BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN OAI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH THANH
QUẢN QUẶT NGƯỢC HAI BÊN TƯ THẾ KHÉP
SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
Chuyên ngành

: Tai Mũi Họng

Mã số

: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội; Bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung ương, phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Tai Mũi Họng

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác lập và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho
phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 5 tháng 10 năm 2017
Học viên

Trần Văn Oai


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

NVHC

:

Nạo vét hạch cổ

NYHA

:

New York Heart Association



MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

6,8-10,13,17,22,24,25,36-44,46-48,50,51,79
1-5,7,11,12,14-16,18-21,23,26-35,45,49,52-78,80-


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược do nhiều nguyên nhân như phẫu
thuật, bệnh lý ác tính, bệnh lý thần kinh, bệnh lý toàn thân và một số chưa rõ
nguyên nhân, trong đó nguyên nhân phổ biến nhất là phẫu thuật tuyến giáp.
Trong phẫu thuật tuyến giáp thì thường gặp tổn thương thần kinh thanh quản
quặt ngược một bên, ít khi tổn thương cả hai bên, tuy nhiên hậu quả của của
liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên lại rất nặng nề [1].
Bệnh nhân liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên tư thế khép
sau phẫu thuật tuyến giáp với triệu chứng điển hình nhất là khó thở thanh
quản với các mức độ từ nhẹ đến nặng, thậm chí tử vong. Thời gian xuất hiện
khó thở có thể ngay sau phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật 1 thời gian với diễn

hai bên tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên
tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp.

2.

Đánh giá kết quả điều trị liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên
tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp.


11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược do phẫu
thuật tuyến giáp


Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ liệt thần kinh thanh quản quặt
ngược (TKTQQN) sau phẫu thuật tuyến giáp (PTTG):
Một thống kê tổng hợp 27 nghiên cứu với 2500 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ
trung bình sau PTTG là: 9,8% liệt TKTQQN tạm thời và 2,3% vĩnh viễn [6].
Thomusch và các cộng sự tìm hiểu trên 7266 bệnh nhân sau phẫu thuật
ung thư tuyến giáp thấy 2,1% liệt TKTQQN tạm thời và 1,1% liệt dây thanh
vĩnh viễn [7].
Còn thống kê của Rosato thì tỷ lệ liệt TKTQQN tạm thời là 3,4% và
1,4% liệt vĩnh viễn trong số 14934 bệnh nhân sau PTTG [8].
Năm 2012, BAETS công bố dữ liệu 18904 bệnh nhân PTTG được thực

28/32 bệnh nhân do PTTG [14].
Nghiên cứu của Lê Văn Chính cho thấy PTTG là lý do gây liệt dây thanh
tư thế khép của 27/30 bệnh nhân. Tỷ lệ này ở Trần Phan Chung Thuỷ là 21/24
bệnh nhân chiếm 87,5% [15],[16].
Và theo tác giả Lương Thị Minh Hương thì nguyên nhân do PTTG có
8/18 bệnh nhân chiếm 44,44% bệnh nhân liệt cơ mở [17].
1.2. Sơ lược lịch sử các phương pháp phẫu thuật điều trị liệt TKTQQN 2
bên tư thế khép
Năm 1922, Chevallier Jackson đã trình bày phẫu thuật đầu tiên để điều
trị liệt dây thanh 2 bên khi ông cắt bỏ 1 bên dây thanh qua nội soi [2]. Ông đã
tạo ra một đường thở đảm bảo nhưng giọng nói thì có thể không trở lại bình
thường. Vấn đề khó khăn này đã làm đau đầu các nhà phẫu thuật lúc bấy giờ.
Từ năm 1922, những người tiên phong trong lĩnh vực thanh quản đã mô tả kỹ
thuật cắt sụn phễu, cố định dây thanh sang một bên và giới thiệu những ứng
dụng của tia Laser.


13

Năm 1932, Hoover đã đề nghị cắt dây thanh hoặc cắt dây thanh dưới
niêm mạc. Kỹ thuật này thất bại vì nó không chỉ gây ra khó thở do sẹo hẹp
thanh môn mà còn gây ra thay đổi về giọng nói [18].
Từ năm 1924 -1928, Fraizier, Balance và Lahey đã cố gắng giữ lại chức
năng của dây thanh bằng cách tiếp cận trực tiếp với dây thần kinh hồi quy
bằng các nối tận tận và sử dụng dây thần kinh XI, XII, TK hoành và dây thần
kinh VII nhưng kết quả rất khiêm tốn [15].
Đến năm 1936, King là người đầu tiên mô tả phương pháp tiếp cận đi
bên ngoài sụn giáp, còn gọi là treo sụn phễu [3]. Sau này Woodman (1946) đã
thay đổi và phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụn
giáp [19]. Tucker (1976) đã phát triển thành công phẫu thuật tái tạo sự chi


-

lối vào thanh quản (không cho thức ăn rơi vào thanh quản).
Sụn giáp là sụn đơn, là sụn to nhất trong các sụn thanh quản. Nó gồm hai bản
sụn hợp với nhau tạo một góc mở ra sau gần giống một quyển vở mở ra sau.
Ở phía trên chỗ hai bản sụn hợp lại có một kẽ lõm, phần này chỉ có da phủ
đặc biệt nhô lên ở nam giới và thường được gọi là “quả táo Adam”. Bờ trên
của sụn giáp nối tiếp với xương móng bởi màng giáp – móng. Bờ dưới của
sụn này liên quan với bờ trên của sụn nhẫn qua màng giáp nhẫn. Sụn giáp có
hai sừng: sừng trên cao khoảng 15mm, sừng dưới đưa xuống khoảng 6,35mm.


15

Mỗi bản sụn giáp có chiều cao khoảng 25,4mm và chiều rộng là 38,1mm. Sụn
-

giáp tương ứng với đốt cổ C4, C5, C6.
Sụn nhẫn là sụn nền, có hình dạng gần giống với chiếc nhẫn. Sụn nhẫn có
phần hẹp gọi là cung sụn nhẫn ở phía trước, phần rộng là mặt nhẫn ở phía sau.
Màng giáp – nhẫn nối từ bờ dưới sụn giáp đến bờ trên sụn nhẫn. Đây là một
màng khá chắc chắn được phủ ở hai cạnh bởi cơ nhẫn – giáp. Màng này cho
chạy qua bó mạch thần kinh thanh quản dưới và dây thần kinh thanh quản
ngoài. Ở mặt ngoài và trên đường giữa đôi khi có các hạch nhỏ nhận bạch
mạch vùng hạ thanh môn. Sừng dưới của sụn giáp khớp với phần bên của sụn
nhẫn. Có bao hoạt dịch và bao gân cho phép sụn giáp trượt trên sụn nhẫn và

-


Các cơ hạ thanh quản: cơ vai móng, cơ ức móng và cơ ức giáp.
Các cơ nội tại [25]


16

Các cơ bên trong thanh quản là các cơ mà cả 2 đầu đều bám vào thanh
quản nên chúng được mang tên các sụn mà chúng đính vào.

Hình 1.2. Các cơ nội tại thanh quản (nhìn trên) [24]
- Cơ nhẫn giáp: là cơ nông nhất của thanh quản, bám vào mặt ngoài cung sụn
nhẫn, rồi tỏa ra hình quạt, chia thành 2 phần: phần thẳng đi lên thẳng bám vào
bờ dưới mảnh sụn giáp, phần chéo chạy chếch lên trên bám vào bờ trước của
sừng sụn giáp. Cơ nhẫn giáp có tác dụng kéo nghiêng sụn giáp xuống dưới
làm căng dây thanh âm và khép nếp thanh âm.

Hình 1.3. Tác dụng của cơ nhẫn giáp [24]
- Cơ nhẫn phễu sau: bám từ mặt sau mảnh sụn nhẫn đến mỏm cơ sụn phễu. Cơ
này có tác dụng kéo mỏm cơ ra sau, do đó làm quay mỏm thanh âm ra ngoài,
làm mở khe thanh môn.


17

Hình 1.4. Tác dụng của cơ nhẫn phễu sau [24]
- Cơ nhẫn phễu bên: đi từ bờ trên cung sụn nhẫn đến mỏm cơ sụn phễu. Cơ này
kéo mỏm cơ ra trước, do đó làm quay mỏm thanh âm vào trong, làm khép khe
thanh môn khi phát âm.

Hình 1.5. Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên [24]

các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp.
Các tuyến nhầy phân bố ở băng thanh thất, mặt sau nắp thanh quản, bờ
của nếp phễu – nắp thanh quản, mặt dưới dây thanh [23].
1.3.1.4. Mạch máu
 Động

mạch:
Động mạch thanh quản trên là một nhánh bên của động mạch giáp trên

thuộc động mạch cảnh ngoài, chui qua màng giáp – móng ở 1/3 sau và tới
vùng sau thanh môn.
Động mạch thanh quản dưới là nhánh bên của động mạch giáp dưới xuất
phát từ thân giáp – lưỡi – cổ của động mạch dưới đòn, chui qua màng nhẫn –
giáp và tới vùng dưới thanh môn.
Động mạch thanh quản sau: là nhánh bên của động mạch giáp dưới, nhỏ
tưới máu ở phần sau của thanh quản.
 Tĩnh mạch:
Ở tầng trên thanh môn, tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào
tĩnh mạch cảnh trong.
Ở tầng dưới thanh môn, tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp dưới rồi đổ và
thân tĩnh mạch cánh tay đầu.
1.3.1.5. Thần kinh chi phối.
Thanh quản được chi phối bởi hai nhánh của thần kinh X là dây thần
kinh thanh quản trên và dây TKTQQN.


Thần kinh thanh quản trên:
Xuất phát từ dây X ở phần dưới hạch rối, chếch xuống dưới tới sau sừng
lớn của xương móng, chia ra làm hai nhánh:




21

1: ĐM lưỡi 2: TK thanh quản trên 3: Nhánh trong 4: nhánh ngoài 5: ĐM giáp trên 6: ĐM thanh quản trên 7: ĐM cảnh chung
8: TK X (P) 9: TM cảnh trong 10: Thùy giáp (P) 11: Tuyến cận giáp trên 12: ĐM cổ lên 13: Tuyến cận giáp dưới 14: ĐM giáp
dưới 15: TKTQQN (P) 16: ĐM ngang cổ 17: ĐM vai trên 18: Thân giáp cổ 19: ĐTM đưới đòn (P) 20&21: ĐTM cánh tay đầu (P)
22: TM chủ trên 23: TK X (T) 24: Cung ĐM chủ 25: TKTQQN (T) 26: TM cánh tay đầu (T) 27: ĐM ngực trong 28: ĐTM dưới đòn
trái 29: ĐM đốt sống 30: Hành dưới TM cảnh 31: Khí quản 32: TM giáp dưới (T) 33:Cỏ dọc thực quản 34: Cơ vòng thực quản 35:

Hình 1.8. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nhìn từ phía sau) [24]

Cơ nhẫn hầu 36: Vùng sợi cơ thưa thớt 37: Vách hầu giữa 38: Cơ khít hầu dưới 39: Sừng lớn xương móng 40: ĐM cảnh ngoài.

So với thực quản thì TKTQQN (P) đi dọc theo bờ phải của thực quản
còn TKTQQN trái đi ở phía trước của thực quản.
Khi đi vào thanh quản qua màng nhẫn giáp, ở ngang mức phía dưới của dây
thanh. Thần kinh thanh quản quặt ngược chia thành hai nhánh trước và sau.
Một số trường hợp không có TKTQQN thật sự mà thần kinh thanh quản
dưới không quặt ngược. Nó tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến giáp, chạy
vắt ngang phía sau bao cảnh để tới thanh quản.
Chi phối: Dây TKTQQN chia nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của
thanh quản trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do nhánh của dây thanh quản trên chi
phối), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau, là cơ mở duy nhất của thanh quản.
Khi TKTQQN bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh


22

môn: Dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít,

rung lên. Quan sát dưới máy hoạt nghiệm ta có thể thấy được sự rung của hai


23

dây thanh do luồng hơi từ phổi đi lên ra ngoài trong thì thở ra, khi đi qua chỗ
hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp biểu mô nông của hai dây thanh và tạo
ra âm thanh.
Cao độ của âm thanh phát ra từ hai đây thanh đang rung động phụ thuộc
và độ dày, độ dài và độ căng của dây thanh. Âm thanh phát ra từ dây thanh ở
phụ nữ trưởng thành thường cao hơn âm thanh phát ra từ dây thanh ở người
đàn ông trưởng thành vì dây thanh ở phụ nữ thường ngắn hơn, mỏng hơn và
căng hơn là dây thanh ở nam giới.
Các rối loạn phát âm có thể xảy ra do các nguyên nhân ở khớp, ở cơ, ở
thần kinh:
-

Rối loạn phát âm có thể dẫn đến khàn tiếng, mất tiếng…
Rối loạn phát âm xuất hiện khi có sự rung động không bình thường, không
điển hình của các dây thanh hoặc khi có tăng hay giảm một cách bất thường
của luồng không khí đi qua thanh môn, gây nên tăng tiếng ồn hơn là âm thanh



rõ [23].
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
Đáy lưỡi thành sau họng và các cột trụ Amidan khẩu cái mềm tham gia
và cử động nuốt. Phản xạ nuốt được dẫn truyển trong thần kinh lưỡi – họng
làm ngưng hô hấp và co kéo các nếp phễu – nắp thanh môn, các dây thanh
làm nghiêng nắp thanh môn bởi cơ giáp – nắp thanh quản. Đồng thời có sự co

1.4.1. Liên quan và các mốc chỉ điểm của dây TKTQQN trong PTTG


Liên quan với tam giác TKTQQN
Khi đi vào vùng cổ, TKTQQN được tìm thấy ở trong tam giác thần kinh
thanh quản quặt ngược, giới hạn bởi: Thân động mạch cảnh chung ở phía ngoài,
khí quản và thực quản ở trong, thùy giáp ở phía trên. Đỉnh của tam giác
TKTQQN quay xuống dưới nên quá trình tìm và bộc lộ TKTQQN thường bắt
đầu từ đỉnh của tam giác này. Thường gặp TKTQQN có mầu trắng bóng, kích
thước từ 1- 3 mm chạy ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đi cùng.
Những biến đổi về liên quan của các TKTQQN ở gần thanh quản có ý
nghĩa quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp. Thần kinh không luôn luôn
nằm trong rãnh khí - thực quản (vị trí được bảo vệ) mà có thể hơi ở trước rãnh
(thường thấy ở bên phải) và nó có thể nằm ngoài rõ rệt so với khí quản ngang
mức phần dưới của tuyến giáp. Ở bên phải thần kinh thường nằm trước hoặc


25

sau hoặc đan xen với các nhánh tận cùng của động mạch giáp dưới, trong khi
đó ở bên trái thần kinh thường nằm sau động mạch, ít khi đi trước. Thần kinh
có thể tách ra các nhánh cho thanh quản trước khi nó chạy ở sau sừng dưới
sụn giáp [29].


Liên quan với động mạch giáp dưới:
TKTQQN có thể đi trước, sau hoặc giữa các nhánh của động mạch này.

A: TK đi sau ĐM; B: TK đi trước ĐM; C: TK đi giữa các nhánh ĐM.