B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PH TH MINH HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
ĐáNH GIá
HIệU QUả ĐIềU TRị VIÊM NANG LÔNG DO
NấM
MALASSEZIA BằNG ITRACONAZOLE

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PH TH MINH HU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
ĐáNH GIá
HIệU QUả ĐIềU TRị VIÊM NANG LÔNG DO
NấM
MALASSEZIA BằNG ITRACONAZOLE

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................20


2.2.3. Cách thức nghiên cứu......................................................................20
2.2.4. Các bước tiến hành..........................................................................21
2.2.5. Các chỉ số đánh giá.........................................................................22
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................23
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................23
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................23
2.6. Hạn chế đề tài........................................................................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................24
3.1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh viêm nang lông do
nấm Malassezia.....................................................................................24
3.1.1. Phân bố theo tuổi.............................................................................24
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................25
3.1.2. Đánh giá hiệu quả điều trị itraconazol bệnh viêm nang lông do
Malassezia..................................................................................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................32
4.1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của bệnh viêm nang lông do
Malassezia.............................................................................................32
4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm nang lông do Malassezia bằng
Itraconazole...........................................................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



Bảng 3.8.

Chẩn đoán cũ của bệnh nhân trong 6 tháng gần đây với tình trạng
bệnh viêm nang lông do Malassezia...........................................28

Bảng 3.9.

Các thuốc đã dùng khi bị bệnh viêm nang lông do Malassezia.. 28

Bảng 3.10. Vị trí phân bố tổn thương............................................................29
Bảng 3.11. Triệu chứng cơ năng....................................................................29
Bảng 3.12. Mức độ bệnh................................................................................29
Bảng 3.13. Tiến triển sau 2 tuần điều trị đối với các triệu chứng cơ năng....30
Bảng 3.14. Đánh giá mức độ bệnh sau 2 tuần điều trị...................................30
Bảng 3.15. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 4 tuần..........................................30
Bảng 3.16. Theo dõi tình hình tái phát sau 2 tháng, 3 tháng.........................31


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vị trí nang lông..................................................................................4
Hình 1.2. Tế bào gốc ở nang lông/tóc...............................................................5
Hình 1.3. Một số tình trạng viêm nang lông......................................................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nang lông là tình trạng viêm phần nông của nang lông. Đây là
dạng bệnh da thường gặp và có thể viêm một hoặc nhiều nang lông. Bệnh có

sống của bệnh nhân.
Như đã đề cập trước đó, MF thường được chẩn đoán nhầm là mụn
trứng cá nhưng cũng có thể bị nhầm lẫn với viêm nang lông do vi
khuẩn. Phân biệt MF là quan trọng vì điều trị kháng sinh có thể làm thay đổi
hệ thực vật ở da và làm trầm trọng thêm bệnh. Có thể được phân biệt hai bệnh
bởi sự thiếu đáp ứng với kháng sinh uống và bôi, sự vắng mặt của mụn trứng
cá và bản chất thường ngứa của tổn thương. Chẩn đoán và điều trị có thể
được bỏ qua trong thời gian dài.
Nói chung, các tài liệu hướng dẫn cho việc điều trị của Malassezia
Viêm nang lông là nghiên cứu và công bố thưa thớt nhất chỉ bao gồm vài bệnh
nhân. điều trị kháng nấm toàn thân có lẽ hiệu quả hơn so với điều trị tại chỗ,vì
nó giúp loại bỏ Malassezia nằm sâu bên trong các nang tóc (Bảng IV, mức độ
bằng chứng II-ii) (13, 74,75). Điều trị toàn thân và tại chỗ kết hợp có thể tốt.
Điều trị duy trì thường xuyên sẽ là cần thiết để tránh tái phát. Nó có thể có lợi
cho kết hợp thuốc kháng nấm tại chỗ với thuốc bôi tại chỗ.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng và đánh giá
hiệu điều trị viêm nang lông do nấm Malassezia bằng itraconazole. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh
giá hiệu quả điều trị viêm nang lông do Malassezia bằng itraconnazole”,
với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh
viêm nang lông do nấm Malassezia.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm nang lông do nấm Malassezia
bằng Itraconazole.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

với bị viêm nang lông do Malassezia. Những người sống ở vùng khí hậu ấm
áp và ẩm ướt có một tỷ lệ cao hơn viêm nang lông do Malassezia. Một phòng
khám ở Philippines báo cáo rằng 16% bị viêm nang lông do Malassezia trên
tổng số bệnh nhân da liễu đến khám. [6] Một báo cáo năm 2008 từ Trung Quốc
trích dẫn rằng 1,5% tất cả các bệnh nhân da liễu đã được chẩn đoán
là Pityrosporumviêm nang lông, hầu hết trong số họ khỏe mạnh, trung niên
nam giới.
1.2.2. Ở Việt Nam
Chúng tôi chưa tham khảo được tài liệu nào về bệnh viêm nang lông do
Malassezia.
1.3. Cấu tạo nang lông
- Vị trí: Nang lông nằm ở lớp trung bì của da.

Hình 1.1. Vị trí nang lông


5

Nang lông (Hair follicles) là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa
sợi lông. Dính liền với nang lông là tuyến bã có nhiệm vụ tiết chất bã nhờn đổ
ra ngoài bề mặt của da. Tuyến này có ở khắp mọi nơi trừ lòng bàn tay, bàn
chân và môi. Bám vào nang lông là cơ dựng lông.
Tế bào gốc nằm ở hành lông làm nhiệm vụ sinh lông ở giai đoạn phát
triển anagen. Số lượng tế bào gốc này giảm dần theo tuổi. Mỗi sợi lông, tóc tùy
từng vị trí khu trú mà có độ dài tương đương 1,27cm/tháng. Một số chủng
Demodex luôn sống ký sinh ở nang lông, được nuôi dưỡng nhờ chất bã nhờn do
tuyến bã tiết ra.

20 – 30 tuổi


- Các cấu trúc khác: bao gồm cơ dựng lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi
tiết nhầy apocrine. Các thụ thể của nang lông cảm giác đều nằm ở các sợi lông.
1.4. Lâm sàng bệnh viêm nang lông
1.4.1. Tổn thương cơ bản
Viêm nang lông là hiện tượng viêm nhiễm ở phần nông của một vài hoặc
nhiều nang lông. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi vùng da có lông trên cơ thể.
Viêm nang lông thường dễ chẩn đoán vì tổn thương cơ bản của bệnh là
các sẩn viêm đỏ, mụn mủ, vết chợt hoặc vảy tiết ở cổ nang lông, xung quanh
có quầng đỏ, kích thước khoảng 2- 5 mm khu trú ở chân các sợi lông, tóc. Khi
mụn mủ vỡ để lại vết chợt nhỏ và đóng vảy tiết.
Tổn thương có thể đứng rải rác hoặc tập trung thành đám.
Vị trí viêm nang lông thường gặp nhất là da đầu, gáy, tóc mai, hai
nách, vùng lông mu (sinh dục), hai cẳng chân, hai đùi, hai mông hoặc rải rác
khắp người.


7

Viêm nang lông khi khỏi bệnh không để lại sẹo, nhưng có thể để lại vết
tăng sắc tố sau viêm trong một thời gian dài, nhất là ở vùng mặt.
Do ngứa nhiều nên bệnh nhân thường hay gãi gây xây xước, tổn thương
tổ chức xung quanh hình thành nhiều vảy tiết, dính máu khô cứng hoặc có mủ
tại các sẩn đỏ.
Tình trạng nhiễm trùng có thể lan rộng hơn, sâu hơn xuống toàn bộ
nang lông. Khi nang lông và các tổ chức quanh nang lông hoặc các phần
nông, sâu của da bị viêm thì tùy theo từng mức độ mà có các tên gọi khác
nhau như nhọt, cụm nhọt, viêm mô bào, hậu bối....
1.4.2. Một số tình trạng viêm nang lông cần chú ý
- Viêm nang lông sâu
Là hiện tượng viêm nhiễm lan sâu xuống nang lông đến lớp trung bì nên

- Bệnh nhọt
Là chỉ một người bị nhọt với số lượng nhiều tái đi tái lại nhiều lần hàng
tháng, có khi hàng năm không khỏi.
- Đinh râu
Là hiện tượng nhọt xuất hiện ở vùng mặt, chủ yếu ở vùng có râu và
vùng “bát úp” quanh miệng, chóp mũi. Do cấu tạo giải phẫu ở vùng mặt có
các tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch trong sọ não nên vi khuẩn có thể
nhnhanh chóng theo dòng máu gây nhiễm khuẩn các xoang tĩnh mạch. Bệnh
nhân rất dễ sốt cao, hôn mê và tử vong.


9

Hình 1.3. Một số tình trạng viêm nang lông
- Nguyên nhân gây viêm nang lông:
Nguyên nhân chủ yếu là tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn
gram âm.
Các nguyên nhân khác:
+ Nấm: Trichophyton rubrum, Malassezia folliculitis, Candida albicans…
+ Virus Herpes simplex, virus u mềm lây.
+ Demodex
1.5. Lịch sử vi nấm Malassezia
Bệnh nấm da nói chung mô tả rất sớm trong lịch sử loài người. Năm
1800, Gruby đã nuôi cấy nấm gây bệnh thực nghiệm trên vùng da ẩm ướt.
Năm 1910, Sabouraud là người đầu tiên đưa ra bảng định danh các loài nấm,
đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị bệnh nấm. Với công sức này ông
được coi là cha đẻ ngành nấm y học hiện đại [14]. Nấm gây bênh trên bề mặt


10

11

1.5.1. Đặc điểm Malassezia.spp
Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi
sinh vật bình thường trên da người và cả ở động vật. Và bấy lâu nay người ta
vẫn cho rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên
tiên phát hay bội nhiễm thứ phát bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn
thích nghi và kiểm soát được loài vi nấm ký sinh này. Nhưng vài thập kỷ gần
đây rất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vi
nấm này được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh da
thường gặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu, viêm nang lông...
[19], [20], [22], [23].
Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người
như: M.globosa, M. furfur, M. dermatits, M.sympothealis....Chúng thường biểu
hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhau nhưng
chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ. Ngoài ra, một số loài
khác gây bệnh móng và cơ quan, hệ thống. Bên cạnh đó, một số loài gây bệnh
động vật như: M.pachydermatis. Nhưng đôi khi cũng gây bệnh cho người trong
một số trường hơp suy giảm miễn dịch..., có thể biểu hiện tình trạng bệnh cảnh
lâm sàng nặng nề, nguy kịch. Malassezia spp có cấu tạo đơn bào và sinh sản
hình thức nảy chồi. Tuy nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào như: M.globosa,
loài này có phương thức sinh sản hữu tính tức do đó chúng thích nghi, sinh sản
và phát triển hàng loạt. Đồng thời di truyền những đặc tính về khả năng thích
nghi và đề kháng với những yếu tố có tính chất đào thải nấm trong chính mỗi
cá thể hoặc từ môi trường tự nhiên qua nhiều thế hệ. Do đó, loài M.globosa
mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao hơn nữa loài nấm này tồn tại ở vi hệ rất
nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [18],[21],[22]. Nấm Malassezia.spp
thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng. Nhiều nghiên cứu cho
thấy có khoảng 70-90% vi nấm Malassezia.spp có mặt trên da người khỏe




13

1.5.3. Một số yếu tố thuận lợi
Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các loài
Malassezia phát triển quá mức gây bệnh, đặc biệt khi có điều kiện thuận lợi
[27], [28],[29],[15].
Các yếu tố thuận lợi hay gặp là:
* Yếu tố bên trong:
- Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh
- Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa,
béo phì…Các bệnh lý như bỏng, ung thư, Hodking, nhiễm HIV/AIDS…
- Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: VDCD, VDD, Bạch biến…
- Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài làm thay đổi sự
cân bằng vi hệ…
* Yếu tố bên ngoài:
- Người già sức đề kháng suy giảm
- Loét do bỏng
- Điều kiện vệ sinh kém, không ý thức bệnh tật hoặc thiếu kiến thức Môi trường vi khí hậu thay đổi…
- Ngoài ra, thói quen dùng dầu dưỡng tóc, kem chống nắng, môi trường
nóng ẩm… là yếu tố thuận lợi cho Malassezia ssp phát triển và gây bệnh.
1.6. Chẩn đoán viêm nang lông do Malassezia
- Chẩn đoán xác định:
+ Tổn thương cơ bản:
 Loại tổn thương cơ bản:Là các sẩn mụn, mụn mủ, sẩn mụn mủ
đơn độc.
 Kích thước: 1-2mm.
 Vị trí: Thường gặp nhất là ở lưng, ngực, vai. Có thể gặp ở
mặt( cằm, hai bên khuôn mặt ít khi trung tâm khuôn mặt), mặt duỗi

là một đám da tròn, bong vảy da trắng và gây rụng tóc, tác nhân gây bệnh là
nấm microsporum do súc vật truyền sang mà thường là chó mèo
(Microsporum canis);


15

+ Nấm da gây đứt sợi tóc sát da đầu và thấy vết đen ở chân tóc, thường
do nấm Trichophyton tonsurans và T. violaceum;
+ Nấm Favus gây áp xe nang lông và rụng tóc, nếu không điều trị sớm
sẽ gây rụng tóc và sẹo da đầu, do Trichophyton schoenleinii gây nên.
+ Kerion thường biểu hiện đám viêm thành cục hoặc đám lớn, đau,
nhiều mủ vàng như mật ong, tóc không bị đứt gãy mà bị rụng và có thể nhổ cả
bọng tóc mà không đau. Nang lông bị viêm và có nhiều mủ, tạo các lỗ thông
nhau giữa các nang. Có thể chỉ có một đám thương tổn nhưng cũng có khi
nhiều đám trên da đầu. Thường có hạch vùng lân cận. Bệnh có thể tự khỏi
nhưng gây rụng tóc và để lại sẹo. Tác nhân gây bệnh do các loại nấm ở động
vật hoặc ở đất truyền sang người: T. verrucosum, T. mentagrophytes.
Nấm men Candida albicans thường xảy ra ở vùng bị băng bịt hoặc bị
nóng ẩm lâu ngày, ví dụ như bệnh nhân bị sốt nằm lâu, hoặc các vùng da băng
bịt bằng plastic, bôi kem corticoid. Nhiễm nấm candida nang lông gây các
mụn mủ thành đám.
Viêm nang lông do nhiễm vi rút herpes: thường xảy ra ở vùng râu
cằm, ria mép do cạo râu. Các mụn nước nang lông ở vùng râu, thành đám
như chùm nho, sau vài ngày đóng vẩy tiết. Bệnh tự khỏi không để lại sẹo
nhưng thường hay tái phát.
Viêm nang lông giang mai: các sẩn màu đỏ đồng, có thể xếp thành hình
ovan, gây rụng tóc nhưng khỏi không để lại sẹo. Ngoài ra còn có các thương
tổn khác của bệnh giangmai như đào ban, mảng niêm mạc vùng sinh dục-hậu
môn... và xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính.

sporal được uống ngay sau khi ăn no. Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau
3-4 giờ sau khi uống. Thải trừ thuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gian
bán hủy sau cùng 24- 36 giờ. Khi sử dụng dài hạn trạng thái hằng định đạt
được sau 1-2 tuần. Ba đến bốn giờ sau khi uống thuốc, nồng độ itraconazole
trong huyết tương ở trạng thái hằng định là 0,4mg/ml (với liều 100mg/1lần mỗi


17

ngày) 1,1mg/ml (với liều 200mg/1 lần mỗi ngày) 2,0 mg/ml ( với liều 200mg/2
lần mỗi ngày).
Sporal kết hợp với protein huyết tương là 99,8%. Nồng độ itraconazole
trong máu bằng 60% nồng độ trong huyết tương. Sự xâm nhập vào tổ chức
sừng đặc biệt là da cao gấp 4 lần nồng độ ở huyết tương, và sự thải trừ sporal
liên quan đến sự tái sinh biểu bì. Sau khi ngừng thuốc 7 ngày người ta không
phát hiện sự tồn tại của sporal trong huyết tương, nhưng ở da sau từ 2-4 tuần
vẫn phát hiện sự tồn tại của thuốc trong một liệu trình điều trị 4 tuần. Sporal
cũng xuất hiện ở chất bã nhờn với một mức độ ít hơn ở mồ hôi.
Sporal được chuyển hóa mạnh mẽ ở gan thành nhiều chất trung gian.
Một trong những chất chuyển hóa này là hydroxyl- itraconazole có hoạt tính
kháng nám tương đương với itraconazole trên vitro. Nồng độ thuốc kháng
nấm được đo lường bằng các thử nghiệm sinh học gấp 3 lần nồng độ
itraconazole được đo bằng phương pháp sắc ký lỏng kĩ thuật cao. Sự bài
xuất thuốc ở dạng chưa chuyển hóa thay đổi từ 3-18% so với liều dung.
Thuốc ở dạng chưa chuyển hóa đào thải qua thận ít hơn 0,03% liều dùng.
Khoảng 35% dạng uống được thải trừ các chất chuyển hóa trong nước tiểu
trong vòng một tuần.
Chống chỉ định:
Không dùng sporal cho những người quá mẫn với thuốc các thành phần
của thuốc.

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Là bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nang lông do nấm Malassezia
đến khám và điểu trị tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2016 đến
tháng 10/2017.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nang lông do nấm Malassezia.
+ Bệnh nhân cả 2 giới.
+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến quá trình điều trị
bằng sử dụng thuốc kháng nấm đường toàn thân như bệnh viêm gan, viêm cầu
thận, tiểu đường, tim mạch, bệnh hệ thống, rối loạn tâm thần…
+ Không đến khám và điều trị đầy đủ theo đúng lịch hẹn.
+ Dị ứng với thuốc Intraconazole.
+ Bệnh nhân nữ có thai hoặc cho con bú, không đồng ý sử dụng thuốc
tránh thai trong thời gian điều trị.
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu
- Sporal 100mg: chứa 100mg intraconazol dưới dạng vỉ nang, mỗi vỉ có
4 viên, sản xuất tại Thái Lan.
- Azasun extra 2,5 %: Mỗi 100ml chứa: Selenium Sulfide 2.5%, các
thành phần phụ khác.