B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI H TH THNG
NHận XéT đặc điểm lâm sng,
mô bệnh học V ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
UNG THƯ môI TạI BệNH VIệN K LUN VN THC S Y HC
TS. TRNH TUN DNG
H Nội - 2009
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khoá học và luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư, thư
viện Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Phòng hồ sơ, Khoa Ngoại A,
Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện K.
- Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện TWQĐ 108.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo:
- TS. Trịnh Tuấn Dũng - Chủ nhiệm khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện
TWQĐ 108, người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình thực
hiện luận văn này.
- Bác sĩ Nguyễn Quốc Bảo - Trưởng khoa Ngoại A, người đã tạo điều
kiện cho tôi được thực hành và đóng góp nhiều kinh nghiệm thực tiễn trong
quá trình thực hiện đề tài.
- PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu - Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại
học Y Hà Nội, thầy đã ân cần giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
- PGS. TS. Đoàn Hữu Nghị, TS. Tạ Văn Tờ đã đóng góp rất nhiều ý
kiến xác đáng cho bản luận văn.
1.2.2. Rượu 9
1.2.3. Ánh sáng mặt trời 9
1.2.4. Nhai trầu 10
1.2.5. Virút 10
1.2.6. Vệ sinh răng miệng kém 10
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ MÔI 10
1.3.1. Đại thể 10
1.3.2. Vi thể 11
1.3.3. Độ mô học 12
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ MÔI 12
1.4.1. Tiến triển tại chỗ 12
1.4.2. Di căn hạch 12
1.4.3. Di căn xa 13
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ MÔI 13
1.5.1. Khám lâm sàng 13
1.5.2. Cận lâm sàng 14
1.5.3. Chẩn đoán 15
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ MÔI 17
1.6.1. Lựa chọn phương thức điều trị 17
1.6.2. Điều trị phẫu thuật 17
1.6.3. Xạ trị 18
1.6.4. Điều trị hoá chất 19
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC VỀ UTM 19
1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới 19
1.7.2. Nghiên cứu trong nước về UTM 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22U
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUU 22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22
3.4.5. Sống thêm theo kích thước u 42
3.4.6. Sống thêm theo giai đoạn bệnh 43
3.4.7. Sống thêm theo loại mô bệnh học 44
3.4.8. Sống thêm theo độ mô học 45
3.4.9. Sống thêm theo tình trạng tái phát và di căn hạch 47
Chương 4. 49BÀN LUẬN
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 49
4.1.1. Tuổi và giới 49
4.1.2. Về tiền sử tiếp xúc các yếu tố nguy cơ 50
4.1.3. Về lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 51
4.1.4. Về đặc điểm u nguyên phát và hạch cổ 53
4.1 5. Giai đoạn bệnh 55
4.1.6. Một số đặc điểm khác 56
4.2. VỀ KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC 56
4.3. VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 58
4.3.1. Về các phương pháp điều trị 58
4.3.2. Kết quả điều trị khi ra viện 60
4.3.3. Kết quả sống thêm 61
4.3.4. Tái phát và di căn xa 65
KẾT LUẬN 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Hiệp hội ung thư Hoa kỳ
BN Bệnh nhân
Bảng 3.13. Diện cắt u 37
Bảng 3.14. Biến chứng sau phẫu thuật 37
Bảng 3.15. Bảng sống thêm theo nhóm tuổi 39
Bảng 3.16. Bảng sống thêm theo giới 40
Bảng 3.17. Bảng sống thêm theo vị trí u 41
Bảng 3.18. Bảng sống thêm theo kích thước u 42
Bảng 3.19. Bảng sống thêm theo giai đoạn bệnh 43
Bảng 3.20. Bảng sống thêm theo MBH 44
Bảng 3.21. Bảng sống thêm theo độ mô học 45
Bảng 3.22. Sống thêm theo tình trạng tái phát 47
Bảng 3.23. Bảng sống thêm theo di căn hạch 49
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ mắc UTM theo giới 49
Bảng 4.2. Bảng so sánh kích thước u 54
Bảng 4.3. So sánh MBH UTM giữa các nghiên cứu 56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố UTM theo tuổi và giới 28
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện của BN UTM 29
Biểu đồ 3.3. Phân loại mô bệnh học của UTM 33
Biểu đồ 3.4. Phân độ mô học của UTBMTBV 34
Biểu đồ 3.5. Đồ thị sống thêm 5 năm toàn bộ 38
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ sống thêm theo nhóm tuổi 39
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ sống thêm theo giới 40
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ sống thêm theo vị trí u 41
Biểu đồ 3.9. Đồ thị sống thêm theo kích thước u 42
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ sống thêm theo giai đoạn bệnh 43
Biểu đồ 3.11. Biểu đồ sống thêm theo loại MBH 44
Biểu đồ 3.12. Biểu đồ sống thêm theo độ mô học 46
cao, nên khả năng lan tràn và di căn kém hơn so với nhiều loại ung thư khác
[34], vì thế, UTM thường được coi là bệnh có tiên lượng tốt, nhất là khi được
chẩn đoán sớm và điều trị triệt căn ngay từ đầu. Tỷ lệ sống của BN khi u ở
giai đoạn T1 là 90%; ở giai đoạn T2 là 84% và khi có di căn hạch tỷ lệ sống
2
giảm đi một nửa. Tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn bệnh như sau: Giai đoạn I:
56%; giai đoạn II: 41%; giai đoạn III: 32%; giai đoạn IV: 12% [13].
Điều trị bệnh UTM bao gồm phẫu thuật, xạ trị hoặc phẫu thuật kết hợp
với xạ trị và hóa chất, trong đó phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu
tiên bởi tính hiệu quả, sự thuận tiện và ít di chứng. Mặc dù phẫu thuật là
phương pháp cơ bản để điều trị nhưng vấn đề thẩm mỹ luôn được đặt ra vì
môi là thành phần trung tâm của khuôn mặt, môi tạo nét đặc trưng cho từng cá
thể thông qua nét thẩm mỹ, sự biểu hiện cảm xúc, tình cảm, giọng nói, nhai
nuốt. Ngày nay, với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, đặc biệt là vi
phẫu đã phần nào giải quyết được các nhược điểm trên [11], [18], [19]
Cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật, phương pháp hóa trị và xạ trị cũng đã
và đang đạt được những kết quả rất khả quan trong việc phối hợp điều trị UTM.
Các nghiên cứu về UTKM nói chung và UTM nói riêng đã được tiến
hành ở nhiều quốc gia trên thế giới [55], [58], [65],
[66], [68], [70]… Ở Việt
Nam, cũng đã có một số công trình nghiên cứu về UTKM và một số loại ung
thư riêng biệt tại vùng này như ung thư sàn miệng, ung thư lưỡi, ung thư lợi
[1], [2], [8], [9]…, tuy nhiên không thấy có nghiên cứu nào đầy đủ
về lâm
sàng, MBH UTM đặc biệt là kết quả sống thêm của bệnh nhân sau điều trị. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu chính sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư môi.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư môi tại Bệnh viện K từ 1/2002
đến 12/2008.
3
+ Cơ nâng môi trên và cánh mũi
+ Cơ nâng môi trên
+ Cơ nâng góc miệng (mép)
+ Cơ gò má lớn
+ Cơ gò má nhỏ
+ Cơ cười
+ Cơ hạ môi dưới
+ Cơ hạ góc miệng
+ Cơ cằm
+ Cơ ngang cằm
+ Cơ mút
+ Cơ vòng môi
5
1.1.2. Mô học của môi
Phía trước khoang miệng có hai môi: môi trên và môi dưới. Môi là nơi
chuyển tiếp từ da mặt vào niêm mạc của khoang miệng. Môi được phân chia
thành ba vùng: vùng da, vùng chuyển tiếp màu hồng (hay vùng trung gian) và
vùng niêm mạc. Cấu trúc mô học của môi như sau:
- Mặt ngoài: được lợp bởi da, có nhiều nang lông, tuyến bã và tuyến
mồ hôi.
- Vùng chuyển tiếp: được gọi là bờ môi, là vùng nối tiếp giữa da phủ
ở mặt ngoài với niêm mạc ở phía trong của môi. Bờ môi có màu đỏ, không
có lông và tuyến mồ hôi, nhưng vẫn còn tuyến bã, có đường bài xuất mở
lên trên mặt biểu mô phủ. Lớp đệm ở đây là mô liên kết có nhú cao, chứa
nhiều mạch máu. Trong các nhú còn có nhiều đầu tận cùng thần kinh nên
bờ môi rất nhạy cảm.
Hình 1.2. Môi cắt dọc [5]
(1): Biểu mô niêm mạc miệng; (2): Tuyến niêm mạc; (3): Bờ môi (vùng
chuyển tiếp); (4): Cơ vòng môi; (5): Tuyến bã; (6): Da
mạch; ở bờ trước cơ cắn, hai tĩnh mạch ở gần động mạch; ở vùng cổ, tĩnh
mạch ở nông hơn động mạch [4], [12].
1.1.5. Bạch huyết
Dòng bạch huyết của môi trên xuất phát từ mỗi bên tập hợp thành 5
nhánh chính dẫn tới các hạch dưới hàm cùng bên và vài nhánh khác dẫn tới
các hạch quanh tuyến mang tai cùng bên. Đôi khi, có thể thấy vài nhánh dẫn
tới các hạch dưới cằm cùng bên. Dòng bạch huyết từ phần giữa của môi dưới
cũng tập hợp thành 5 nhánh đổ vào các hạch dưới cằm, còn từ mỗi bên môi sẽ
đổ vào các hạch dưới hàm cùng bên. Các hạch dưới cằm, dưới hàm và hạch
tuyến mang tai là những chặng hạch đầu tiên của môi [7], [12], [24].
Hạch trước tai
Hạch
trước tuyến
Hạch trong tuyến
Hạch quanh động
mạch cảnh
Hạch cổ sâu trên
Hạch dưới cằm Hạch sau động mạch cảnh
Hình 1.3. Bạch huyết của môi [24]
8
Trong thực tế lâm sàng, để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năng điều
trị, các bác sĩ ung thư thường xem xét mức độ xâm lấn hạch ở các vị trí được
chia theo nhóm như sau: [2]
- Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm
- Nhóm II: Nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm gai trên)
- Nhóm III: Nhóm cảnh giữa
- Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới (gồm nhóm gai giữa dưới và phần sau của
hạch cổ ngang)
- Nhóm V: Nhóm cạnh nhóm gai
1.2.4. Nhai trầu
Tỷ lệ mắc UTKM và UTM khá cao ở những phụ nữ nông thôn có thói
quen nhai trầu. Người nhai trầu có nguy cơ phát triển ung thư vùng miệng cao
gấp 3,5 - 4 lần so với người không nhai trầu.
Các chất Alkaloid chiết xuất từ cau như Arecoline, Arecaidine có khả
năng gây ung thư và xơ hoá dưới niêm mạc miệng.
Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn so với dùng vôi trắng, vì vôi
đỏ có chứa Aniline là chất sinh ung thư [13],
[14].
1.2.5. Virút
Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh virút sinh u nhú ở người (HPV)
có liên quan đến các ung thư của bộ phận sinh dục và vùng miệng, trong đó
có UTM [14].
1.2.6. Vệ sinh răng miệng kém
Tình trạng vệ sinh răng miệng kém liên quan đến UTKM thường được
nói tới như: không chải răng hàng ngày, cao răng và viêm quanh răng kéo dài,
răng mẻ hoặc mang hàm răng giả… các yếu tố trên kích thích niêm mạc mãn
tính, dẫn đến dị sản, loạn sản và ung thư.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ MÔI
1.3.1. Đại thể
- Vị trí: UTM thường xuất phát ở bờ môi, vùng chuyển tiếp giữa vành
môi đỏ và da môi.
- Các tổn thương tiền ung thư thường biểu hiện dưới dạng một vết sùi
loét tồn tại dai dẳng trên 3 tuần mặc dù có được điều trị; cũng có khi biểu hiện
như những vết hồng sản hoặc bạch sản. Các tổn thương hồng sản thường đáng
11
nghi ngờ ác tính hơn bạch sản. Ngoài ra, đôi khi còn có thể thấy tê bì hoặc
mất cảm giác ở một vùng môi [2].
Bạch sản là một thuật ngữ được sử dụng trong lâm sàng để chỉ một vết
Độ 4: Từ 25% đến 0% các tế bào biệt hoá .
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ MÔI
1.4.1. Tiến triển tại chỗ
UTBMTBV thường bắt đầu từ viền môi và xâm lấn ngay vào da và cơ
vòng môi. Những tổn thương này có thể tiến triển và xâm lấn vào vùng mép của
môi, niêm mạc miệng, da và phần môi ướt, xâm lấn vào xương hàm và thậm chí
vào dây thần kinh mặt. Theo Bailey (1997), sự xâm lấn thần kinh gặp ở khoảng
2% các trường hợp và thường có liên quan tới những tổn thương tái phát, kích
thước u lớn, xâm lấn xương hàm và độ mô học cao [25].
1.4.2. Di căn hạch
Nguy cơ di căn hạch thường liên quan với kích thước, tính chất mô học
và sự xâm lấn của u nguyên phát; thường biểu hiện tuần tự theo sự phân bố
của bạch huyết vùng môi và đầu cổ, có thể dự đoán được và có trình tự nhất
định. Đầu tiên là xâm lấn vào các hạch dưới cằm, dưới hàm, sau đó tới các
thân bạch mạch ở nền cổ.
Nguy cơ di căn hạch dưới cằm, hạch dưới hàm và chuỗi hạch cổ vào
khoảng 5% tại thời điểm chẩn đoán, nguy cơ này cao hơn ở những trường hợp
13
khối u với độ mô học cao, tổn thương rộng, sự xâm lấn vào niêm mạc môi ướt
và niêm mạc miệng, và trên những bệnh nhân u tái phát [71]
1.4.3. Di căn xa
Cũng như các loại ung thư khác, các tế bào ung thư sau khi đã di căn
đến các hạch vùng sẽ tiếp tục theo dòng bạch huyết, mà cụ thể là các thân
bạch huyết ở nền cổ, vào hội lưu tĩnh mạch, đến các cơ quan khác trong cơ
thể. Nguy cơ di căn phụ thuộc nhiều vào tính chất di căn hạch cổ hơn là tính
chất u nguyên phát.
Các số liệu ghi nhận cho thấy UTM thường di căn ưu tiên đến phổi; di
căn vào xương và gan ít gặp hơn [8], [13].
+ Chụp X - quang vùng hàm mặt để phát hiện xâm lấn xương hàm của
u nguyên phát.
+ Chụp X - quang các cơ quan khác (tim, phổi, cột sống…) để phát
hiện các di căn xa.
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) đánh giá hệ thống hạch cổ khi có nghi
ngờ, sự xâm lấn của u nguyên phát tại chỗ, di căn não
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) rất có giá trị để đánh giá sự xâm lấn mô
mềm của u nguyên phát, thấy các tổn thương hạch.
+ Siêu âm vùng cổ để đánh giá sự di căn của u vào các hạch vùng cổ,
ngoài ra còn siêu âm phát hiện các tổn thương di căn xa như gan, các hạch
khu vực khác
+ Nội soi tai mũi họng: nhằm phát hiện các tổn thương phối hợp là cần thiết
vì tỷ lệ ung thư thứ hai xuất hiện ở vùng đầu cổ khá cao, khoảng 10-20% [1].
15
- Khám răng hàm mặt: đánh giá đầy đủ tình trạng răng miệng để xét
khả năng phẫu thuật tạo hình sau mổ.
Việc thăm khám cẩn thận và đầy đủ UTM là rất cần thiết vì ngoài việc
tiên lượng bệnh còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, vừa đảm
bảo kết quả điều trị, vừa đảm bảo về chức năng và thẩm mỹ của môi.
1.5.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán UTM dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng,
trong đó sinh thiết tại vị trí tổn thương làm xét nghiệm MBH là rất quan trọng,
được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh. Để có biện pháp
điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh đúng, ngoài việc xác định chính xác týp
MBH, độ mô học, độ ác tính của mô u…cần chẩn đoán cả về giai đoạn TNM
và giai đoạn lâm sàng:
1.5.3.1. Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC - 2002
* T: U nguyên phát.
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
N0
N1
M0
M0
IVA T4a
T1-3
N0-2
N2
M0
M0
IVB Bất kỳ T
T4b
N3
Bất kỳ N
M0
M0
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1
Copyright: Tài liệu đại học ©