rãnh luân nhĩ, loa tai và cửa tai.

−

Phần dưới của vành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ được gọi là dái tai.

−

Cấu trúc lồi lõm của vành tai giúp cho việc dẫn âm được tốt hơn.

−

Vành tai hợp với thành bên của xương sọ tạo nên một góc 40° - 45° để thuận
tiện cho việc định hướng âm thanh.
1.2.2 Ống tai ngoài

Hình 1.2: Ống tai ngoài và liên quan [15],[16].
−

Là một ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ


5

−

Ống này có hai đoạn, đoạn ngoài là sụn, đoạn trong là xương. Ở tư thế bình
thường giữa đoạn sụn và xương có một chỗ gấp khuỷu hơi cong. Thiết diện
ngang của ống tai hình bầu dục, dẹt theo chiều trước sau.
1.2.3 Liên quan của ống tai ngoài (Hình 1.2)

Ngoại bì: là lá phôi bên ngoài, nguồn gốc của da và các bộ phận phụ thuộc
da, ống thần kinh, các tấm giác quan.

−

Trung bì: là lá phôi trung gian, nguồn gốc của các mô liên kết, sụn xương,
cơ, máu, bạch huyết và một số biểu mô (nội mô phủ thành các mạch máu,
trung biểu mô phủ các màng phổi, màng bụng, màng ngoài tim), mầm các cơ
quan niệu – sinh dục.

−

Nội bì: là lá phôi trong cùng, là nguồn gốc ruột nguyên thủy, biểu mô phủ
ống tiêu hóa từ họng đến hậu môn và biểu mô các tuyến tiêu hóa, nguồn gốc
của ống thanh – khí quản, biểu mô đường hô hấp từ thanh quản đến phế
nang.


6

Hình 1.3: Vùng mang phôi người đầu tuần thứ 5 [17],[18].
1.3.2 Sự phát sinh vùng mang
Khoảng cuối tuần thứ 4, các tế bào mầm thần kinh đã di cư tới thành
bên của ruột họng, đoạn đầu của ruột nguyên thủy và là họng phôi. Ở đó,
chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô (trung mô có nguồn gốc
ngoại bì) rồi cùng trung mô phát sinh từ trung bì, tăng sinh để tạo ra những
khối mô gọi là cung mang. Những khối này dài theo hướng lưng bụng, rồi
lên mặt ngoài phôi và được phủ bởi ngoại bì, đồng thời lồi vào họng phôi,
được phủ bởi nội bì. Mỗi bên có 6 cung mang lần lượt được tạo ra và đánh
số thứ tự theo hướng đầu – đuôi phôi. Trong khi các cung mang ở đuôi phôi



8

Bảng 1.1. Thành phần các bộ phận phát sinh từ cung mang [11]
Cung mang

Sụn

Cơ

Thần kinh

Cung động
mạch

Sụn Meckel
Cung mang
I

Xương hàm dưới
Xương búa

Dây thần kinh

ĐM hàm

tam thoa(V)

trong


đòn phải

(dây thanh quản

Quai ĐM

trên)

chủ

Cơ cắn

Xương đe
Sụn Reichert

Cung mang
II

Xương bàn đạp
Sừng bé xương
móng

Cung mang
III

Thân và sừng lớn
xương móng
Sụn giáp


Hình 1.5: Sự phát triển của vùng mang và sàn họng [19].
A, A’. phôi thai người khoảng 8mm, B,B’. phôi thai người khoảng 13mm, C.
sơ đồ tuyến ức và thể mang cuối I,II. Các cung mang I’, II’, III’, IV’. Túi
mang nội bì I”, II”, III”, IV”. Túi mang ngoại bì.
1. Ống giáp lưỡi, 2. Mầm tuyến giáp, 3. Lưỡi, 4. Ống thanh khí quản, 5.
Thực quản, 6. Ống họng – hòm nhĩ, 7. Mầm hạnh nhân khẩu cái, 8. Mầm
tuyến cận giáp dưới, 9. Mầm tuyến ức, 10. Mầm tuyến cận giáp trên, 11. Thể
mang cuối, 12. Ống tai ngoài, 13. Xoang cổ, 14. Sụn Meckel, 15. Sụn
Reichert, 16. Lỗ tịt, 17. Tuyến giáp, 18. Họng, 19. Mào thượng tâm mạc.
1.3.3.1 Cung mang I:
Cung mang I là cơ quan sơ khai của hàm dưới, lõi sụn gồm một đoạn
lưng ngắn gọi là sụn của mỏm hàm trên, lan tới vùng sau mắt và một đoạn
bụng dài hơn gọi là sụn của mỏm hàm dưới hay sụn Meckel. Sau đó, lõi


10

cung mang I biến đi gần hết, chỉ còn sót lại hai đoạn nhỏ ở gần đầu phía
lưng của sụn hàm trên, trên nền đó các mô xương đắp vào để tạo ra xương
búa và xương đe.
Trung - biểu mô: mỏm hàm trên sẽ tạo ra trực tiếp (không cốt hóa trên
mô hình sụn) đoạn xương hàm trên mang răng nanh và răng hàm, xương gò
má và mỏm gò má của xương thái dương (đoạn xương hàm trên mang 4 răng
cửa phát sinh từ nụ mũi trong). Mỏm xương hàm dưới vây quanh sụn
Meckel sẽ tạo ra trực tiếp xương hàm dưới. một phần sụn này biến thành mô
xơ và tạo ra dây chằng bướm hàm. Vì tạo ra các phần hàm trên và dưới nên
cung mang I còn gọi là cung hàm.
Thành phần của cung mang I sinh ra các cơ nhai (gồm cơ cắn, cơ thái
dương và cơ chân bướm), đoạn bụng trước cơ nhị thân, cơ búa, cơ bao vòi
ngoài. Dây thần kinh của cung mang I là dây thần kinh tam thoa (V). Cung


Hình 1.6: Rò cung mang I - Loại I [20],[21].
Di tích phôi thai trước tai của đoạn đầu rãnh mang I nguyên vẫn hở để
tạo thành ống tai ngoài. Xoang bắt đầu thường từ một vùng giữa bờ trước
vành của loa tai và bờ dưới của bình tai. Có những xoang chỉ chạy nông dưới


12

da độ 1 – 2mm nhưng cũng có những xoang thông với tai giữa hoặc ống tai
ngoài và tận cùng thành một đầu bám vào màng sụn của loa tai hoặc bình tai.
Những xoang nông và kín thường không được để ý vì nó không gây nên dấu
hiệu gì ngoài một nốt gồ nhỏ như một hạt cơm không đau. Có thể bị cả 2 bên
hoặc bị đơn thuần 1 bên. Dị dạng chỉ gây phiền phức trong 2 trường hợp:
−

Về thẩm mĩ nó để lại một cục u to đôi khi làm hẹp lỗ ống tai ngoài.

−

Hoặc nó khá sâu để chứa chất ứ đọng và gây nên những đợt nhiễm trùng tái
diễn. Những xoang đó lại có thể vỡ để tạo ra miệng lỗ rò cho dịch viêm chảy
ra làm tấy đỏ xung quanh vùng và ngứa ngáy khó chịu. Khi đó, chẩn đoán
trở nên dễ dàng hơn.
1.3.3.6 Rò cung mang I - Loại II:

Hình 1.7: Rò cung mang I – Loại II [20],[21].
Các bệnh tích nằm phía sau xương hàm dưới với một nang ở phía sau
dưới vùng tuyến mang tai. Đường rò chạy đến chỗ nối giữa xương sụn ống
tai ngoài. Nó có liên quan rất gần với dây thần kinh mặt (VII) mà có thể đi

thường, trẻ em. Có thể gặp ở cả hai bên hoặc đơn thuần 1 bên.
1.4.2 Vị trí miệng lỗ rò
Miệng lỗ rò hay gặp nhất ở rễ luân nhĩ hoặc ở 0,5cm trên gờ bình tai,
ngoài ra có thể gặp ở các vị trí khác như: trên vành tai, các hố vành tai, trong
ống tai hoặc sau tai (ít gặp).

a

b

Hình 1.10: Vị trí miệng lỗ rò luân nhĩ ở dái tai (a) và rễ gờ luân (b) [22].


15

c

d

Hình 1.11: Vị trí miệng lỗ rò luân nhĩ ở trước bình tai (c) và chân rễ gờ luân (d) [22].
1.4.2.1 Hình dạng miệng lỗ rò
Miệng lỗ rò thường nhỏ bằng đầu kim, đường dò đi ngoằn nghoèo về
phía dưới và sau sát chân bám của sụn luân nhĩ, tận cùng bằng một xoang.
Trong trường hợp có biến chứng (viêm tấy, áp-xe, vỡ mủ tái đi tái lại
nhiều lần miệng lỗ rò tấy đỏ, sưng nề xung quanh, ấn có thể có mủ, dịch
chảy ra qua miệng lỗ rò, có thể thấy sẹo xơ chằng chịt miệng lỗ rò ở những
trường hợp được chích rạch nhiều lần mà vẫn tái phát.
1.4.2.2 Cận lâm sàng
−


Hút mủ

→

Xác định vi khuẩn

→

Loại trừ khối u đặc

→

Xét nghiệm tế bào học.
1.4.3 Triệu chứng lâm sàng
Rò luân nhĩ là thể rất hay gặp, nhất là ở trẻ em, lỗ rõ nằm ở rễ luân
nhĩ, có thể bị 1 bên hoặc cả 2 bên.

−

Lỗ rò nông: bệnh nhân vẫn khỏe mạnh, chỉ thấy ở phía trước ống tai ngoài
một lỗ rất nông, đường kính nhỏ hơn 1mm, ấn không đau, không có nước
vàng chảy ra hoặc có ít chất bã hôi chảy ra.

−

Lỗ rò rỉ nước vàng: bệnh nhân đến khám vì lý do ở trước tai có một lỗ
thường rỉ nước vàng, đục, không sưng nóng đỏ đau, hoặc có nhưng nhẹ rồi
tự khỏi.

−

chích rạch dẫn lưu, để lại một sẹo nhăn nhúm.

→

Thực thể: phía trước tai có một lỗ rò, quanh lỗ rò sưng, nóng, đỏ, ấn mềm,
đau nhiều.
1.4.4 Mô bệnh học
Rò luân nhĩ có cấu trúc chung với các loại rò bẩm sinh khác gồm có 2
lớp: lớp phủ và lớp đệm
1.4.4.1 Biểu mô phủ
Lớp biểu mô phủ đường rò là biểu mô lát tầng sừng hóa, rất giống với
biểu bì da có nguồn gốc từ ngoại bì, hoặc là biểu mô trụ giả tầng có lông
chuyển và có tế bào hình dài, rất giống với biểu mô đường hô hấp có nguồn
gốc từ nội bì nguyên thủy. Các biểu mô lát đơn hoặc vuông đơn rất ít gặp.
1.4.4.2 Lớp đệm
Trong lớp đệm, mô liên kết có thể chứa một mô bạch huyết phong phú
với những nang bạch huyết có trung tâm sáng rõ rệt, hoặc mô bạch huyết
kém phong phú. Ở dưới là một mô xơ, ngoài ra có thể có tuyến nước bọt tùy
theo từng loại và từng đoạn của đường rò.
1.4.5 Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa vào:

−

Lâm sàng: thấy lỗ rò ở các vị trí kể trên.

−

Cận lâm sàng: XQ hình ảnh đường rò.



−

Viêm nhiễm tái phát.
1.4.7 Điều trị
Hiện nay để điều trị triệt để thì phương pháp tốt nhất vẫn là phẫu thuật
lấy bỏ đường rò, có thể điều trị nội khoa trong một số trường hợp.
1.4.7.1 Ngoại khoa

−

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân.

→

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng về bên lành bộc lộ vùng phẫu thuật.

→

Tùy theo từng đối tượng có thể cần gây mê đặt nội khí quản hoặc gây tê tại
chỗ (đa phần chỉ cần gây tê tại chỗ): tiêm tê tại chỗ quanh miệng lỗ rò bằng
lidocaine 2%.

−

Bước 2: Cách thức phẫu thuật:

→

Bơm xanhmethylene vào đường rò với mục đích chỉ điểm, đường rò sẽ có

→

Hậu phẫu: thay băng mỗi ngày một lần.

→

Điều trị kháng sinh 5-7 ngày.

→

Cắt chỉ sau 7 ngày.

Hình 1.12: Đường rạch da trong phẫu thuật rò luân nhĩ [23].
1.4.7.2 Nội khoa
Điều trị nội khoa được tiến hành trước phẫu thuật khi có nhiễm trùng
đường rò. Hoặc sau khi phẫu thuật, dùng kháng sinh kết hợp với chống viêm
giảm đau trong 5-7 ngày.


20

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG RÒ LUÂN NHĨ TÁI

PHÁT.
1.5.1 Đặc điểm lâm sang:
1.5.1.1 Tiền sử
−

Bệnh nhân có tiền sử rò luân nhĩ đã được điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.


−

Có thể có triệu chứng kèm theo: nghe kém, ù tai, sưng tuyến nước bọt mang
tai...
1.5.2.2 Triệu chứng toàn thân
Do ảnh hưởng của ổ nhiễm trùng hoặc áp – xe đến toàn trạng của bệnh
nhân gây nên hội chứng nhiễm trùng, nổi hạch...
Mức độ:


21

−

Nhẹ: không có ảnh hưởng đến toàn trạng.

−

Vừa: ảnh hưởng ít đến toàn trạng.

−

Nặng: Có các ảnh hưởng toàn thân nặng nề như nhiễm trùng nhiễm độc.
1.5.2.3 Triệu chứng thực thể:

−

Vùng trước tai hoặc trên vành tai bên bệnh xuất hiện một vùng da sưng nề,
căng bóng hoặc áp – xe trên nền da xơ hóa do chích rạch, viêm tái phát nhiều
lần.


22

−

Giai đoạn đang áp – xe: vùng trước tai hoặc trên vành tai bên bệnh xuất hiện
một ổ nhiễm trùng sưng nề, áp – xe trên nền da xơ hóa hoặc có sẹo mổ rò luân
nhĩ cũ.

−

Giai đoạn ổn định: vùng trước tai có sẹo mổ cũ, chích rạch hoặc vùng da xơ
hóa cạnh lỗ rò.
1.5.5 Biến chứng
1.5.5.1 Trước phẫu thuật
Rò luân nhĩ tái phát nếu không được điều trị tích cực, đúng phương
pháp sẽ tiếp tục nhiễm trùng, áp - xe tái phát lại nhiều đợt có thể gây ra
những biến chứng sau.

−

Viêm tấy áp - xe lan tỏa xung quanh gây viêm sụn vành tai, viêm tuyến nước
bọt mang tai thậm chí có thẻ gây liệt mặt.

−

Viêm nhiễm tái phát nhiều lần gây sẹo co kéo, biến dạng vùng trước tai hoạc
vành tai.
1.5.5.2 Sau phẫu thuật:


Tiến hành phẫu thuật:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân.

→

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng về bên lành bộc lộ vùng phẫu thuật.

→

Tùy theo từng đối tượng có thể cần gây mê đặt nội khí quản hoặc gây tê tại
chỗ (đa phần chỉ cần gây tê tại chỗ): tiêm tê tại chỗ theo vết mổ, chích rạch
cũ bằng lidocaine 2%
Bước 2: Cách thức phẫu thuật:

→

Rạch da: rạch da hình elip bao quanh lấy sẹo mổ cũ và có thể mở rộng về hai
phái trên dưới nếu cần thiết.

→

Bóc tách hết tổ chức xơ hóa, cắt bỏ tổ chức viêm hoại tử, tìm đường rò còn
sót lại.

→

Cắt bỏ đường rò còn sót lại làm giải phẫu bệnh.

→



Xa: tình trạng tái phát.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm những bệnh nhân chẩn đoán xác định và phẫu thuật nhiễm trùng
rò luân nhĩ tái phát tại Bệnh viện Tai - Mũi - Họng TƯ, Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2016 đến tháng 11/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
−

Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng rò luân nhĩ tái phát:
→ Tiền sử bệnh nhân có lỗ rò luân nhĩ, đã được điều trị nội
→

khoa hoặc ngoại khoa.
Bệnh nhân có đợt tái phát nhiễm trùng, áp - xe lỗ rõ hoặc vị

→

trí mổ rò luân nhĩ cũ.
Thực thể vùng trước tai bệnh nhân có sẹo mổ cũ, da xơ hóa
cạnh miệng lỗ rò có thể đang trong giai đoạn tái phát hoặc ổn

−
−