B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH
GIá
KếT QUả PHẫU THUậT U NANG Hố LƯỡI
THANH THIệT
BằNG DAO ĐIệN ĐƠN CựC

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH THU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá
KếT QUả PHẫU THUậT U NANG Hố LƯỡI THANH
THIệT

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Võ Thanh Quang cùng các thầy cô trong
hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ luận văn, đã đóng góp nhiều ý kiến quý
báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tập thể bạn bè, đồng nghiệp đã
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể thực hiện đề tài này.
Và cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của cha mẹ và
những người thân yêu của tôi, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý
báu của người thân và bạn bè đã dành cho tôi.
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016

Phạm Thị Thu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Thu học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Quang Trung, PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Phạm Thị Thu


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1.1. Lịch sử nghiên cứu về u nang hố lưỡi thanh thiệt....................................................................2
1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu ứng dụng..................................................................3
1.2.1. Giải phẫu họng - hạ họng..................................................................................................3
1.2.2. Thanh quản........................................................................................................................4
1.2.3. Cấu tạo hố lưỡi thanh thiệt...............................................................................................5
1.3. Bệnh học của u nang hố lưỡi thanh thiệt.................................................................................9
1.3.1. Dịch tễ học.........................................................................................................................9
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................................................9
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của u nang hố lưỡi thanh thiệt.....................................................9
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt.......................................................................................................11
1.3.5. Điều trị.............................................................................................................................12

Chương 2 17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................17
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................................17
2.1.1. Mẫu nghiên cứu..............................................................................................................17
2.1.2. Thời gian nghiên cứu.......................................................................................................17
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................................................17
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................................17
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................................17
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................................................18
2.2.3. Các bước tiến hành.........................................................................................................18
2.2.4. Thông số nghiên cứu.......................................................................................................23


2.2.5. Xử lý số liệu......................................................................................................................24
2.3. Đạo đức nghiên cứu................................................................................................................24


BÀN LUẬN....................................................................................................45
4.1. Đặc điểm lâm sàng của u nang hố lưỡi thanh thiệt...............................................................45
4.1.1. Đặc điểm chung...............................................................................................................45
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................................................46
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u nang hố lưỡi thanh thiệt bằng dao điện đơn cực...............51
4.2.1. Thời gian phẫu thuật.......................................................................................................51
4.2.2. Lượng máu mất trong khi phẫu thuật............................................................................52
4.2.3. Mức độ đau sau mổ theo thời gian................................................................................52
4.2.4. Tiến triển của hốc mổ sau phẫu thuật............................................................................54
4.2.5. Số ngày dùng thuốc giảm đau.........................................................................................57
4.2.6. Về vấn đề biến chứng và di chứng sau phẫu thuật........................................................57
4.2.7. So sánh các triệu chứng trước và sau phẫu thuật..........................................................58
4.2.8. Thời gian nằm viện..........................................................................................................59

KẾT LUẬN....................................................................................................60

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................26
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ........................................................................26
Bảng 3.3. Số lượng u nang trên nội soi........................................................28
Bảng 3.4. Tỷ lệ kích thước u nang trên nội soi...........................................29
Bảng 3.5. Màu sắc của khối u nang.............................................................31


Bảng 3.6. Dịch trong lòng u nang.................................................................31
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mô bệnh học với dịch trong nang...............32
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa mô bệnh học vỏ u nang với màu sắc nang.33
Bảng 3.9. Tỷ lệ lượng máu mất trong phẫu thuật......................................35
Bảng 3.10. Mức độ đau ngày thứ 1 sau mổ.................................................36
Bảng 3.11. Mức độ đau ngày thứ 2 sau mổ.................................................36

Hình 3.1: Các vị trí u nang...........................................................................29
Hình 3.2: Bn Tăng Văn D. 74 tuổi, MBA: 16168670..................................30
Hình 3.3. Hình ảnh mô bệnh học u nang hố lưỡi thanh thiệt....................32
Hình 3.4: Tiến triển hốc mổ tại thời điểm sau mổ 1 ngày và sau mổ 7
ngày..............................................................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nang hố lưỡi thanh thiệt là khối dạng nang lành tính, xuất phát từ niêm
mạc hố lưỡi thanh thiệt (HLTT). Bệnh dưới nhiều tên gọi như: u nang hố lưỡi
thanh thiệt, u nang sụn nắp thanh thiệt, u nang đáy lưỡi [28], [14], [23].
Bệnh ở người lớn phổ biến hơn trẻ em và thường nam gặp nhiều hơn
nữ [3],[11].
Biểu hiện bệnh với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu như:
nuốt vướng, nuốt đau, thay đổi giọng nói, khó thở, thở rít hay gặp ở trẻ em.
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng và soi thanh quản. Tuy
nhiên các trường hợp u nang kích thước lớn, vỏ dày, lẩn sâu trong đáy lưỡi
cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như u nang giáp móng thể lưỡi,
tuyến giáp lạc chỗ...
Điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật. Phẫu thuật có nhiều cách thức như:
chọc hút dịch nang, phẫu thuật mở thông nang, phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn nang.
Tại Việt Nam phẫu thuật u nang hố lưỡi thanh thiệt kinh điển dùng pince
và kéo vi phẫu. Tuy vậy nhược điểm của phương tiện này là chảy máu, khó
làm, thời gian phẫu thuật dài… Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả
phẫu thuật u nang hố lưỡi thanh thiệt bằng dao điện đơn cực” với hai
mục tiêu:

nang HLTT ở người lớn trên 9 bệnh nhân cho kết quả u nang HLTT gặp phổ
biến hơn ở người lớn, triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu. U
nang HLTT có thể được điều trị cắt chóp hoặc cắt bỏ hoàn toàn nang bằng
laser CO2 mang lại hiệu quả tốt [19].


3

Ngoài ra có một số các trường hợp báo cáo về triệu chứng lâm sàng ở
người lớn như:
Năm 2010 Jonathan và cộng sự báo cáo một trường hợp hai u nang
HLTT như một nguyên nhân gây ra chứng khó nuốt [26].
Năm 2013 Yuce báo cáo trường hợp u nang HLTT không có triệu chứng [36].
Ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào.
1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu ứng dụng
Hố lưỡi thanh thiệt là khu vực giữa họng và thanh quản, được giới hạn
bởi phía trước là đáy lưỡi, phía sau là sụn nắp thanh thiệt.
1.2.1. Giải phẫu họng - hạ họng
Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt
sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên,
miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như một
cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi
lớp cân, cơ, niêm mạc.
Họng chia làm 3 phần: họng mũi, họng miệng, hạ họng (họng thanh quản).
Hạ họng đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có
hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu là miệng
thực quản phần họng dưới. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng.
Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của
thanh quản. Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễuthanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng - thanh
quản hay xoang lê.

nhánh này cung cấp cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh quản.
Tĩnh mạch
+ Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
+ Tĩnh mạch thanh quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên
tĩnh mạch thanh quản sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
Thần kinh


5

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua 2 nhánh:
+ Thần kinh thanh quản trên: là dây hỗn hợp chủ yếu là cảm giác. Xuất
phát từ sừng trên của hạch chạy chéo xuống dưới và ra trước trong thành hạ
họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
+ Nhánh giữa (nhánh trên): đi cùng với động mạch thanh quản trên tạo
thành bó mạch - thần kinh, chi phối cảm giác cho tầng trên của thanh quản, hạ
họng và một phần đáy lưỡi.
+ Nhánh bên (nhánh dưới): đi cùng động mạch nhẫn - giáp, chi phối vận
động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, chi phối cảm giác của
tầng giữa, tầng dưới của thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác, nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
+ Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược): là dây
thần kinh vận động cho tất cả cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn - giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới 2 bên khác nhau:
+ Bên trái: từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chui
vào rãnh khí - thực quản, như vậy nó có một đoạn liên quan đến trung thất trên.
+
Bên phải: dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn sau đó

Hình 1.1: Hố lưỡi thanh thiệt[4]
1.2.3.1. Sụn nắp thanh thiệt
Sụn nắp thanh thiệt có cấu trúc giống hình một chiếc lá cây, có cuống lá
nằm ở phía dưới gắn với mặt trong sụn giáp ở ngay trên mép trước bằng dây
chằng giáp thanh thiệt.
Nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào xương
móng bằng dây chằng móng thanh thiệt. Dây chằng này chia mặt trước sụn
thành hai phần: phần trên là thành sau của hố lưỡi thanh thiệt thuộc hạ họng
và phần dưới là thành sau của khoang giáp móng thanh thiệt. Mặt trước sụn
xoay về phía đáy lưỡi, nằm phía sau dây chằng giáp móng và cách màng này
bằng một khối mỡ.
Phía dưới của mặt sau sụn lồi lên thành củ nắp, trên mặt sau có nhiều
lỗ nhỏ. Sụn thanh thiệt nhô lên trên sau lưỡi và thân xương móng, che phủ
phần lớn đường vào thanh quản.
Hai bên sụn nắp nối với sụn phễu ở phía sau bởi nẹp phễu thanh thiệt.
Bề mặt trên và trước tự do, được che phủ bởi lớp niêm mạc gập lại từ lưỡi họng


7

và thành bên họng để tạo thành nếp lưỡi thanh thiệt giữa và bên. Nếp lưỡi
thanh thiệt giữa chia khu vực giữa nền lưỡi và thanh thiệt thành hai thung lũng.
Chức năng của thanh thiệt là trong quá trình nuốt, thanh quản và thanh
thiệt đuợc đẩy lên trên, ra trước làm thanh thiệt bị ép giữa lưỡi và thanh quản
khiến bờ tự do sụn thanh thiệt đậy vào lỗ trên thanh quản, thức ăn sẽ trượt qua
mặt truớc của thanh thiệt xuống hạ họng và vào miệng thực quản.
1.2.3.2. Lưỡi
Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói. Lưỡi nằm trong ổ
miệng, gồm có 2 mặt (trên, dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn (ở trước) và
một đáy (ở sau).

Phần cố định liên tục ở hai bên với các vùng dưới lưỡi và qua đó liên
quan với các thành phần của vùng này gồm: ống tuyến nước bọt dưới hàm,
thần kinh lưỡi, thần kinh XII, động mạch lưỡi và các mạch máu dưới lưỡi,
tuyến nước bọt dưới lưỡi.
Ở phía trước, trên đường giữa, rễ lưỡi ngăn cách với xương hàm dưới
bởi một tổ chức tế bào lỏng lẻo, đôi khi là một bao thanh dịch.
Ở phía sau, rễ lưỡi liên quan đến mặt trước của sụn nắp. Nó gắn với sụn
nắp bởi các nếp lưỡi nắp giữa và bên. Giữa các nếp này có hai hố con gọi là
thung lũng lưỡi - nắp thanh môn hay còn gọi là hố lưỡi thanh thiệt. Các nếp
này và các thành phần tổ chức tế bào sợi của nó được ngăn cách với nhau bởi
màng móng nắp, ngăn cách với khoang giáp móng thanh thiệt bởi phía dưới
màng này [25].
1.2.3.3. Niêm mạc hố lưỡi thanh thiệt
Niêm mạc lát HLTT là biểu mô (vảy) lát tầng không sừng hóa, lát cả cấu
trúc của lưỡi và thành họng sau. Cấu tạo của lớp biểu mô gồm 3 lớp: lớp dưới
cùng của biểu mô là lớp tế bào đáy để sinh sản sau đến lớp trung gian (hay
lớp Malpighi), trên cùng là lớp tế bào dẹt có nhân, lớp này sẽ bong dần. Ở


9

dưới lớp biểu mô có các tuyến tiết nhày, nang lympho, có mô liên kết thưa
lỏng lẻo và nhiều mạch máu.

Biểu mô dạng vẩy

Ống tuyến

Nang Lympho
Tuyến nhầy

đổi giọng nói hay không như: giọng ngậm hạt thị.
1.3.3.2. Tổn thương thực thể dưới nội soi
Thăm khám quan trọng nhất là soi thanh quản bằng optic 70 độ hoặc soi
thanh quản ống mềm. Khi thăm khám cần chú ý:
+ Vị trí khối u nang nằm ở sụn nắp, đáy lưỡi, rãnh lưỡi thanh thiệt.
+ Kích thước u nang.
+ Màu sắc u nang thường có màu xám, trong, màu vàng nhạt, hay màu
hồng giống màu niêm mạc.
1.3.3.3. Cận lâm sàng
Khi thăm khám mà kích thước nang to, vỏ dày, nang lấn sâu vào đáy lưỡi
nghi ngờ cần chẩn đoán phân biệt cần làm thêm thăm dò như siêu âm, chụp
CT Scaner, chụp MRI. Đây là những thăm dò rất có giá trị vì vừa cho biết bản
chất và vị trí của khối u nang [33], [9].
Ngoài ra có thể sẽ dùng đến xạ hình tuyến giáp, chụp XQ cổ nghiêng
trong trường hợp nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ [21].
1.3.3.4. Mô bệnh học của u nang
Về đại thể u nang HLTT là những khối tròn hoặc hình cầu, căng, mọng,


11

bề mặt trơn, nhẵn, có thể có màu xám trong, màu vàng hoặc màu hồng.
Về vi thể, nang được phủ bởi biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa.
Nang nhầy vỏ nang ngoài được phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng
hóa, dưới biểu mô lát tầng có các ống tuyến tiết nhày, lòng nang có chứa dịch
nhày trong hoặc hồng cầu hoặc tế bào viêm thoái hóa.
Nang biểu bì do bẩm sinh, vỏ nang cũng được phủ bởi biểu mô vảy lát
tầng, đôi khi bị sừng hóa, trong lòng nang chứa keratin và cholesteron.
Nang lympho cũng có đặc điểm của biểu mô vảy lát tầng không sừng
hóa, nhưng cấu trúc thành, vách của nang có nhiều tổ chức lympho, một số

nang nằm trong đáy lưỡi, với trường hợp mà đường rò khó phát hiện chúng ta
cũng có thể sẽ phải dùng MRI. MRI là cận lâm sàng có giá trị rất cao, có độ
đặc hiệu cũng rất cao [17], [27].
* U mạch bạch huyết
Là tổn thương bẩm sinh của hệ bạch huyết mà thường thấy nhất ở đầu và
cổ, với hơn 90% các tổn thương biểu hiện ở trẻ em là người dưới 2 tuổi . Khi
khối bạch mạch này to lên về kích thước nó cũng có thể gây ra các triệu
chứng ở vùng họng, thanh quản như khó thở, thở rít, nuốt đau, nuốt vướng,
thay đổi giọng nói. Ta có thể phân biệt bằng siêu âm, phóng xạ, hoặc chụp
MRI để chẩn đoán [32].
* Một số u không phải là u nang như: U lympho Hogkin, u cơ…
1.3.5. Điều trị
Các phương pháp điều trị u nang HLTT
1.3.5.1. Chọc hút dịch của u nang
Chỉ định thường áp dụng ở một số cơ sở không có điều kiện để phẫu
thuật, hoặc để giảm áp lực của u nang trong những tình huống khẩn cấp như
đặt nội khí quản để kiểm soát đường thở, mà khối u nang che khuất hết thanh
môn gây chít hẹp đường thở. Cách thức dùng kim to chọc vào khối u lấy bớt
dịch hoặc toàn bộ dịch trong lòng u nang nhược điểm hay gây tái phát và
phương pháp này không khuyến khích làm thường quy [7], [18].
1.3.5.2. Phẫu thuật cắt bỏ u nang
Chỉ định: cho tất cả các trường hợp u nang HLTT.