ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
Chương 1 - TỔNG QUAN........................................................................................3
1.1. Dịch tễ học tổn thương TKTQQN do PTTG...................................................3
1.2. Sơ lược lịch sử các phương pháp phẫu thuật điều trị liệt TKTQQN 2 bên tư
thế khép...................................................................................................................4
1.3. Giải phẫu và sinh lý thanh quản.......................................................................5
1.3.1. Giải phẫu thanh quản..................................................................................5
1.3.1.1. Cấu tạo..................................................................................................5
1.3.1.2. Mạch máu...........................................................................................10
1.3.1.3. Thần kinh chi phối..............................................................................11
1.3.2. Sinh lý thanh quản....................................................................................14
1.4. Phẫu thuật tuyến giáp và biến chứng tổn thương TKTQQN.........................16
1.4.1. Sơ lược về phẫu thuật tuyến giáp.............................................................16
1.4.2. Các nguyên nhân gây tổn thương TKTQQN trong PTTG.......................16
1.4.3. Triệu chứng của liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép....................................17
1.5. Điều trị liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép.......................................................20
1.5.1. Mở khí quản.............................................................................................20
1.5.2. Phẫu thuật qua đường nội thanh quản:.....................................................20
1.5.2.1. Cố định đây thanh...............................................................................20
1.5.2.2. Cắt bán phần sau dây thanh qua soi treo vi phẫu................................20
1.5.2.3. Phẫu thuật cắt phần sau dây thanh bằng Laser...................................22
1.5.2.4. Cắt sụn phễu qua đường nội thanh quản.............................................22
1.5.3. Theo đường ngoài thanh quản:.................................................................23
1.5.3.1. Phẫu thuật King..................................................................................23
1.5.3.2. Cắt bỏ sụn phễu và cố định dây thanh................................................23
1.5.4. Kỹ thuật của Rethi:...................................................................................24
1.5.5. Kỹ thuật thần kinh:...................................................................................24
1.5.6. Kỹ thuật thần kinh cơ:..............................................................................24
1.5.7. Máy kích thích thanh quản.......................................................................25





3.4.7. Sự di động của dây thanh 2 bên...............................................................42
3.4.8. Tư thế dây thanh.......................................................................................43
3.5. Kết quả điều trị...............................................................................................44
3.5.1. Độ rộng thanh môn sau phẫu thuật...........................................................44
3.5.2. Triệu chứng khó thở.................................................................................44
3.5.3. Triệu chứng ngủ ngáy...............................................................................45
3.5.4. Triệu chứng khàn tiếng.............................................................................46
3.5.5. Triệu chứng rối loạn nuốt.........................................................................46
3.5.6. Thời gian rút canuyn................................................................................47
3.5.7. Biến chứng sau phẫu thuật.......................................................................48
Chương 4 - BÀN LUẬN.........................................................................................50
4.1. Tuổi................................................................................................................50
4.2. Giới................................................................................................................51
4.3. Lý do vào viện...............................................................................................51
4.4. Tiền sử phẫu thuật tuyến giáp........................................................................52
4.5. Triệu chứng lâm sàng liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép sau PTTG...............53
4.5.1. Các triệu chứng cơ năng...........................................................................53
4.5.2. Thời điểm xuất hiện khó thở....................................................................54
4.5.3. Tính chất khó thở......................................................................................55
4.5.4. Mức độ khó thở........................................................................................55
4.5.5. Thời gian diễn biến khó thở.....................................................................56
4.5.6. Độ rộng thanh môn...................................................................................56
4.5.7. Sự di động của dây thanh âm...................................................................57
4.5.8. Tư thế dây thanh.......................................................................................58
4.6.1. Độ rộng thanh môn sau phẫu thuật...........................................................58
4.6.2. Triệu chứng khó thở.................................................................................59
4.6.3. Triệu chứng ngủ ngáy...............................................................................60
4.6.4. Triệu chứng khàn tiếng.............................................................................60

ngược một bên, ít khi tổn thương cả hai bên, tuy nhiên hậu quả của của liệt thần
kinh thanh quản quặt ngược 2 bên lại rất nặng nề.
Trước đây, mở khí quản là phương pháp duy nhất giải quyết tình trạng khó thở ở
bệnh nhân liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản 2 bên, tuy nhiên nhiên bệnh
nhân phải đeo ống thở suốt đời cũng như nguy cơ dễ mắc các bệnh hô hấp. Vì
thế, các phương pháp phẫu thuật đã được phát triển để điều trị liệt thần kinh quặt
ngược hai bên với mục đích giúp bệnh nhân hồi phục các chức năng thanh quản
tốt nhất có thể. Năm 1922, Jackson tiến hành phương pháp phẫu thuật cắt dây
thanh và băng thanh thất [2]. Năm 1936, King đề xuất phương pháp cố định sụn
phễu ngoài thanh quản và được phát triển bằng phẫuthuật nội soi năm 1948 [3].
Ossoff và các cộng sự sử dụng dao Laser CO 2 trong phẫu thuật cắt sụn phễu năm
1983[4]. Đến năm 1989, Dennis và Kashima cắt phần sau dây thanh bằng Laser
CO2 và đạt kết quả rất tốt [5]. Hiện nay, tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương


2

thực hiện cắt 2/3 sau dây thanh một bên bằng vi phẫu thanh quản hoặc Laser CO 2
đã mang lại những kết quả khả quan cho bệnh nhân liệt thần kinh thanh quản quặt
ngược 2 bên tư thế khép.
Ngày nay, bệnh lý tuyến giáp ngày càng tăng cùng với sự phát triển của y học thì
các bệnh lý tuyến giáp được phát hiện sớm, vì thế phẫu thuật tuyến giáp được tiến
hành nhiều hơn đồng nghĩa với biến chứng liệt dây thần kinh thanh quản quặt
ngược thường gặp hơn. Ở Việt Nam hiện nay có nhiều trường phải mổ tuyến giáp
khác nhau, được thực hiện ở các chuyên ngành khác nhau, tuy nhiên chưa có
nghiên cứu về liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên sau phẫu thuật tuyến
giáp. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh
giá kết quả điều trị liệt thần kinh thanh quản quặt ngược hai bên tư thế khép
sau phẫu thuật tuyến giáp” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên tư thế

Trong nghiên cứu của Hazem M.Zakaria trên 340 bệnh nhân được tiến hành
PTTG từ năm 1999 – 2005 tại bệnh viện đại học King Fahd, Saudi Arabia thì có 2
bệnh nhân liệt TKTQQN 2 bên (chiếm 0,58%) [11].
Bellantone và các cộng sự thống kê 526 bệnh nhân sau PTTG toàn bộ tại bệnh
viện của ông thì chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân liệt TKTQQN 2 bên tư thế khép [12].
Brian Hung-Hin Lang và các cộng sự đánh giá chất lượng dây thanh trước và
sau PTTG của 302 BN tại bệnh viện Queen Mary từ 2009 – 2012 thấy có 1 BN liệt
TKTQQN 2 bên [13].
* Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ liệt TKTQQN 2 bên sau
PTTG nhưng đã có một số nghiên cứu về nguyên nhân của liệt dây thanh tư thế
khép như:
Trần Thị Thu Hiền thấy rằng trên 32 BN liệt cơ mở 2 bên, có 28/32 BN
nguyên nhân do PTTG [14].
Nghiên cứu của Lê Văn Chính cho thấy PTTG là lý do gây liệt dây thanh tư
thế khép của 27/30 BN. Tỷ lệ này ở Trần Phan Chung Thuỷ là 21/24 BN chiếm
87,5% [15],[16].
Và theo tác giả Lương Thị Minh Hương thì nguyên nhân do PTTG có 8/18
BN chiếm 44,44% bệnh nhân liệt cơ mở [17].
1.2. Sơ lược lịch sử các phương pháp phẫu thuật điều trị liệt TKTQQN 2 bên
tư thế khép.
Năm 1922, Chevallier Jackson đã trình bày phẫu thuật đầu tiên để điều trị liệt
dây thanh 2 bên khi ông cắt bỏ 1 bên dây thanh qua nội soi [2]. Ông đã tạo ra một
đường thở đảm bảo nhưng giọng nói thì có thể không trở lại bình thường. Vấn đề
khó khăn này đã làm đau đầu các nhà phẫu thuật lúc bấy giờ. Từ năm 1922, những


5

người tiên phong trong lĩnh vực thanh quản đã mô tả kỹ thuật cắt sụn phễu, cố định
dây thanh sang một bên và giới thiệu những ứng dụng của tia Laser.

Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dây chằng.

Hình 1.1. Thanh quản nhìn trước và nhìn sau [24]
- Sụn thanh thiệt: là sụn đơn nằm trên đường giữa ở sau sụn giáp. Cuống của sụn
này ở trước dưới, gắn vào mặt trong sụn giáp trên đường giữa ngay dưới khuyết
giáp trên bởi dây chằng giáp – thanh thiệt, sụn này khá co giãn. Sụn có hình
dạng như chiếc lá, tự động hạ xuống ở thì 2 của cử động nuốt để che kín lối vào
thanh quản (không cho thức ăn rơi vào thanh quản).
- Sụn giáp là sụn đơn, là sụn to nhất trong các sụn thahnh quản. Nó gồm hai bản
sụn hợp với nhau tạo một góc mở ra sau gần giống một quyển vở mở ra sau. Ở
phía trên chỗ hai bản sụn hợp lại có một kẽ lõm. Phần này chỉ có da phủ đặc
biệt nhô lên ở nam giới và thường được gọi là “quả táo Adam”. Bờ trên của sụn


7

giáp nối tiếp với xương móng bởi màng giáp – móng. Bờ dưới của sụn này liên
quan với bờ trên của sụn nhẫn qua màng giáp nhẫn. Sụn giáp có hai sừng: sừng
trên cao khoảng 15mm, sừng dưới đưa xuống khoàng 6,35mm. Mỗi bản sụn
giáp có chiều cao khoảng 25,4mm và chiều rộng là 38,1mm. Sụn giáp tương
ứng với đốt cổ C4, C5, C6.
- Sụn nhẫn là sụn nền, có hình dạng gần giống với chiếc nhẫn. Sụn nhẫn có phần
hẹp gọi là cung sụn nhẫn ở phía trước, phần rộng là mặt nhẫn ở phía sau. Màng
giáp – nhẫn nối từ bờ dưới sụn giáp đến bờ trên sụn nhẫn. Đây là một màng khá
chắc chắn được phủ ở hai cạnh bởi cơ nhẫn – giáp. Màng này cho chạy qua bó
mạch thần kinh thanh quản dưới và dây thần kinh thanh quản ngoài. Ở mặt
ngoài và trên đường giữa đôi khi có các hạch nhỏ nhận bạch mạch vùng hạ
thanh môn. Sừng dưới của sụn giáp khớp với phần bên của sụn nhẫn. Có bao
hoạt dịch và bao gân cho phép sụn giáp trượt trên sụn nhẫn và ngả ra trước hay
ra sau.


9

Hình 1.3. Hình ảnh tác dụng của cơ phễu ngang [24]
- Cơ mở thanh môn: là cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau của bản nhẫn bám vào
mỏm cơ của sụn phễu. Khi cơ này co làm cho sụn phễu xoay quanh trục, mỏm
cơ xoay ra ngoài và mỏm thanh xoay ra trươc làm mở thanh môn.

Hình 1.4. Hình ảnh tác dụng của cơ nhẫn - phễu sau [24]
- Cơ căng dây thanh:
+ Cơ nhẫn giáp: bám từ mặt trước sụn nhẫn đến góc sau của sụn giáp, hai cơ nhẫn
giáp phủ phần bên của màng nhẫn giáp. Khi cơ này co làm cho sụn giáp và sụn
nhẫn tiếp xúc với nhau ở phía trước, tạo động tác ngả sụn giáp ra trước qua
khớp nhẫn – giáp để làm căng dây thanh.
+ Cơ giáp phễu: còn gọi là cơ dây thanh khá to, ở phía sau cơ này bám vào mấu
thanh và ở phía trước bám vào góc sau của sụn giáp ngay dưới nơi đính của sụn
nắp thanh quản, khi cơ này cơ làm căng dây thanh.


10

Hình 1.5. Tác dụng của cơ giáp phễu và cơ nhẫn giáp [24]
Khung sụn thanh quản, các dây chằng và các cơ bên trong thanh quản được phủ
một lớp niêm mạc, phủ kín khắp mặt trong thanh quản như sau:
- Biểu mô lát tầng che phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình thanh quản
- Biểu mô trụ có ong chuyển phủ phần còn lại của thanh quản, tức buồng thanh
thất Morgani và vùng hạ thanh môn.
- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu –
nắp thanh môn, mặt thanh quản của sụn phễu và khoang liên phễu. Ở các vùng
này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp.

+ Nhánh ngoài (cảm giác và vận động) đi theo bờ ngoài của thanh quản tới cơ
nhẫn giáp chui qua màng nhẫn giáp và chi phối cảm giác vùng dưới thanh môn
trước vùng màng nhẫn giáp. Nó cho một số sợi vận động cơ nhẫn giáp.
 Thần kinh thanh quản quặt ngược[25],[26]:
+ Thần kinh số XI sau khi chui ra khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh, chia làm hai
nhánh: nhánh ngoài vận động các cơ ức đòn chũm, cơ thang; còn nhánh trong chui
vào cực trên hạch dưới của dây X và có chức năng vận động thanh quản của dây X.


12

Như vậy nguồn gốc của dây thần kinh thanh quản dưới là dây XI nhưng lại sát
nhập vào dây X trên một đoạn đường dài.
+ TK TQQN (P) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo phía trước động mạch dưới
đòn phải. TK TQQN (P) cuộn vòng phía dưới và sau của động mạch dưới đòn
phải rồi đi ngược lên phía trên tới bờ bên khí quản ở sau động mạch cảnh chung.
Ở gần cực dưới của thùy bên tuyến giáp, nó tiến sát động mạch giáp dưới, bắt
chéo động mạch ở trước, ở sau hay đi giữa các nhánh của động mạch.
+ TK TQQN (T) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo trước cung động mạch chủ,
do đó TK TQQN (T) có một đoạn đi ở trong ngực. Từ nguyên ủy TK TQQN (T)
cuộn vòng phía dưới và sau quai động mạch chủ ngay sau chỗ bám của dây chằng
động mạch tới chỗ lõm của cung rồi đi ngược lên trên tới cạnh bên của khí
quản[24].

1: ĐM lưỡi 2: TK thanh quản trên 3: Nhánh trong 4: nhánh ngoài 5: ĐM giáp trên 6: ĐM thanh quản trên 7: ĐM cảnh chung
8: TK X (P) 9: TM cảnh trong 10: Thùy giáp (P) 11: Tuyến cận giáp trên 12: ĐM cổ lên 13: Tuyến cận giáp dưới 14: ĐM giáp
dưới 15: TK TQQN (P) 16: ĐM ngang cổ 17: ĐM vai trên 18: Thân giáp cổ 19: ĐTM đưới đòn (P) 20&21: ĐTM cánh tay đầu
(P) 22: TM chủ trên 23: TK X (T) 24: Cung ĐM chủ 25: TK TQQN (T) 26: TM cánh tay đầu (T) 27: ĐM ngực trong 28: ĐTM dưới
đòn trái 29: ĐM đốt sống 30: Hành dưới TM cảnh 31: Khí quản 32: TM giáp dưới (T) 33:Cỏ dọc thực quản 34: Cơ vòng thực
quản 35: Cơ nhẫn hầu 36: Vùng sợi cơ thưa thớt 37: Vách hầu giữa 38: Cơ khít hầu dưới 39: Sừng lớn xương móng 40: ĐM

thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh môn: Dây thanh bị liệt ở tư
thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít, kèm theo có khó thở ở các mức độ
khác nhau. Ngoài ra người bệnh còn bị mất phản xạ đóng thanh môn đột ngột
(Phản xạ bảo vệ đường hô hấp dưới), bị sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt.
Thần kinh TQQN tiếp nối với nhánh trong của thần kinh thanh quản trên và cung
cấp các sợi cảm giác tới niêm mạc thanh quản ở dưới các nếp thanh âm. Thần
kinh cũng vận chuyển các sợi cảm giác từ những thụ thể sức căng của thanh
quản. Có rât nhiều yếu tố làm tổn thương dây TK TQQN nhưng nguy hiểm nhất
là khi nó nằm dưới đôi tay của phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm. Nhiều nghiên
cứu trong nước và trên thế giới đã khẳng định nguyên nhân chủ yếu của tổn
thương TK TQQN là do thầy thuốc gây nên.
1.3.2. Sinh lý thanh quản [23].
Thanh quản có các chức năng rất quan trọng là : chức năng hô hấp, chức năng phát
âm và chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.
 Chức năng hô hấp
Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể. Đây là chức
năng mở thanh môn do cơ nhẫn – phễu sau đảm trách. Ở tư thế hai dây thanh mở
rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân, sự điều khiển mở
rộng hai dây thanh có tính phản xạ. Sự điều khiển này lại tùy thuộc vào sự trao đổi
khí và cân bằng toan kiềm.


15

Các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bít tắc thanh
môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở gây nguy hiểm tính mạng đòi hỏi phải xử trí cấp
cứu kịp thời bằng phẫu thuật mở khí quản cấp cứu.
Khó thở thanh quản có đặc điểm là: khó thở ở thì hít vào và có tiếng rít, thở chậm,
thở gắng sức. Ở trẻ nhỏ có cánh mũi phập phồng hoặc co kéo các cơ hô hấp phụ.
Trường hợp khó thở cấp tính có biểu hiện tím tái ở môi, mặt, vật vã hốt hoảng.

quản thì phải đảm bảo còn nguyên vẹn nhất là khi nắp thanh quản đã bị cắt bỏ. Sự
phân nhánh của thần kinh này điều khiển sự co cơ phản xạ.
Sự ho phản xạ mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoài
đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự mở
rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong lồng
ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh trở ra và
sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài.
Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đó sự kích thích
cơ học ở mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng
tim.
1.4. Phẫu thuật tuyến giáp và biến chứng tổn thương TKTQQN.
1.4.1. Sơ lược về phẫu thuật tuyến giáp [27].
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau công nguyên.
Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ 20% đến
40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa đến tính mạng bậc nhất.


17

Ngày nay, qua rất nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu thuật tuyến giáp đã dần đạt
đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp.
Phẫu thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có một hiểu biết thấu đáo về giải phẫu
vùng cổ và các biến thể giải phẫu của nó. Hầu hết các nghiên cứu trong nước và
thế giới cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt tuyến giáp còn cao, đặc biệt là các
trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần vẫn còn cao. Một trong những biến
chứng hay gặp của phẫu thuật mổ cắt tuyến giáp là tổn thương thần kinh thanh
quản quặt ngược. Tổn thương này thường gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau mổ.
1.4.2. Các nguyên nhân gây tổn thương TKTQQN trong PTTG [28]
- Sự hiểu biết không đầy đủ của phẫu thuật viên về giải phẫu bình thường và các

dữ dội nhưng sẽ qua nhanh. Với lý do này cần thận trọng khi khám TMH , soi thanh
quản gián tiếp cũng có thể gây ra co thắt tương tự.
Giai đoạn đầu dần dần ổn định qua các giai đoạn của liệt 2 bên : mức độ giảm vận
động của dây thanh đa dạng trước khi dấn tới liệt hẳn, hoặc lúc đầu ở một bên dây
thanh sau đó là bên kia với mức độ khác nhau ở mỗi bên.
Nhưng khởi đầu cũng có thể đột ngột tạo nên tình trạng khó thở thường xuyên trong
giai đoạn ổn định , cần mở khí quản cấp cứu. Thường gặp nhất là liệt sau chấn
thương, đặc biệt là sau phẫu thuật tuyến giáp toàn bộ.
- Giai đoạn ổn định: khó thở là triệu chứng chính, khó thở chậm, co kéo thượng đòn
và hõm ức. Khó thở thường nặng làm bệnh nhân lo lắng gây ra tình trạng ngạt thở tím
tái và những rối loạn về tinh thần. Cần phải mở khí quản cho bệnh nhân.
+ Tiếng nói của bệnh nhân gần như bình thường, đối lập với khó thở chậm, cần lấy
hơi nhiều để phát âm. Hoặc có thể khàn tiếng nhẹ.
+ Bệnh nhân ngủ ngáy nhiều làm ảnh hưởng tới người khác.
+ Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng hoặc ống mềm cần thận trọng ở