B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU
THUậT
UNG THƯ TINH HOàN TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN NAM

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU
THUậT

PTTH
PCUT
Germcelltumors(GCT
)
TDM
GĐI, GĐII, GĐIII
NCCN

Chữ viết đầy đủ
Alpha –foetoprotein
Human chorionic gonadotropin
Luteinizing Hormone
Tinh hoàn không xuống bìu
Ung thư tinh hoàn
Tổ chức Y tế thế giới
Lactate dehydrogenase
U không phải dòng tinh
Không xuống bìu
Phẫu thuật
Hóa chất
Surveillance Epidemiology End Result
U tinh + ung thư biểu mô phôi
U tinh + u quái + ung thư mô phôi
U quái + Ung thư biểu mô phôi
Lực lượng vũ trang
Phổ thông cơ sở
Phổ thông trung học
Phòng chống ung thư
U tế bào mầm
Theo dõi di căn xa

UTTH thay đổi theo từng khu vực, tỉ lệ cao ở các nước Bắc Âu khoảng 910/100.000 dân, tỉ lệ thấp ở Châu Á – Trung Quốc 0,4/100.000 dân. Theo IARC
(2002) người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 người da đen [85]. Đặc biệt tỷ lệ này ở
người Mỹ da trắng tăng gấp 2 lần trong khoảng thời gian 40 năm (1930 – 1971) từ
2/100.000 người/năm - 4/100.000 người/năm. Trong khi đó tỷ lệ này ở người Mỹ da
đen không thay đổi trong khoảng thời gian đó (0,9/100.000 người/năm). Ở Việt
Nam theo Phạm Hoàng Anh và cộng sự năm 2000, ghi nhận UTTH trên quần thể
người Hà Nội là 0,85/100.000 dân [2], ở thành phố Hồ Chí Minh theo Nguyễn Chấn
Hùng là 0,57/100.000 dân [4].
Về mô học UTTH được chia thành 3 nhóm chính là u tế bào mầm, u mô đệm
dây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 95-98% khối u ác tính
của tinh hoàn là các u tế bào mầm nguyên phát (primary GCTs).
Trong những năm gần đây, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư đã
đạt được nhiều tiến bộ nhờ áp dụng những thành tựu phát triển vượt bậc của công
nghệ sinh học cùng với các phương tiện hiện đại. Một trong số đó phải kể đến
UTTH. Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTH đạt tới trên 90% [50]. Ở Việt Nam,
tại bệnh viện K (1993) tỉ lệ sống sau 5 năm 53,47% [25]. Điều trị UTTH đòi hỏi kết
hợp đa hình thái: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Trong đó phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn
qua đường bẹn (Inguinal orchitectomy) được áp dụng rộng rãi và đây cũng là biện
pháp khởi đầu để điều trị ung thư tinh hoàn, vừa có mục đích chẩn đoán phân loại
tuyp ung thư vừa có mục đích hóa trị liệu giai đoạn tiếp theo[8].
Chiến lược điều trị UTTH thay đổi có ý nghĩa tùy theo mô bệnh học của khối
ung thư và mức độ lan rộng của bệnh. Điều trị UTTH có nhiều khả quan bởi vì các


8

khối u ác tính này có tỉ lệ di căn thấp và tính cảm thụ bức xạ cao. Nhờ ứng dụng những
thành tựu mới hơn của liệu pháp hóa chất mà tỉ lệ chữa khỏi bệnh UTTH được cải
thiện rõ rệt với tỉ lệ khỏi bệnh tổng thể trên 95%. Các lựa chọn điều trị sau phẫu thuật
cắt bỏ tinh hoàn gồm có: Theo dõi giám sát, liệu pháp bức xạ bổ trợ và liệu pháp hóa

mạc. Hai ống đổ ở dưới vào ổ nhớp. Vách được chia làm hai mảnh trước và sau bởi các
ống Wolf và Muller. Mảnh sau ống tới đáy ổ niệu ống sinh dục đổ vào bàng quang và
chỉ còn hai ống đái và ống hậu môn. Về sau ống Wolf và Muller thoái hóa.
Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, còn ống Wolf tạo nên đường tinh. Ở
trên là mào tinh (epididyinis) và ở dưới là ống tinh. Còn ống Muller teo hẳn và để
lại hai di tích. Một ở đầu trên là hydatid không cuống (appendix epididymidis)
tương tự như loa vòi trứng và một đầu ở dưới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt
(ultriculis prostaticus) tương tự như âm đạo.
Tinh hoàn bị kéo từ vùng cột sống thắt lưng xuống bìu bởi dây bìu hay dây
kéo tinh hoàn (gubernaculums testis). Lúc phôi thai, dây này cùng với ống phúc tinh
mạc (processus vaginalis peritonnei) chạy qua ống bẹn xuống bìu. Ống phúc tinh
mạc là một túi của ổ phúc mạc. Ống này về sau bị tắc ở phía trên và trở thành dây
chằng Cloqué, còn ở phía dưới ống vẫn hở và bọc quanh tinh hoàn, đó là tinh mạc
(tunia vaginalis).


10

Hình 1.1: Hình thành bộ phận sinh dục nam và nữ
* Nguồn: (Surgical pediatric Mosby 1998; 541-545) [52]
Tinh hoàn sở dĩ nằm trong bìu, vì ở đây bìu không phát triển (có khi ngắn lại)
nên giữ tại chỗ cho tinh hoàn. Trong khi đó vùng thắt lưng của phôi lớn lên mãi.
Khi phôi ở tháng thứ 3, tinh hoàn di chuyển xuống hố chậu, tháng thứ 7 chui qua
ống bẹn vào bìu. Trường hợp tinh hoàn không di chuyển xuống bìu mà dừng lại ở
bẹn hoặc ở bụng, gọi là tinh hoàn không xuống bìu (THKXB). Nguyên nhân khiến
tinh hoàn từ trong ổ bụng di chuyển dần xuống bìu còn là điều bí ẩn. Có hai giả
thuyết về sự di chuyển là: Cơ học và nội tiết [19], [21], [24].
Lý thuyết về cơ học:
+ Sức kéo của tuyến sinh dục bởi dây chằng tinh hoàn.
+ Sự phát triển của thành bụng và mào tinh

tinh cong queo dài từ 30-150cm. Những ống cùng một tiểu thùy mở chung vào một
ống thẳng tiến vào thể Highmore. Tiếp với ống thẳng là một hệ thống ống nối với
nhau thành lưới gọi là lưới Helle nằm trong thể Highomre.
Xen vào giữa các ống sinh tinh là mô liên kết thưa chứa những mạch máu, dây thần
kinh và những tế bào nội tiết đặc biệt gọi là tế bào kẽ của tinh hoàn hay tế bào Leydig.
Những đường dẫn tinh gồm có:
+ Ống thẳng và lưới Helle nằm trong tinh hoàn.
+ Ống mào tinh, ống tinh và ống phóng tinh nằm ngoài tinh hoàn là nguồn
gốc của biểu mô, tất cả đường dẫn tinh trong và ngoài tinh hoàn là những ống thận
trung thận (mesonephros) hay ống bài xuất của trung thận gọi là ống Wolff
- Mạch máu, bạch huyết, thần kinh
+ Động mạch: tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh, xuất phát từ động
mạch chủ, ngay dưới động mạch thận, chạy ở thành bên dưới phúc mạc khi đến lỗ
bẹn sâu, chui vào thừng tinh cùng với thừng tinh qua ống bẹn tới bìu. Ở đầu trên
tinh hoàn động mạch chia hai nhánh: Nhánh mào tinh, nhánh tinh hoàn. Các nhánh
này có sự tiếp nối giữa ba ngành động mạch (động mạch chủ, chậu ngoài, chậu
trong), ngoài ra còn động mạch túi tinh, ống tinh xuất phát từ động mạch bang
quang tiếp nối với các nhánh trên.
+ Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tinh hoàn tạo thành đám rối. Trong ống bẹn các
tĩnh mạch tạo thành hai hay ba tĩnh mạch, rồi hợp thành một tĩnh mạch tinh trong.


13

Tinh mạch tinh bên trái đổvào tĩnh mạc thận, tĩnh mạch tinh bên phải đổ vào tĩnh
mạch chủ. Các tĩnh mạch tinh hoàn có thể thông nối với các tĩnh mạch ống dẫn tinh,
tĩnh mạch cơ bìu, tĩnh mạch thẹn ngoài. Những thông nối này làm cho giãn tĩnh
mạch tinh có thể tái phát sau khi cột các tĩnh mạch tinh trong.
+ Bạch huyết: mạch bạch huyết của tinh hoàn,mào tinh hoàn đổ vào bạch
mạch cạnh động mạch chủ. Bạch mạch của ông dẫn tinh đổ vào hạch chậu ngoài.


1.2.3. Mô bệnh học
Bảng xếp loại UTTH của Dixon và Moore, đã được WHO chấp nhận và phổ
biến [23], [46], [54].
Xếp loại mô bệnh học ung thư tinh hoàn của Dixon & Moore và WHO.
Dixon và Moore
- U tinh (seminoma)

WHO
- U tinh:
+ Thể điển hình
+ Thể tinh bào
+ Thể không biệt hóa

- Ung thư biểu mô bào thai (Embryonal - Ung thư biểu mô bào thai
Carcinoma)
- U quái với ung thư biểu mô bào thai - Ung thư biểu mô bào thai với u quái
(terato-carcinoma)
- U quái (teratoma)

- U quái:
+ Trưởng thành
+ Chưa trưởng thành

- Ung thư rau (Choriocarcinoma)
- Ung thư rau
Phân loại mô bệnh học của UTTH vẫn còn có ý kiến bất đồng, đa số thống
nhất chia hai loại chính:
- U tế bào mầm
- U không tế bào mầm

- Một dấu hiệu khác có thể hướng sự chú ý đến tinh hoàn, đó chính là những người
đàn ông phì đại tuyến vú do tế bào u sản xuất gonadotropin rau, chiếm khoảng 24% [10].

- Thăm khám toàn diện ở bìu có thể phát hiện tăng kích thước của bìu, sờ thấy u
trong bìu, đau, rắn. Đặc biệt sự phát triển UTTH trên THKXB được phát hiện bởi
triệu chứng đau bụng hoặc đau hố chậu ở những người THKXB. Chú ý thăm khám
cả hai bên để so sánh và phát hiện hạch di căn (hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch ổ
bụng). Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng về tiết niệu sau đây [15], [23] Triệu
chứng tắc nghẽn vào niệu quản trên do di căn hạch vùng cuống thận và gây nên giãn
thận, nhất là những trường hợp THKXB phát hiện muộn để lâu có trường hợp u to
nằm đúc khuôn hình tiểu khung, chèn ép bàng quang niệu quản làm bệnh nhân bí
đái mới đến bệnh viện. Ngoài ra hạch còn chèn ép dây thần kinh vùng động mạch
chủ gây ra những rối loạn cơ năng của dạ dày, ruột [25].

- Triệu chứng di căn sau phúc mạc vào hạch bạch huyết gây đau lưng, di căn phổi gây
ho và khó thở.


16

- Vallace báo cáo trong 152 trường hợp u tinh hoàn, có 44 trường hợp di căn vào
hạch: Seinoma 15 trường hợp, Carcinoma 29 trường hợp. Theo Võ Văn Xuân cho
thấy di căn hạch.

- Theo Wallace hạch cuống thận là trạm số 1 được coi là trạm chấn biên để ngăn chặn
di căn, nhưng nhiều khi di căn vượt qua cả trạm chấn biên và đi thẳng vào ống
ngực, đôi khi hạch cuống thận không bị di căn mà hạch thượng đòn và ống ngực đã
bị di căn rồi, còn gọi di căn hạch nhảy cóc.

- Những trường hợp không đáp ứng với các biện pháp điều trị trong vòng 2 tuần, cần


- LDH (Lactate dehydrogenase): là một enzyme tế bào thường tìm thấy trong ung thư
tế bào mầm của tinh hoàn.
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt
U tinh hoàn phân biệt với hai trường hợp bìu to và đau, bìu to nhưng không đau.

- Bìu to không đau: phân biệt u tinh hoàn với các trường hợp sau.
+ Nang nước thừng tinh, chẩn đoán tương đối dễ. Nếu nghi ngờ chọc hút hết
nước, rồi sờ nắn thấy tinh hoàn bình thường. Chú ý không nên quên u tinh hoàn có
thể sinh ra nang nước.
+ Lao mào tinh hoàn và tinh hoàn.
+ Giang mai tinh hoàn: Giang mai tinh hoàn thường choán hết cả tinh hoàn
và mào tinh hoàn và có tiền sử giang mai. Xét nghiệm V.D.R.L dương tính.

- Bìu to và đau: Cần phân biệt giữa u tinh hoàn với các bệnh sau.
+ Viêm mào tinh hoàn, tinh hoàn bình thường. Triệu chứng bìu đỏ đau có thể
rò rỉ mủ, điều trị bằng kháng sinh bệnh sẽ đỡ.
+ Viêm tinh hoàn do quai bị. Triệu chứng bệnh quai bị, bệnh nhân sốt nóng,
rét kèm theo bìu đỏ đau, cả hai tinh hoàn bị viêm.
+ Xoắn thừng tinh: bệnh xảy ra đột ngột sau một cơn đau dữ dội thừng tinh
to đau có thể sờ thấy nút xoắn, sử dụng siêu âm để chẩn đoán xác định và mổ cấp
cứu giải quyết nguyên nhân [15], [23].
1.4.5. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán mô bệnh học là phương pháp chẩn đoán cuối cùng, được coi là
tiêu chuẩn vàng để đánh giá lại toàn bộ các phương pháp chẩn đoán trước đó, tiên
lượng, xếp loại giai đoạn và đưa ra các phương pháp điều trị phối hợp một số thể
bệnh, lập kế hoạch chăm sóc bổ trợ tiếp theo.
1.4.6. Chẩn đoán giai đoạn
1.4.6.1. Xếp loại TNM




Dựa trên chẩn đoán TNM để chẩn đoán giai đoạn. Sau đây chúng tôi

đưa bảng xếp loại của hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) [77].
. Giai đoạn I: U ở tinh hoàn, hạch sau phúc mạc âm tính (T1, No, Mo).
. Giai đoạn II: Xâm lấn hạch bạch huyết sau phúc mạc (T1,2,3 N1,2,3 M0).
. Giai đoạn IIA: Đường kính hạch dưới 2cm (T1 N1 M0).
. Giai đoạn IIB: Đường kính hạch 2-5cm (T1 N1,9 M0).
. Giai đoạn IIC: Đường kính hạch lớn hơn 5cm (T1,2 N1,2,3 M0).
. Giai đoạn III: Hạch di căn trên cơ hoành hoặc di căn ngoài hạch (phổi,
gan, não, xương…) bất kỳ T, bất kỳ N1 , M1 [77].


19

1.5. Điều trị
Với sự phát triển không ngừng của y học. Các phương pháp điều trị ung thư đã
được bổ xung bởi những liệu pháp điều trị mới.
1.5.1. Điều trị phẫu thuật
Can thiệp ngoại khoa các thương tổn UTTH có hai mục tiêu chính
- Cắt bỏ tận gốc khối u tinh hoàn.
- Mặt khác do đã có hạch di căn ở sau phúc mạc cần phải nạo hạch, vừa chẩn
đoán giai đoạn bệnh vừa để điều trị xem di căn hạch sau phúc mạc đến đâu để có
thái độ xử trí:
+ Cắt tận gốc toàn bộ tinh hoàn:Mục đích là mổ lấy cả khối tinh hoàn bao
gồm màng tinh và thừng tinh để xác định tính chất ác tính của khối u và điều trị tận
gốc các thương tổn ban đầu.
+ Nạo hạch khoang sau phúc mạc: Mục tiêu là nạo lấy cả khối (nếu có thể
được) toàn bộ hạch vùng thắt lưng ở vùng tinh hoàn đổ về cuống mạch của tinh

bệnh nhân UTTH giai đoạn muộn. Bên cạnh đó phác đồ BEP giảm được một số độc
tính trên hệ thần kinh so với phác đồ PVB. Hiện tại BEP là phác đồ được dùng phổ
biến nhất ở các viện ung thư trên thế giới.
1.5.3.4. Xử trí các trường hợp tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu
VEIP (Vinblastine, IFosFamide, Cisplatin) hoặc VIP (Etoposide, IFosFamide,
Cisplatin) được coi là phác đồ mạnh và thường hay điều trị cho những bệnh nhân này.
1.5.3.5. Một số phác đồ hóa chất sử dụng điều trị ung thư tinh hoàn.
* Phác đồ BEP: Blecomycin 30U, truyền tĩnh mạch, ngày 2,9,16.
Etoposde 100mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5. Cisplatin 20mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày
* Phác đồ EP:
Cisplatin 20g/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Etoposide 120mg/m2, TM ngày
1,3 và 5. 4 đợt cách nhau 4 tuần
* Phác đồ VABP
Cyclophosphosphamid 600mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Vinblastin
4mg/m2, TM ngày 1. Blecomyxin 30UI, TM ngày 1-3. Actinomyxin D1mg/m2TM
ngày 1.
Cisplatin 120mg/m2 TM ngày 1-5. 4 đợt cách nhau 3 tuần


21

* Phác đồ PVB: Cisplatin 120mg/m3 truyền tĩnh mạch ngày 1-5. Bleomyxin 30UI,
TM ngày 2,9 và 16. Viblastin 6mg/m2,TM ngày 1, 2. 4 đợt cách nhau 3 tuần
* Phác đồ PV:
Cisplatin 100mg/m2, TM ngày 1-5. Vinblastin 6mg/m2, TM ngày 1 và 2. 4 đợt
cách nhau 3 tuần (m2 là diện tích da cơ thể, tính bằng thước đo chuyên dụng) [7].
1.5.4. Các liêu pháp sinh học
- Các vacxin kháng ung thư (các liệu pháp miễn dịch chủ động đặc hiệu)
- Các liệu pháp kháng thể đơn dòng hay là liệu pháp miễn dịch thụ động


HCG
khôi

u lượng nặng.


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian: từ tháng 1/2010 đến tháng 12/ 2017.
2.2. Địa điểm: bệnh viên Hữu Nghị Việt Đức.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân ung thư tinh hoàn được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
3.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các trường hợp ung thư tinh hoàn được điều trị phẫu thuật.
- Được làm mô bệnh học.
- Đầy đủ thông tin nghiên cứu.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Các trường hợp UTTH không có kết quả mô bệnh học, kể cả những trường
hợp có chẩn đoán tế bào nhưng không có kết quả mô bệnh học.
Các trường hợp bệnh nhân từ chối điều trị do hoàn cảnh gia đình hoặc bệnh
nặng ở giai đoạn cuối
2.4. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.5. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án.
2.6. Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện. Lấy toàn bộ các trường hợp UTTH
trong tiêu chuẩn lựa chọn.
2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.7.1. Nghiên cứu đặc điển lâm sàng
2.7.1.1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân:

2.7.2.4. Nghiên cứu nồng độ chất chỉ điểm u:
Xét nghiệm αFP, HCG trước khi điều trị cùng các xét nghiệm thường quy
khác. Sau khi điều trị xét nghiệm αFP, HCG. Chỉ số bình thường của αFP