1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xã hội càng phát triển thì nhu cầu giao lưu, giao tiếp ngày càng nhiều,
càng cần đến khả năng trao đổi về mặt ngôn ngữ lời nói với những biểu hiện
sinh động của nó. Chính vì vậy mà bệnh lý thanh quản ngày càng phổ biến,
trong đó hạt xơ dây thanh là bệnh lý phổ biến và đứng hàng đầu chiếm 58%,
sau đến polyp chiếm 26% và u nang dây thanh chiếm 16% [1].
Hạt xơ và u nang dây thanh là những tổn thương lành tính ở dây thanh
được hình thành do hậu quả của những chấn thương trong quá trình phát âm,
gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, gặp ở cả hai giới nam và nữ, đặc biệt hay gặp
ở những người có nghề nghiệp phải nói nhiều hoặc nói lớn như giáo viên, ca
sĩ, bán hàng….
Bệnh mang tính chất lành tính không ảnh hưởng tới sức khỏe nhưng
làm ảnh hưởng tới giọng nói, chủ yếu là nói khàn, không rõ âm sắc, chóng
mệt và lâu dần dẫn đến mất giọng gây khó khăn cho bệnh nhân khi giao tiếp
trong đời sống xã hội [2],[3].
Hạt xơ và u nang dây thanh ảnh hưởng trực tiếp tới sự căng, sự rung
của dây thanh, sự khép của thanh môn [2],[3],[4]. Vì vậy nó ảnh hưởng tới
chất lượng của giọng nói.
Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ nội soi việc chẩn đoán xác
định bệnh không khó, chúng ta có thể đánh giá tổn thương thực thể hạt xơ và
u nang dây thanh một cách chính xác như: Nội soi ống cứng, nội soi ống
mềm, soi hoạt nghiệm thanh quản.
Trên thế giới, việc phát hiện, điều trị hạt xơ và u nang dây thanh đã đạt
được rất nhiều tiến bộ. Ở Việt Nam vẫn có rất nhiều quan điểm về điều trị hạt
xơ và u nang dây thanh như: Dùng thuốc, luyện giọng, phẫu thuật.


2


âm của dây thanh sau mổ [1].
Những năm gần đây một số tác giả tiêu biểu như: Hirano, Mosallam,
Bouchayer ….. đã đi sâu nghiên cứu về hạt xơ dây thanh trên cơ sở những
hiểu biết mới về cấu trúc mô bệnh học của dây thanh, sinh lý phát âm, cơ chế
bệnh sinh của hạt xơ dây thanh kết hợp với những kỹ thuật chẩn đoán hiện đại
như: Đánh giá sự rung động của dây thanh bằng phổ âm, soi hoạt nghiệm dây
thanh, phân tích ngữ âm.
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1966, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trường
hợp về hạt xơ dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Bạch Mai trong
hai năm 1963 -1965 [5]. Các tác giả nhận thấy HXDT là nguyên nhân hàng
đầu gây khàn tiếng ở nước ta.
Năm 1991, Lê Sỹ Nhơn và cộng sự đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ lâm
sàng và kết quả điều trị 252 ca rối loạn giọng được điều trị tại Viện TMH từ
năm 1986 – 1990. Trong tổng số 252 ca bệnh có rối loạn giọng thì viêm mạn
tính đường hô hấp trên chiếm 60,3% [6].
Năm 2000, Nguyễn Giang Long đã nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh
học, ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân hạt xơ dây thanh [7].


4

Năm 2002, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa [48]
đã nhận xét về sự biến đổi thanh điệu của giáo viên tiểu học bị bệnh thanh
quản và bước đầu nhận định phân tích âm học trong chẩn đoán bệnh và
giám định nghề.
Năm 2004, Nguyễn Hoàng Huy nghiên cứu ngoài sự thay đổi về mặt
thanh điệu còn có sự biến đổi về mặt chất thanh [15].
Năm 2005, Trần Thái Sơn [49] đã sử dụng chương trình PRAAT để số
hóa âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh ở bệnh nhân


Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang thanh quản [60]
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm các sụn liên kết với nhau
bằng các khớp, các cơ, các màng, các dây chằng, bên trong được lót bởi niêm
mạc liên tiếp với niêm mạc của hạ họng và khí quản [11],[12].
1.2.1. Các sụn của thanh quản


6

Hình 1.2: Khung sụn thanh quản [12]
Thanh quản được cấu tạo nên bởi các sụn: Sụn thanh thiệt, sụn giáp,
sụn nhẫn, sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm.
* Sụn thanh thiệt (nắp thanh môn): Là một sụn đơn hình chiếc lá,
đầu dưới dính vào góc sụn giáp ở vị trí tiếp nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa bằng
dây chằng giáp móng.
* Sụn giáp: Là một sụn đơn lớn nhất của thanh quản, có hai mảnh hình
tứ giác gắn với nhau ở bờ trước và lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản,
ở phía trên hai mảnh cách xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới có
một khuyết nhỏ gọi là khuyết giáp dưới, bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên
và xuống dưới tạo lên các sừng lớn và sừng bé của sụn giáp.
* Sụn nhẫn: Có hình một cái nhẫn gồm cung sụn nhẫn ở phía trước,
mặt sụn nhẫn ở phía sau, bờ trên mặt sụn nhẫn có một mặt khớp để tiếp giáp
với sụn phễu.
* Sụn phễu: Có hai sụn phễu khớp với bờ trên mặt sụn nhẫn, sụn phễu
có hình tháp gồm ba mặt, một đỉnh và một đáy, đỉnh sụn phễu cong ra sau và


7


Nhóm này tham gia trực tiếp vào quá trình phát âm, và được chia làm
ba loại: Cơ căng dây thanh, cơ mở thanh môn, cơ khép thanh môn [2],[12],
[14].
 Cơ căng dây thanh: Gồm cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu dưới.
+ Cơ nhẫn – giáp: Gồm hai bó thẳng và xiên, tác dụng kéo sụn giáp về
phía trước và xuống dưới làm dây thanh bị kéo căng về phía trước.

Hình 1.4: Cơ nhẫn giáp [11]

+ Cơ giáp phễu dưới: Chiếm gần hết khoảng giữa của lòng sụn giáp. Bó cơ
này đi từ góc trước sụn giáp đến bờ ngoài sụn phễu. Nó có vai trò rất quan trọng,
vì một bộ phận của bó cơ giáp - phễu dưới là thành phần chính của dây thanh.


9

Hình 1.5: Cơ giáp phễu [11]

 Cơ mở thanh môn:
+ Cơ nhẫn - phễu sau: Đi từ mặt sau sụn nhẫn tới mấu cơ của sụn phễu,
tác dụng quay sụn phễu ra ngoài xung quanh trục đứng thẳng làm cho hai mấu
thanh xa nhau và thanh môn mở ra.
 Cơ khép thanh môn: Gồm hai cơ.
+ Cơ nhẫn – phễu bên: Đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơ
của sụn phễu, tác dụng kéo mấu cơ về phía trước làm cho sụn phễu quay về
phía trong xung quanh trục đứng thẳng, mấu thanh hai bên khít lại gần nhau
và thanh môn đóng lại.
+ Cơ liên phễu: Nối hai sụn phễu bên phải và bên trái, tác dụng kéo hai
sụn phễu lại gần nhau làm đoạn sau của thanh môn khít lại.
Trương lực của các cơ khép thanh môn mang tính trội hơn các cơ mở


Hình 1.7: Các màng thanh quản [61]
* Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và
sừng lớn xương móng. Phần giữa dầy là dây chằng giáp móng giữa, hai bên
mỏng hơn là dây chằng giáp móng bên có nhánh trong của dây thần kinh
thanh quản trên và bó mạch thanh quản trên chọc qua. Sau màng giáp móng là






khoang giáp móng thanh thiệt.
* Màng tứ giác: Có bốn bờ
Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt
Bờ dưới là băng thanh thất
Bờ trước bám vào góc sụn giáp và hai bên của sụn thanh thiệt
Bờ sau bám vào sụn sừng và sụn phễu
* Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.
* Nón đàn hồi: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh, phần trước
nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên tạo nên dây chằng
thanh âm


12

1.2.4. Niêm mạc thanh quản
Thanh quản liên tiếp ở trên với họng, phía dưới là khí quản. Do đó ống
thanh quản cũng được lót bởi cùng một loại niêm mạc đường hô hấp đó là lớp
niêm mạc biểu mô trụ có lông chuyển có nhiều tuyến nhầy và nang Lympho

Hình 1.8: Cấu tạo dây thanh [63]
* Lớp niêm mạc: Phần trên và phần dưới diện tiếp xúc của dây thanh
là biểu mô trụ có lông chuyển, ở phần tiếp xúc của hai dây thanh là biểu mô

-

lát tầng không sừng hóa với đặc điểm:
Rất lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới
Ở 1/3 trước niêm mạc mỏng, 2/3 sau niêm mạc dầy hơn [30]
* Lớp dưới niêm mạc: Gồm 3 lớp
Lớp nông là khoảng Reinke.
Lớp giữa tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm.
Lớp sâu là thành phần chính của dây chằng thanh âm.
Lớp nông và niêm mạc phủ trên lớp nông là yếu tố căn bản đảm bảo
chuyển động sóng rung của niêm mạc dây thanh.


14

Hình 1.9: Cấu trúc mô học dây thanh [62]
* Lớp cơ dây thanh: Là thành phần chính của dây thanh, theo một số
tác giả thì cơ dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau.
- Các thớ sợi song song từ sau ra trước, đi từ sụn phễu tới sụn nhẫn.
- Các thớ sợi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là bó
giáp thanh.
- Các thớ sợi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là bó
phễu thanh.
Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo với nhau khi
phát âm (theo Wustrow).
1.2.6. Mạch máu, thần kinh và bạch mạch

Hình 1.10a: Thanh quản bình

Hình 1.10b: Thanh quản bình

thường ở tư thế khép khi phát âm.

thường ở tư thế mở khi thở.


16

1.3.1. Luồng thở khi phát âm
Luồng thở trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động, vì có huy
động thêm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời gian
khi phải phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộc
vào động tác phát âm mạnh hay yếu. Luồng hơi thở ra là động lực chính của
phát âm. Nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta đã
thấy rõ rằng luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung động
của dây thanh.
1.3.2. Hiện tượng rung của dây thanh
Âm cơ bản với tư thế phát âm.
Âm cơ bản phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh đồng thời
với luồng hơi đi qua. Để được như vậy ban đầu hai dây thanh từ tư thế doãng
thở sẽ chuyển sang tư thế phát âm, cụ thể là: Hai dây thanh khép lại (do cơ
liên phễu và nhẫn – phễu bên), đồng thời hai dây thanh căng lên (do cơ giáp
nhẫn và cơ giáp phễu). Hình dạng dây thanh có thể biến đổi có lúc dầy, lúc
mỏng, khi căng nhiều, khi căng ít tùy theo yêu cầu của phát âm chính là nhờ
hai cơ này.
Để giải thích cơ chế phát âm của dây thanh từ trước tới nay chúng ta đã
phải dựa vào các thuyết chính sau đây:

Kế thừa những thành tựu của các học thuyết trước đó, kết hợp với sự
phát triển của các phương tiện điện tử thăm khám đo lường, các nhà khoa
học đã bổ xung và giải thích sự rung của dây thanh bằng thuyết sóng rung
của niêm mạc.
Perello và Smith đã dùng máy soi hoạt nghiệm và máy chụp hình cực
nhanh để ghi lại hoạt động của dây thanh trong quá trình phát âm, và họ đã thấy
được có sự xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc ở trên lớp đệm của hai
dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn đi lên phía trên qua thanh môn.
Sóng niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý
phát âm, vì vậy khi tổn thương ở niêm mạc dây thanh (phù nề, viêm cấp, viêm
mạn tính, polype, hạt xơ dây thanh….) đều ảnh hưởng rất nhiều đến chất
lượng của giọng nói.
* Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod


18

Theo các tác giả vấn đề nằm ở chỗ: Cơ dây thanh thuộc loại cơ không
phối nhịp, nó khác hẳn với cơ vân thông thường có thể co bóp mỗi nhịp theo
từng luồng thần kinh chỉ huy. Vì cơ dây thanh không giống như cơ vân cả về
cấu tạo cơ và khớp thần kinh cơ.
Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu dao động con lắc khi duy trì một biến
thiên điện thế trên màng sợi cơ. Các biến thiên điện thế sẽ do dây thần kinh
quặt ngược mang tới, dây thần kinh quặt ngược không chuyển nhịp dao động
mà chỉ chuyển lực điện thế và nó sẽ tức khắc gây rung động cho cơ dây thanh.
Tần số rung động này không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây thần
kinh quặt ngược mà phụ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của dây
thanh nên dây thanh ở người có thể rung động tới những âm tần cao 1000,
1500, 2000, 4000 chu kỳ/giây. Điều này được chứng minh cụ thể khi soi hoạt
nghiệm dây thanh.

phát ra âm thanh.
+ Hình dáng của dây thanh.
+ Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh.
Hình dáng, chiều dài và độ căng của dây thanh khác nhau tùy thuộc vào
tạo ra âm trầm hay âm cao. Khi tạo ra âm trầm thì cơ giáp phễu co làm toàn
bộ dây thanh co lại thành một khối ngắn hơn và dày hơn, dây thanh trùng hơn.
Khi tạo ra âm cao, cơ nhẫn giáp hoạt động làm dây thanh giãn ra dài hơn,
mỏng hơn và dây thanh căng hơn [1],[15],[27].
Hạt xơ và u nang dây thanh gây ảnh hưởng đến các yếu tố tạo thanh
bình thường này.
1.3.3. Quá trình điều tiết những rung thanh
Quá trình điều tiết rung thanh có sự tham ra của các bộ phận cộng
hưởng âm (gồm tiền đình thanh quản, họng, miệng, hốc mũi xoang) và các bộ
phận cấu âm (gồm môi, lưỡi, răng). Thanh quản chỉ phát ra những âm thô sơ
nguyên thủy, thông qua các bộ phận cộng hưởng, cấu âm chúng được biến đổi
thành các âm vị, âm tiết hoàn chỉnh của tiếng nói [35].
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.4.1. Hạt xơ dây thanh


20

Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, có tính chất đối
xứng hai bên, nằm ở điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh
Từ trước tới nay đã có rất nhiều quan điểm khác nhau về cơ chế hình
thành hạt xơ dây thanh.
Từ thập kỷ 80 trở lại đây, dưới sự phát triển của công nghệ hiện đại, các
nhà khoa học đã ứng dụng nó vào nghiên cứu cơ chế hình thành hạt xơ dây
thanh, họ đã dùng kính hiển vi điện tử để quan sát về siêu cấu trúc của dây

Chấn thương lặp đi lặp lại do lạm dụng giọng dẫn đến hình thành nang,
nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến, dịch ứ đọng lại hình thành nang.
Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bì trong khoảng Reinke.
Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trong
quá trình phát âm. Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dây
thanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng.
1.5. CHẨN ĐOÁN

1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng là triệu chứng chính, mức độ khàn tiếng tùy thuộc vào
kích thước của hạt xơ và u nang, mức độ hở của khe thanh môn.
- Nói mệt: Bệnh nhân thường mau mệt, thấy hụt hơi khi nói do mất hơi
qua khe thanh môn bị hở [3],[17], và thường không nói được câu dài.
- Bệnh nhân có thể khàn tiếng liên tục hoặc từng đợt.
1.5.2. Triệu chứng thực thể

 Hạt xơ dây thanh.
- Hình ảnh hạt xơ dây thanh: Hình gai hoa hồng hoặc hạt lúa mỳ đối
xứng, nằm ở vị trí nối tiếp 1/3 trước và 2/3 sau trên bờ tự do dây thanh.
- Khe hở thanh môn: Bình thường khi phát âm thanh môn đóng kín, ở
bệnh nhân bị hạt xơ dây thanh thì thanh môn không đóng kín, tạo ra khe hở
thanh môn hình đồng hồ cát, khe nhỏ ở 1/3 trước, khe lớn ở 2/3 sau, phần
chạm nhau chính là hai hạt xơ ở hai bên dây thanh.


22

Hình 1.11: Hạt xơ dây thanh

 U nang dây thanh.


Các bờ tự do của dây thanh không phẳng.

-

Tính đàn hồi của dây thanh không bình thường.

-

Khe thanh môn khép không kín [2].



Các đặc trưng của chất thanh
Phân tích chất thanh thực chất là khảo sát và phân tích độ bất ổn định,
độ bất đồng đều về tần số cơ bản và về biên độ của tín hiệu âm học theo các
chỉ số như: Jitter, Shimmer, Harmonicity (tính hài thanh), các chỉ số này có
thể phân tích bằng chương trình phần mềm PRAAT.
 Jitter: Là tham số thể hiện cho tần số của âm thanh, cho phép đo
lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi chuyển từ 1 chu kỳ sang 1 chu
kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ kế
tiếp. Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan tạo thanh. Jitter thay đổi khi cơ
quan phát âm kém ổn định trong trường hợp bệnh lý. Jitter tăng cho thấy sự


24

rối loạn giọng, nhưng không cho phép xác định bệnh lý gây ra rối loạn này.
Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ % của chiều dài chu kỳ.
Jitter cục bộ (Jitter local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị trung

- Phẫu thuật: Hạt xơ to, xơ hóa và thoái hóa trong ảnh hưởng xấu tới
chất giọng thì phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ hạt xơ với kỹ thuật:
+ Lấy bỏ tổ chức xơ dưới niêm mạc.
+ Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh.
 U nang dây thanh
Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho u nang dây thanh với kỹ thuật:
-

Lấy toàn bộ khối u nang dưới niêm mạc.
Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh.
Các tổn thương lành tính nói chung đều nằm trong khoảng Reinke do
đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ giới hạn ở lớp này tránh tổn thương dây
chằng và lớp cơ dây thanh tạo nguy cơ hình thành sẹo dây thanh.
Sau phẫu thuật bệnh nhân được nghỉ giọng 7 – 10 ngày, điều trị nội
khoa toàn thân, tại chỗ, và các bệnh lý phối hợp bao gồm: Chống dị ứng, điều
trị trào ngược dạ dày thực quản…..
1.7. BIẾN CHỨNG

- Làm tổn thương cơ dây thanh
- Dính mép trước dây thanh
- Còn sót bệnh tích