BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
!"# Nguyễn Hồng Sơn NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NƠ VI SẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hà Nội, 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Ngàyvào
Ngày ra
01
Trương Vũ Thanh T
Nữ
1979
06-2353
19/04/06
12/05/06
02
Nguyễn Thị H
Nữ
1983
Ngoại trú
05/07/06
05/07/06
03
Trần Thị N
Nữ
1980
06-26785
15/11/06
27/11/06
04
Ngô Ngọc T

Nam
1996
07-12310
08-058593

Nam
1997
07-16643
08-686
08-059292
08-059292
23/07/07
10/01/08
02/07/08
10/06/09
07/08/07
25/01/08
15/07/08
17/06/09
09
Trần Thị N
Nữ
1998
07-16617
26/07/07
10/08/07
10
Phạm Tiến D
Nam
1992
08-048465
08-048465
05/06/08
18/08/10
19/06/08

Nam
1996
09-099686
09-099686
02/06/09
13/08/09
15/06/09
21/08/09
14
Nguyễn Thùy L

Nữ
2000
09-079552
09-079552
09-079552
09-079552
11/06/09
26/08/09
01/06/10
12/08/10
22/06/09
07/09/09
11/06/10
27/08/10
15
Nguyễn Thị Thúy V
Nữ
1986
09-119243

01
Mạch Thanh S

Nam
1990
05-12-0222
06-12-0333
15/03/05
21/03/06
12/07/05
17/04/06
02
Nguyễn Thị T
Nữ
1988
Ngoại trú
Ngoại trú
18/07/05
11/01/06
31/08/05
24/01/06
03
Ngô Thùy L

Nữ
1993
07-117400
07-125176
08-841030
31/07/07

06
Võ Thị H
Nữ
1990
08-044787
24/03/08
24/03/08
07
Nguyễn Trọng L
Nam
2001
10-555389
01/03/10
01/03/10
08
Phạm Thị L
Nữ
2004
10-547360
18/05/10
18/05/10
09
Nguyễn Viết B
Nam
1990
01-221752
25/06/10
25/06/10
10
Nguyễn Thanh Q


LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác”.

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2010
Tác giả luận văn

Nguyễn Hồng Sơn
VỚI TẤT CẢ SỰ KÍNH TRỌNG VÀ LÒNG BIẾT ƠN SÂU SẮC

01
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.5.4
1.6
1.6.1
1.6.2
1.6.2.1
1.6.2.2
Mô học da……………………………………………………….
Tế bào sắc tố và các sắc tố da…………………………………
Tế bào nơ vi sắc tố……………………………………………
Nơ vi sắc tố bẩm sinh…………………………………………
Lâm sàng nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ……………………
Đặc điểm nhận dạng…………………………………………….
Yếu tố chẩn đoán xác định……………………………………
Yếu tố nguy cơ ác tính…………………………………………
Đặc điểm lâm sàng khác………………………………………
Điều trị nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ………………………
Phương pháp điều trị không phẫu thuật………………………
Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật………………………….
Cắt bỏ thương tổn………………………………………………
Tạo hình che phủ………………………………………………

26
28
31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU, BÀN LUẬN
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
Đặc điểm lâm sàng nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ……………
Đặc điểm nhận dạng…………………………………………….
Yếu tố chẩn đoán xác định……………………………………
Yếu tố nguy cơ ác tính…………………………………………
Đặc điểm lâm sàng khác………………………………………
Đề xuấ t chỉ định phẫu thuật tạo hình NSBK…………………
Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình NSBK…………………
Kết quả gần……………………………………………………
Kết quả xa………………………………………………………
37
37
39
43
46

:
ĐVGP
Hình
:
H
Hội chứng sắc tố thần kinh da
:
HSTD
Nơ vi sắc tố bẩm sinh
:
NSB
Nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ
:
NSBK
Ung thư tế bào sắc tố
:
UTST


Phân bố kích thước nơ vi
Trang
40
1.3
Bảng 3.3
Phân bố mô bệnh học nơ vi
Trang
42
1.4
Bảng 3.4
Phân bố hóa mô miễn dịch nơ vi
Trang
42
1.5
Bảng 3.5
Phân bố yếu tố nguy cơ ác tính
Trang
44
1.6
Bảng 3.6
Phân bố yếu tố gia đình
Trang
46
1.7
Bảng 3.7
Phân bố đặc điểm lâm sàng khác
Trang
47
1.8
Bảng 3.8

Kết quả gần ghép da tự do
Trang
65
1.15
Bảng 3.15
Kết quả gần vạt tổ chức giãn
Trang
65
1.16
Bảng 3.16
Tình trạng tái phát
Trang
66
1.17
Bảng 3.17
Tình trạng co kéo xa
Trang
67
1.18
Bảng 3.18
Tình trạng sẹo
Trang
68
1.19
Bảng 3.19
Tình trạng mầu sắc
Trang
69
1.20
Bảng 3.20


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

01
H.1.1
Mô học da
Trang
04
02
H.1.2
Tế bào sắc tố ở lớp đáy
Trang
04
03
H.1.3
Tế bào sắc tố
Trang
06
04
H.1.4
Nơ vi sắc tố thể tiếp giáp
Trang
08
05
H.1.5
Nơ vi sắc tố thể trung bì
Trang
08
06
H.1.6

NSBK bề mặt xù xì, có nhiều lông cứng
Trang
11
13
H.1.13
NSBK trên 1% diện tích cơ thể ở mặt
Trang
12
14
H.1.14
NSBK chiếm toàn bộ 1 ĐVGP ở đùi
Trang
12
15
H.1.15
NSBK có trên 100 vệ tinh
Trang
13
16
H.1.16
Melanoma
Trang
13
17
H.1.17
U xơ thần kinh trên nền NSBK
Trang
14
18
H.1.18

Sau phẫu thuật: các vạt kế cận
Trang
21

25
H.1.25
Trước phẫu thuật: ghép da tự do
Trang
22
26
H.1.26
Sau phẫu thuật: ghép da tự do
Trang
22
27
H.1.27
Trước phẫu thuật: vạt tổ chức giãn
Trang
23
28
H.1.28
Sau phẫu thuật: vạt tổ chức giãn
Trang
23
29
H.1.29
Trước phẫu thuật: các vạt từ xa
Trang
24
30

H.3.6
Sau phẫu thuật NSBK: đóng da trực tiếp
Trang
53
37
H.3.7
Trước phẫu thuật NSBK phẫu thuật cắt dần.
Trang
54
38
H.3.8
Sau phẫu thuật NSBK: phẫu thuật cắt dần
Trang
54
39
H.3.9
Trước phẫu thuật NSBK: các vạt kế cận
Trang
56
40
H.3.10
Sau phẫu thuật NSBK: các vạt kế cận
Trang
56
41
H.3.11
Trước phẫu thuật NSBK: ghép da tự do
Trang
57
42

H.3.18
NSBK Sau phẫu thuật cắt dần lần 1
Trang
72
49
H.3.19
NSBK Sau phẫu thuật cắt dần lần 2
Trang
72
50
H.3.20
NSBK Sau phẫu thuật cắt dần lần 3
Trang
72 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1
Bộ Quốc Phòng, Cục Quân Y, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
(2010). “Vai trò của hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử trong chẩn
đoán giải phẫu bệnh”. Giải phẫu bệnh. 18-30.
2
Bộ Y tế. (2001). “Ghép vạt da kiểu Ý”. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
bệnh viện. 511-513.
3
Bộ Y tế. (2002). “Chăm sóc và theo dõi người bệnh trước mổ”. Hướng
dẫn quy trình chăm sóc người bệnh. 131-136.
4
Nguyễn Cảnh Cầu, Nguyễn Khắc Viện. (2001). “Sắc tố da người”, “Vật

Phạm Văn Hiển. (2009). “Mô học da thường”. Da liễu học. 7-15.
14
Nguyễn Sỹ Hóa. (2007). “Dựa vào phân vùng thẩm mỹ sử dụng kỹ thuật
ghép da dầy toàn bộ tự thân trong điều trị bớt sắc tố bẩm sinh ở vùng
mặt, cổ”. Tạp chí y học Việt Nam tháng 10. (Số 2/2007), 61-64.
15
Nguyễn Bắc Hùng và cộng sự. (1998). “Lịch sử phát triển và những ứng
dụng của vi phẫu thuật trong ngoại khoa”. Kỹ thuật vi phẫu mạch máu –
thần kinh. 1-8.
16
Nguyễn Bắc Hùng. (2006). “Phần1 Đại cương”. Phẫu thuật tạo hình. 8-
104.
17
Vũ Công Lập và cộng sự. (1995). “Sử dụng laser CO2 trong phẫu thuật
các bệnh lý của da”. Ứng dụng Laser trong y học. 13-16.
18
Nguyễn Huy Phan. (1999). “Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu - thần
kinh trong lâm sàng”. Kỹ thuật vi phẫu mạch máu – thần kinh. 124-125.
19
Đào Ngọc Phong, Tôn Thất Bách, Nguyễn Trần Hiển, Lưu Ngọc Hoạt.
(2006). “Tổng quan về các thiết kế nghiên cứu”. Phương pháp nghiên
cứu khoa học trong y học và sức khỏe cộng đồng. 7-19.
20
Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thùy, Ngô Văn
Toàn. (2005). “Các bước tiến hành trong phẫu thuật chuyển hoặc ghép tổ
chức có cuống mạch”. Chấn thương - chỉnh hình. 125-126.


29
Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Toán tin. (2008). “Hướng dẫn sử
dụng chương trình Epi – info 6.04”. Bài giảng Epi – Info ứng dụng trong
y – sinh học. 1-63.
30
Nguyễn Vượng. (2000). “U hắc tố”. Giải phẫu bệnh học. 597-598. Tiếng Anh:
31
Anthony N Domonkos, Harry L Arnold, Richard B Odom. (1982). “The
skin: basic pathophysiology”, “Congenital nevocytic nevus”. Andrew’s
diseases of the skin clinical dermatology. 1-13, 875-877.
32
Arneja, Jugpal S, Gosain, Arun K. (2005). “Giant congenital melanocytic
nevi of the trunk and an algorithm for treament”. Journal of craniofacial
surgery. (Vol 16, iss 5), 886-893.
33
B B Mahajan, Neerja Puri. (2005). “Giant bathing trunk naevus with
multiple congenital melanocytic naevi in a 2 day old infant”.
Dermatologia pediatrica.
34
Bruce M Achauer, Victoria M Vander Kam, Michael W Berns. (1992).
“Pigmented Lesions”. Lasers in plastic surgery and dermatology. 92-103.
35
Christopher J Arpey, D C Whitaker, M J O’Donnell. (1997). “Excisional
surgery”. Cutaneous surgery illustrated and practical approach. 15-23.
36
Col V Bhatnagar, Col MK Mukherjee, B P Bhargava. (2005). “A case of
giant hairy pigmented nevus of face”. M J Armed Forces India. 200-202.

46
Michael W Simon, Neal P Simon, Walter W Tunnessen. (1998). “Picture
of the month: congenital pigmented (nevocellular) nevi”. Archives of
pediatrics and adolescent medicine. (Vol 152), 825-826.
47
Mishima Y. (1967). “Melanocytic tumor”. Ultrastructure of normal and
skin. 388-424.
48
Philip J Miller, M Constantinides. (1998). “Simple and serial excisions”.
Facial plastic surgery clinics of North America. (Vol 6, num 2), 141-147.
49
P V Bhagwat, R S Tophakhane, B M Shashikumar, T M Noronha, Varna
Naidu. (2009). “Giant congenital melanocytic nevus (bathing trunk
nevus) associated with lipoma and neurofibroma”. Indian Journal of
dermatology, venereology and leprosyology. (Vol 75, iss 5), 495-498.
50
R H Champion, J L Burton, D A Burns, S M Breathnach. (1998).
“Anatomy and organization of human skin”, “Disorders of skin colour”.
Texbook of dermatology. 37-110, 1753-1768.
51
Rhoda S Narins. (2001). “Laser treatment of pigmented lesions and
tattoos”. Cosmetic surgery. 489-499.

52
Robert A Schwartz, Christopher J Steen, Jerry Rothenberg, Isabelle
Thomas. (2010). “Congenital nevi”. Emedicine dermatology.
53
Robert Baran, Howard I Maibach. (2005). “Dermabrasion”. Textbook of
cosmetic dermatology. 649-653.
54


[1] ĐẶT VẤN ĐỀ
Nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ có tên gốc tiếng Anh là Giant congenital
melanocytic nevus [25].
Nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ (NSBK) trông như miếng da vá, mầu nâu
hay đen, ranh giới rõ, bề mặt xù xì hay phẳng và có thể có nhiều lông. Chúng
xuất hiện trước khi trẻ 2 tuổi với kích thước, diện tích rất lớn, trong toàn bộ
một hay nhiều đơn vị giải phẫu (ĐVGP). Hội chứng sắc tố thần kinh da
(HSTD) là hội chứng nặng hay gặp trong NSBK. Bệnh nhân (BN) NSBK còn
hay mắc các dị tật khác như u mỡ, u xơ thần kinh, nơ vi khác [45], [46], [49].
Khái niệm “khổng lồ” dùng cho nơ vi sắc tố bẩm sinh là do Arneja [32],
Pearson [40], Ferguson [54]… đưa ra dựa trên đường kính lớn nhất của nơ vi
và có tiêu chuẩn áp dụng riêng cho trẻ em. Ở các vị trí đặc biệt có thể dựa trên
diện tích của nơ vi hay đơn vị giải phẫu.
Nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ là một loạn sản có giới hạn, có nguồn gốc
phôi thai, với sự hiện diện của tế bào nơ vi sắc tố tập trung thành đám, thành
dải, nằm sâu ở trung bì và các phần phụ của da. Tế bào này được biệt hóa từ
nguyên bào nơ vi sắc tố, có nguồn gốc từ mào thần kinh. Hóa mô miễn dịch
với kháng thể S100 và HMB-45 giúp ta khẳng định nguồn gốc tế bào nơ vi
[10], [21], [47].
Nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ tuy hiếm gặp, với tỉ lệ 1/500.000, nhưng
lại có nguy cơ UTST cao với tỉ lệ ít nhất là 6,3 %. Bên cạnh đó, chúng còn
gây mấ t thẩm mỹ đặc biệt là khi xuất hiện ở vùng hở như mặt, cổ… Trẻ bị
mặc cảm, hạn chế giao tiếp [14], [39], [59].
Với NSB nhỏ, do diện tích, kích thướ c nhỏ nên việc điều trị là khá dễ dàng
và thuận lợi. Trong khi đó, NSBK có kích thước, diện tích thương tổn rất
lớn, có trường hợ p chiếm đến hơn 80 % diện tích cơ thể, nên việc điều trị


[3] CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. MÔ HỌC DA
Theo Phạm Văn Hiển [13], Bài giảng Da Liễu [28], Domonkos [31],
Champion [50] thì da người có cấu tạo gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì.
• Thượng bì (Epidermis)
Thượng bì có nguồn gốc từ lá thai ngoài, có cấu trúc biểu mô lát tầng
sừng hóa gồm 4 đến 5 lớp tế bào. Tế bào chính của thượng bì là tế bào sừng.
- Các lớp tế bào được sắp xếp theo thứ tự. Lớp đáy chỉ gồm 1 hàng tế bào
hình trụ nằm trên màng đáy, ở sâu nhất. Lớp gai nằm sát trên, gồm 5 đến 12
hàng tế bào. Kế tiếp là 3 đến 5 hàng tế bào của lớp hạt. Lớp sáng chỉ có ở
lòng bàn tay, bàn chân. Cuối cùng là lớp sừng, lớp ngoài cùng của thư ợng bì.
- Các tế bào thượng bì được chia làm hai nhóm chính. Nhóm tế bào sừng
(Keratinocyte) là nhóm tế bào chính cấ u trúc nên thượng bì, chúng được sinh
ra từ tế bào đáy, biệt hóa dần và cuối cùng thành tế bào sừng. Nhóm tế bào
còn lại gồm tế bào sắc tố (Melanocyte), tế bào Langerhans và tế bào Merkel.
• Trung bì (Dermis)
Trung bì có nguồn gốc từ lá thai giữa, có cấu tạo cơ bản là mô liên kết.
Trung bì được chia ra làm hai phần là trung bì nông và trung bì sâu.
- Trung bì nông ngăn cách với thượng bì bởi màng đáy, phía dướ i liên tục
với trung bì sâu. Trung bì nông nhô lên, ăn sâu vào thượng bì nên còn được
gọi là các nhú bì. Nhú bì rất cao ở gan bàn tay, bàn chân, nhưng lại rất mỏng
ở mặt. Nhú bì được cấu tạo bởi tổ chức liên kết non, rất nhiều mao mạch.
- Trung bì sâu nằm dưới trung bì nông và có ranh giới khá rõ với hạ bì.
Trung bì sâu được cấu tạo từ các sợi chống đỡ: sợi keo, sợi chun, sợi lưới,
sợi liên võng các chất cơ bản: mucopolysaccharid, tryptophan, tyrosin,

• NGUỒN GỐC TẾ BÀO SẮC TỐ
Tế bào sắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh, bao gồm 3 loại tế bào [4].
- Nguyên bào sắc tố (Melanoblaste) là tế bào phôi, chúng sẽ biệt hóa thành
tế bào sắc tố. Ngoài ra, chúng còn có chức năng tạo sắc tố.
- Tế bào sắc tố (Melanocyte) là tế bào đã trưởng thành. Chúng vừa có
chức năng sản xuất sắc tố vừa là nơi chứa sắc tố.
- Tế bào chứa sắc tố (Melanophore) là những tế bào vừa có chức năng
thực bào bắt giữ sắc tố vừa là nơi chứa sắc tố.
• HÌNH THÁI TẾ BÀO SẮC TỐ
Tế bào sắc tố nằm rải rác, xen kẽ giữa các tế bào đáy. Chúng còn có mặt
tại lớp sâu của lớp gai và có mặt cả trong các nang lông. Tỉ lệ tế bào sắc tố so
với tế bào sừng tùy từng vùng da trên cơ thể và tùy từng cá thể, chủng tộc
khác nhau mà có tỉ lệ khác nhau từ 1/36 đến 1/50 [27], [31], [50].
Khi nhuộm hematoxylin – eosin, chúng là những tế bào sáng mầu, nhân
bắt mầu sẫm, bào tương bắt mầu kiềm nhẹ. Khi nhuộm muối bạc ta có thể
thấy tế bào có nhiều nhánh bào tương dài xen giữa các tế bào sừng, trong
bào tương có nhiều hạt sắc tố đen [7], [11].
• CÁC SẮC TỐ DA
Có 3 loại sắc tố da. Melanin có mầu vàng khi chứa phaeomelanin, có mầu
đen khi chứa eumelanin. Caroten có mầu vàng. Hemoglobin có mầu đỏ khi ở
trạng thái oxy hóa, có mầu xanh khi ở trạng thái khử. Có ba loại sắc tố nhưng
những nghiên cứu về quang phổ cho thấy melanin giữ vai trò quyết định. Sự
khu trú nông hay sâu của melanin trong da ảnh hưở ng tới mầu sắc của chúng.
Khi ở nông, melanin hấp thụ ánh sáng do đó nó có mầu đen. Khi ở sâu, bước
sóng xanh đâm xuyên kém nên bật ngược trở lại, còn bước sóng vàng và đỏ
đâm xuyên sâu bị melanin hấp thu do vậy nó có mầu xám xanh [27], [50].
[6] • QUÁ TRÌNH TỔNG HỢP VÀ NHIỄM SẮC TỐ MELANIN

tyrosinase mạnh, hoạt tính cholinesterase yếu còn tế bào dạng dây thần kinh
không chứa thể sắc tố, hoạt tính tyrosinase yếu, cholinesterase mạnh [47].
• HÌNH THÁI TẾ BÀO NƠ VI SẮC TỐ
Tế bào nơ vi sắc tố và tế bào sắc tố tuy giống nhau nhưng vẫn có nhiều
điểm khác biệt. Về kích thước, tế bào nơ vi lớn hơn, nguyên sinh chất nhiều
hơn, nhân lớn hơn. Về hình dáng, tế bào nơ vi có thể hình cầu, hình thoi hay
hình đa diện. Về hình thái, chúng không có đuôi gai, nhân không gián phân.
Về phân bố, khác với tế bào sắc tố, tế bào nơ vi sắc tố không nằm rải rác ở
lớp đáy, ở thượng bì mà lại tập trung thành đám, thành dải ở vị trí giáp ranh
giữa thượng bì và trung bì, hoặc ở sâu hơn dưới trung bì sâu hoặc là ở cả 2 vị
trí giáp ranh và trung bì sâu [21], [30].
• HÓA MÔ MIỄN DỊCH TẾ BÀO NƠ VI SẮC TỐ
Hóa mô miễn dịch là kết hợp phản ứng miễn dịch, hóa chất để làm hiện rõ
kháng nguyên có trong tế bào: màng, bào tương hay nhân. Mỗi loại tế bào nơ
vi có những kháng nguyên đặc hiệu. Thông qua việc phát hiện kháng nguyên
đặc hiệu trên những tế bào này sẽ khẳng định được nguồn gốc tế bào nơ vi.
Những nơ vi chưa chắc chắn nguồn gốc, kháng thể S100 sẽ khu trú những nơ
vi có nguồn gốc từ mô bào hoặc thần kinh còn kháng thể HMB-45 sẽ khẳng
định tế bào nơ vi đó có nguồn gốc từ tế bào nơ vi sắc tố [1], [44].