MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. Tổng quan về viêm ruột thừa..................................................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học ..................................................................3
1.1.2. Đặc điểm sinh lý ruột thừa .............................................................7
1.2. Nguyên nhân và bệnh sinh.....................................................................7
1.2.1. Nguyên nhân....................................................................................7
1.2.2. Bệnh sinh.........................................................................................8
1.3. Thay đổi giải phẫu, sinh lý người mẹ mang thai....................................9
1.3.1. Tử cung............................................................................................9
1.3.2. Ống dẫn trứng................................................................................11
1.3.3. Buồng trứng...................................................................................11
1.3.4. Tuyến vú........................................................................................11
1.3.5. Trọng lượng cơ thể........................................................................12
1.3.6. Thay đổi biến dưỡng......................................................................12
1.3.7. Huyết học......................................................................................12
1.3.8. Hô hấp...........................................................................................12
1.3.9. Tiêu hóa.........................................................................................12
1.3.10. Hệ tiết niệu..................................................................................13
1.3.11. Hệ thần kinh................................................................................13
1.3.12. Hệ xương khớp............................................................................13
1.3.13. Các tuyến nội tiết.........................................................................13
1.4. Tổng quan về viêm ruột thừa và thai kỳ...............................................13
1.4.1. Vị trí ruột thừa và thai kỳ..............................................................13
1.4.2. Triệu chứng viêm ruột thừa thai kỳ...............................................14
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................15


1.4.4. Diễn tiến viêm ruột thừa ở bệnh nhân mang thai..........................18

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................43


3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................46
3.3. Đánh giá kết quả điều trị .....................................................................50
3.3.1. Các đặc điểm trong mổ..................................................................50
3.3.2. Điều trị và đánh giá sau mổ...........................................................54
3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị...............................................................59
Chương 4.........................................................................................................62
BÀN LUẬN....................................................................................................62
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................62
4.1.1 Tuổi mẹ...........................................................................................62
4.1.2. Tuổi thai .......................................................................................62
4.1.3. Tiền sử sản khoa ..........................................................................63
4.1.4. Đặc điểm nơi cư trú.......................................................................63
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................64
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................64
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................67
4.3. Kết quả điều trị.....................................................................................70
4.3.1. Đặc điểm trong mổ........................................................................70
4.3.2. Điều trị và đánh giá sau mổ...........................................................79
4.3.3. Đánh giá kết quả điều trị .............................................................85
KẾT LUẬN.....................................................................................................87
KIẾN NGHỊ....................................................................................................89


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) cấp là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong

phụ nữ mang thai đã được thực hiện trong những năm qua tại Bệnh viện ĐK
Trung Ương Cần Thơ, Bệnh viện ĐK Thành phố Cần Thơ và gần đây Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, nhưng chưa có báo cáo hay đề tài
nghiên cứu nào chính thức được công bố ở khu vực Đồng bằng sông Cửu
Long.
Vì thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ruột thừa viêm chưa biến
chứng ở phụ nữ mang thai bằng phẫu thuật nội soi”, tại ba bệnh viện nêu trên,
từ tháng 4 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014, với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm ruột thừa chưa
biến chứng ở phụ nữ mang thai

2.

Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa chưa biến chứng ở
phụ nữ mang thai bằng phẫu thuật nội soi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về viêm ruột thừa
Từ năm 1581, có một số báo cáo mô tả một bệnh lý gây tử vong đặc
trưng bởi viêm mủ vùng quanh manh tràng và gọi là “viêm quanh manh
tràng” (perityphlytis). Năm 1736, Amyand mổ thành công trường hợp ruột
thừa nằm trong túi thoát vị, bị đâm thủng do một cái kim. Năm 1886,
Reginald Fitz lần đầu tiên mô tả bệnh lý viêm ruột thừa cấp như một thực thể

1. Vị trí trước hồi tràng; 2. Vị trí sau hồi tràng; 3. Vị trí ngang gò nhô
4. Vị trí trong chậu hông bé; 5. Vị trí dưới manh tràng
6. Vị trí cạnh và trước manh tràng; 7 Vị trí sau manh tràng
Nguồn “Appendix”, Maingot’s Abdominal operations, 12th Edition [79]
Trong trường hợp ở vị trí bình thường, ruột thừa nằm phía trong manh
tràng và ngoài các quai ruột non, trước hố chậu và bó mạch chậu ngoài, sau
thành bụng trước. Trên thành bụng, gốc ruột thừa chiếu lên điểm nằm giữa
đường nối từ gai chậu trước trên bên phải đến rốn, tương đương với điểm
McBurney.
Thành của ruột thừa cũng như các đoạn khác của đại tràng gồm có 4
lớp: Niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc.


5

Niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết, nhiều đến nỗi có người
xem ruột thừa như một tuyến hạnh nhân. Trong lòng ruột thừa thường có ít
chất nhầy do tuyến niêm mạc tiết ra, có thể chứa một ít phân hoặc sỏi phân.
Thanh mạc ruột thừa dính vào lớp cơ, nhưng có thể tách ra được khi
ruột thừa bị viêm. Vì thế có thể cắt ruột thừa dưới thanh mạc, tránh tách thanh
mạc ruột thừa khi thanh mạc này dính vào các phúc mạc lân cận.

Hình 1.2. Cấu tạo ruột thừa
Nguồn Nguyễn Quang Quyền (dịch), Frank H.Netter (2009) [33]
Thành ruột thừa lúc bình thường thì dày, nhưng lúc có nhiều mủ hay có
sạn phân gây tắc nghẽn thì phồng to, căng và giãn mỏng nên dễ vỡ. Vì thế khi
mổ không nên cặp ruột thừa bằng kìm để kéo ra mà phải tách bằng tay nhẹ
nhàng.
Thành của manh tràng (trừ các dải cơ dọc) mỏng và dễ rách, nên trong
thủ thuật cắt bỏ ruột thừa cũng phải tránh cặp bằng kìm có răng vào manh


động mạch chủ bụng. Cung cấp máu cho ruột thừa đôi khi còn có thêm một
nhánh động mạch phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau.
Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào tĩnh mạch hồi tràng, tiếp tục đổ vào tĩnh
mạch mạc treo tràng trên rồi về tĩnh mạch cửa.
Thần kinh của ruột thừa là hệ thần kinh tự động, không được phân bố
từ những sợi cảm giác đau. Do không có các sợi thần kinh cảm giác đau nên
khó xác định được triệu chứng cho đến khi ruột thừa bị viêm kích thích phúc
mạc.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý ruột thừa
Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có 3 chức năng chính.
Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng ruột thừa là tổ chức lympho
phát triển với chức năng miễn dịch. Fichtelius xem ruột thừa như là cơ quan
bạch huyết trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B.
Chức năng bảo vệ: E.I.Sinhennhicốp và Gross cho rằng ruột thừa có
nhiều đám bạch huyết đóng một vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ
thể chống lại vi trùng. Chức năng phòng chống nhiễm trùng của ruột thừa có
sự đóng góp của hệ thống bạch huyết ở ruột thừa cũng không kém phần quan
trọng như chức năng của hệ thống bạch huyết ở cổ họng của Amygdale.
Chức năng tiêu hóa: Ruột thừa tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men
như: Amylaza, Erepsin và chất nhầy. Trong 24 giờ ruột thừa người trưởng
thành tiết ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu hóa protid.
1.2. Nguyên nhân và bệnh sinh
1.2.1. Nguyên nhân
Tắc lòng ruột thừa là nguyên nhân gây ra viêm ruột thừa thường thấy
nhất. Nhiều tác giả cho rằng trên 70% viêm ruột thừa là do nguyên nhân tắc
lòng ruột thừa. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm:


8

9

Trong dịch mủ có chứa nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa và các chủng vi
khuẩn.
Trong viêm phúc mạc có sự hiện diện của nhiều chủng vi khuẩn kị khí
như Bacteroides fragilis, Clostridium, các chủng vi khuẩn hiếu khí như chủ
yếu là các vi khuẩn đường ruột: E.Colo, Klebsiella, Enterobacter, Proteus [1].
1.2.2.3. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa
Về mặt tổn thương giải phẫu bệnh lý của viêm ruột thừa có nhiều cách
phân loại khác nhau tùy thuộc vào quan điểm của mỗi tác giả. Có thể do thuật
ngữ, có thể do cách sắp xếp thứ tự thương tổn, nhưng nhìn chung có sự giống
nhau về mô tả thương tổn vi thể cũng như đại thể của ruột thừa.
Nhiều tác giả chia 3 mức độ thương tổn như sau:
- Thể xuất tiết
- Thể mưng mủ
- Viêm ruột thừa thể hoại tử
1.3. Thay đổi giải phẫu, sinh lý người mẹ mang thai.
1.3.1. Tử cung
Là cơ quan thay đổi nhiều nhất lúc mang thai.
Về vị trí: Tử cung lớn dần theo tuổi thai. Trong 12 tuần đầu của thai kỳ,
tử cung nằm trong tiểu khung. Sau đó, tử cung nằm trong vùng bụng tiếp xúc
với thành bụng trước, đẩy ruột non sang hai bên và lên trên, vào cuối thai kỳ,
đáy tử cung gần chạm gan. Khi nằm ngửa, tử cung ngã lên cột sống và có thể
đè lên các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng [51].
Hình thể: Khi không có thai, tử cung có hình chóp cụt, đáy tử cung
quay lên trên. Trong những tuần đầu tiên của thai kỳ, tử cung có hình quả lê.
Khi thai lớn tử cung có hình cầu vào tuần thứ 12. Sau đó, đáy và thân tử cung
phát triển mạnh nên tử cung có dạng hình trứng.



Vào ba tháng giữa các cơn co có thể phát hiện khi khám bằng tay, được
gọi là cơn co Braxton Hicks. Các cơn co này không đều, cường độ từ 5-25


11

mmHg, không đau. Vào cuối thai kỳ, cơn co Braxton Hicks trở nên đều hơn
và gây ra cảm giác khó chịu cho thai phụ [6].

Hình 1.4. Thay đổi kích thước tử cung khi mang thai
Nguồn “The Appendix” Sabiston textbook of surgery, 19th edition, [58]
1.3.2. Ống dẫn trứng
Khi có thai, có sự phì đại ít ở lớp cơ của vòi trứng, có nhiều mạch máu
và phì đại to ra ở cả chiều dài và bề dày.
1.3.3. Buồng trứng
Khi có thai, buồng trứng có nhiều mạch máu và hơi to ra. Không có
hiện tượng rụng trứng trong suốt thời kỳ mang thai. Các bao noãn tiến triển
rồi teo đi. Hoàng thể phát triển tối đa vào tháng thứ ba. Các mạch máu ở
buồng trứng to ra khi có thai [7].
1.3.4. Tuyến vú
Ngay từ đầu thai kỳ, vú đã lớn lên, xuất hiện tuần hoàn tĩnh mạch phụ
tạo thành hệ thống Haller. Đầu vú to, nhô lên và nhạy cảm, nặn có thể rỉ ra
sữa non, nhất là vào tháng cuối thai kỳ.


12

1.3.5. Trọng lượng cơ thể
Trong ba tháng đầu không tăng quá 1,5 kg. Trong ba tháng giữa tăng
trung bình mỗi tuần 0,5 kg. Trong ba tháng cuối, trọng lượng cơ thể tăng

Niêm mạc bàng quang phù nề, niệu quản giảm nhu động dài và cong
queo, do đó dẫn lưu nước tiểu kém.
Thai phụ tiểu nhiều, khoảng 1,5- 1,7 lít/ ngày.
1.3.11. Hệ thần kinh
Hơi mất thăng bằng thần kinh, nên thai phụ trở nên khó tính, dễ nóng
nảy, buồn bực một cách vô cớ.
1.3.12. Hệ xương khớp
Các khớp mềm và giãn, nhất là các khớp ở khung chậu, khớp vệ, khớp
cùng cụt.
1.3.13. Các tuyến nội tiết
Ngoài buồng trứng, các tuyết nội tiết khác đều tăng hoạt năng.
1.4. Tổng quan về viêm ruột thừa và thai kỳ
Viêm ruột thừa là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở
phụ nữ có thai, thường chia đều trong ba tam cá nguyệt. Tần suất 1/1500 thai
phụ. Số tuổi và số lần sinh không ảnh hưởng đến tỷ lệ này. Tỷ lệ chẩn đoán
chính xác viêm ruột thừa ở bệnh nhân có thai chỉ khoảng 75% [3], [47].
1.4.1. Vị trí ruột thừa và thai kỳ
Bình thường ở vùng hố chậu phải (ba tháng đầu thai kỳ)
Ở hông phải hoặc dưới gan (ba tháng giữa và cuối thai kỳ, do tử cung
đẩy manh tràng lên)
Sau manh tràng.
Hố chậu trái
Khi mang thai, do tử cung lớn dần, vị trí của manh tràng và ruột thừa
cũng sẽ thay đổi [75], [78] (Hình 1.5)


14

Hình 1.5. Thay đổi vị trí ruột thừa trong thời gian mang thai.
Nguồn “The Appendix” Sabiston textbook of surgery, 19th edition, [58]

Khám trực tràng hay âm đạo sờ vào túi cùng sau bên phải bệnh nhân
than đau, rõ nhất đối với thể ruột thừa ở tiểu khung [31].
Triệu chứng toàn thân
Nhiệt độ: Sốt, thường khoảng 37,5-380 C [75].
Mạch nhanh.
1.4.3. Cận lâm sàng
1.4.3.1. Công thức máu
Bạch cầu tăng: 10.000/mm3, 10.000-15.000/mm3, và >15.000/mm3
Đa nhân trung tính tăng ≥70 [69], [75]
Vận tốc máu lắng tăng.
1.4.3.2. Siêu âm
Được đề cập lần đầu do tác giả Puylaert J.B.C.M vào năm 1986
Thực hiện bằng máy siêu âm ALOKA SSD-1700, đầu dò 3.5MHZ và
đầu dò 7.5MHZ tại khoa chẩn đoán hình ảnh. Các hình ảnh có thể thấy được
trên qua siêu âm viêm ruột thừa gồm:
Hình ảnh ngón tay: Thấy được qua hình cắt dọc, là một cấu trúc hình
ống với đầu tịt [51]
Dấu hiệu hình bia, nếu cắt ngang ruột thừa viêm [32]


16

Thành ruột thừa dày > 3mm và đường kính lòng >6mm [18]
Ngoài ra có thể phát hiện: sỏi trong lòng ruột thừa, giun chui lòng ruột
thừa, dịch ổ bụng, hình ảnh quai ruột tập trung [17], [32]
Siêu âm thai: bình thường hay bất thường
Kết luận qua siêu âm: Hình ảnh ruột thừa viêm: có hay không trong hai
tam cá nguyệt đầu
1.4.3.3. Giải phẫu bệnh
Về mặt tổn thương GPBL của VRT có nhiều cách phân loại khác nhau

dụng cho chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, dựa vào các triệu chứng sau [8].
Với kết quả tính điểm như sau:
< 5 điểm:

ít có khả năng bệnh nhân bị viêm ruột thừa.

5 - 6 điểm:

nghi ngờ.

7 - 8 điểm:

chắc chắn.

>8 điểm:

rất chắc chắn.
Điểm thực hành theo Alvarado

STT
1
2
3
4
5
6
7
8

Các dấu hiệu

Nếu chẩn đoán sớm, mổ kịp thời, bệnh nhân sẽ khỏi, có thể có sẩy thai
hoặc sinh non sau mổ. Nếu để viêm phúc mạc có thể dẫn đến tử vong cho mẹ
và thai. Viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa vỡ ở người mang thai
thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong tới 4%, tỷ lệ sẩy thai lên đến 35%
[15], [42], [50].
Trong những tháng cuối, viêm ruột thừa thường tiến triển nhanh vì
mạch máu vùng chậu tăng nhiều, sức đề kháng của bệnh nhân giảm. Các triệu
chứng thường không rõ ràng, như: không sốt cao, điểm đau thường không đặc
hiệu. Do đó, chẩn đoán thường bị trễ. Tiên lượng sẽ xấu nếu chờ đợi triệu
chứng thật rõ ràng của viêm phúc mạc [24].
1.4.5. Điều trị ruột thừa viêm chưa biến chứng ở phụ nữ mang thai
1.4.5.1 Điều trị
Điều trị viêm ruột thừa ở bệnh nhân có thai bằng phẫu thuật. Nên có chỉ
định phẫu thuật sớm khi có nghi ngờ viêm ruột thừa ở bệnh nhân có thai [25].
Phẫu thuật:
Mổ hở hoặc mổ nội soi cắt ruột thừa.
Tránh đụng chạm tử cung nhiều.
Không mổ lấy thai dù thai đủ tháng nếu không có chỉ định sản khoa.
Trước và sau mổ nên dùng thuốc giảm co cơ tử cung [39], [42].
1.4.5.2 Một số biến chứng
Biến chứng sớm
Chảy máu: Chảy máu trong và sau mổ viêm ruột thừa thường do xử lý
không tốt động mạch ruột thừa. Nếu chảy máu nhiều đôi khi phải mổ lại để
cầm máu [38].


19

Rối loạn huyết động học của mẹ, tổn thương tử cung, ảnh hưởng thai nhi
do áp lực bơm CO2 trong mổ [26], [60].

Năm 1987, Mouret (Lyon-Pháp) tiến hành cắt túi mật qua nội soi ổ
bụng đầu tiên trên thế giới. Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi phát triển một
cách nhanh chóng và ngoạn mục. Rất nhiều loại phẫu thuật được thực hiện
thành công qua nội soi [2].
Tại Việt Nam, năm 1992, Nguyễn Tấn Cường thực hiện ca cắt túi mật
nội soi đầu tiên ở Việt Nam tại bệnh viện Chợ Rẫy. Sau đó, cắt ruột thừa nội
soi cũng được thực hiện và ngày một phát triển, có thể thực hiện thành công
trong những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa [19], [30], [37].
Cắt ruột thừa nội soi đã được áp dụng khá rộng rãi. Ưu điểm của nó tỏ
rõ khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp mà khi mổ thấy ruột thừa bình thường.
Lúc đó, kính nội soi có thể giúp quan sát rõ ràng các sang thương nằm trong ổ
bụng từ vùng trên rốn đến hố chậu [23], [24], [34].
Trước đây có thai được xem là chống chỉ định của mổ nội soi. Ngày
nay, với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, của gây mê hồi sức, phẫu thuật nội
soi ở bệnh nhân có thai được thực hiện ngày càng nhiều. Đã có nhiều báo cáo
về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, cắt túi mật … ở bệnh nhân có thai và cho
thấy kết quả tốt.[4], [42], [47], [49], [54].
1.5.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở bệnh nhân mang thai
1.5.2.1 Các ưu điểm của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có thai
Vận động sớm, hồi phục sau mổ nhanh và trở lại sinh hoạt bình thường
sớm vì khả năng tắc mạch ở sản phụ cao hơn người bình thường, nên điều này
có ích lợi quan trọng.
Giảm tỷ lệ bệnh lý sau mổ.
Sẹo mổ nhỏ và ít bị thoát vị vết mổ.


21

Giảm nguy cơ đối với thai vì giảm sử dụng thuốc giảm đau sau mổ [4],
[42], [68].

thực hiện từ năm 1992- 1995. Đã ghi nhận, không tác hại đối với mẹ và thai
nhi, không gây sẩy thai, sinh non hay dị tật bẩm sinh [45].
Năm 1999, Aderson B, Nielsen TF báo cáo 56 trường hợp cắt ruột thừa
ở bệnh nhân có thai, được thực hiện từ năm 1985- 1997. Ghi nhận, phẫu thuật
nội soi cắt ruột thừa ở phụ nữ mang thai đều an toàn. Tỷ lệ biến chứng sẩy
thai ở tam cá nguyệt thứ nhất và hai, nhưng không cao so với một số tác giả
mổ mở [47].
Năm 2001, Lyass và CS báo cáo bài so sánh sự an toàn và kết quả 11
trường hợp cắt ruột thừa nội soi và 11 trường hợp mổ mở ở bệnh nhân có thai,
được thực hiện từ năm 1996-1999. Ghi nhận, không có sự khác biệt về các
biến chứng, ưu điểm của phẫu thuật nội soi là thời gian mổ và thời gian nằm
viện ngắn hơn. Theo dõi trẻ ở hai nhóm trong vòng ba mươi tháng đều phát
triển như nhau [62].
Năm 2006, Chinnusamy Palanivelu và CS báo cáo 7 trường hợp phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa ở bệnh nhân mang thai, trong đó có 01 trường hợp
viêm ruột thừa đã vỡ, tất cả đều ở tam cá nguyệt thứ hai. Kết quả được ghi
nhận không có tai biến cho mẹ và con [52].
Năm 2009, Patrice Lemieux, Pascal Rheaume và CS báo cáo 45 trường
hợp cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai. Được thực hiện từ năm 1997
– 2007. Phân tích, đánh giá về cận lâm sàng, kỹ thuật mổ và kết quả. Kết luận,
Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa là một lựa chọn an toàn, là một kỹ thuật lợi
thế về chẩn đoán và điều trị [68].