B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN THI SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN
DịCH ĐặC HIệU
ở TRẻ 6 -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị
ứNG DO Dị NGUYÊN DERMATOPHAGOIDES
PTERONYSSINUS

LUN N TIN S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
========
TRN THI SN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM

Minh Thục, GS.TS Phạm Văn Thức, những người thầy đã dành nhiều tâm
huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu để tôi hoàn thành luận án một cách tôt nhất.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đôc, tập thể khoa Tai Mũi
Họng, khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp cùng các phụ huynh bệnh nhi tại Bệnh
viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời
gian thu thập sô liệu và hoàn thành luận án.
Cuôi cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi –
những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suôt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Xin gửi lời chào trân trọng!
Hà Nội, ngày

tháng

NGHIÊN CỨU SINH

Trần Thái Sơn

năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thái Sơn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS.TSKH. Vũ Thị Minh Thục và GS.TS. Phạm Văn Thức.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bô tại Việt Nam.
3. Các sô liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

Dendritic cells ( Tế bào tua)
Dị nguyên
Hen phế quản
Interleukin
The international study of asthma and allergies in childhood

LPMD
MBN
MDĐH
SCIT
SIT
SLIT
TMH
TNSS
VMDƯ
WAO
WHO

(Nghiên cứu Quôc tế về Hen và Dị ứng ở trẻ em)
Liệu pháp miễn dịch
Mạt bụi nhà
Miễn dịch đặc hiệu
Subcutaneous immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da)
Specific immunotherapy- SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu)
Sublingual immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi)
Tai Mũi Họng
Total Nasal Symptom Score (Tổng sô điểm triệu chứng mũi)
Viêm mũi dị ứng
World Allergy Organization (Tổ chức dị ứng Thế giới )
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

1.4.1.Thành phần gây dị ứng trong bụi nhà..........................................29
1.4.2. Thành phần của mạt bụi nhà gây ra dị ứng.................................29
1.4.3. Cơ chế bệnh sinh của dị nguyên MBN.......................................30


1.5. ĐIỀU TRỊ VMDƯ.........................................................................................31

1.5.1. Giáo dục bệnh nhân.....................................................................31
1.5.2. Điều trị không đặc hiệu [44].......................................................31
1.5.3. Phòng tránh dị nguyên................................................................32
1.5.4. Điều trị đặc hiệu bằng liệu pháp miễn dịch đặc hiệu..................32
Chương 2................................................................................................................38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................38

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu...................................................................38
2.1.2. Thời gian nghiên cứu..................................................................38
2.1.3. Đôi tượng nghiên cứu..................................................................38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................40
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu..........................40
2.2.3. Biến sô nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin..............43
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu......................................44
2.3. VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU...........................................48

2.3.1. Dị nguyên D.pteronyssinus sử dụng điều trị dưới lưỡi...............48
2.3.2. Test lẩy da xác định dị nguyên (Prick test).................................49
2.3.3. Test kích thích mũi (Nasal provocation test)...............................51
2.3.4. Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu.................................................51


3.3.1. Triệu chứng cơ năng bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị.............74
3.3.2. Các triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị......81
3.3.3. Hiệu quả cận lâm sàng................................................................85
Chương 4................................................................................................................89
BÀN LUẬN............................................................................................................89
4.1. ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ TỶ LỆ MẮC VIÊM MŨI DỊ ỨNG..........................89

4.1.1. Phân bô ca mắc viêm mũi dị ứng................................................89
4.2. ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VMDƯ..94

4.2.1. Triệu chứng cơ năng, thực thể của VMDƯ.................................94
4.2.2. Dị ứng với một sô dị nguyên ở bệnh nhân VMDƯ.....................99
4.2.3. Đặc điểm IgE và IgG trong máu ở trẻ VMDƯ..........................101


4.2.4. Các bệnh dị ứng kèm theo ở trẻ mắc VMDƯ...........................103
4.2.5. Đặc điểm tiền sử và phơi nhiễm ở bệnh nhân VMDƯ..............105
4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MDĐH ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI Ở TRẺ VMDƯ DO DỊ
NGUYÊN D. PTERONYSSINUS.............................................................108

4.3.1. Hiệu quả lâm sàng.....................................................................108
4.3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng..........................................................113
KẾT LUẬN.........................................................................................................119
KIẾN NGHỊ.........................................................................................................121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ.......................................1
ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.........................................1
1. Trần Thái Sơn, Vũ Thị Minh Thục, Phạm Văn Thức (2017). Đánh giá hiệu
quả lâm sàng trên bệnh nhân Viêm mũi dị ứng do dị nguyên D.pt lứa tuổi 6-14
tuổi được điều trị bằng phương pháp miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi . Tạp

Bảng 3.15: Test lẩy da với dị nguyên bụi nhà...........................................................68
Bảng 3.16: Kết quả thử test với nhiều dị nguyên khác nhau...................................69
Bảng 3.17: Nồng độ IgE trong máu..........................................................................69
Bảng 3.18: Nồng độ IgG máu...................................................................................70
Bảng 3.19: Tỷ lệ hen phế quản ở bệnh nhân mắc bệnh viêm mũi dị ứng...............71
Bảng 3.20: Tỷ lệ eczema ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng.........................................71
Bảng 3.21: Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng..............................71
Bảng 3.22: Tỷ lệ tiền sử dị ứng thuốc ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng......................72
Bảng 3.23: Tiền sử gia đình ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng.....................................72
Bảng 3.24: Phơi nhiễm với lông chó ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng........................73
Bảng 3.25: Phơi nhiễm với lông mèo ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng......................73
Bảng 3.26: Phơi nhiễm với khói thuốc lá, thuốc lào.................................................74
Bảng 3.27: Triệu chứng ngứa mũi tại thời điểm trước và sau điều trị 24 tháng......75
Bảng 3.28: Triệu chứng hắt hơi tại thời điểm trước và sau điều trị 24 tháng..........78


Bảng 3.29: Triệu chứng chảy mũi tại thời điểm trước và sau điều trị 24 tháng.......80
Bảng 3.30: Triệu chứng ngạt mũi tại thời điểm trước và sau điều trị 24 tháng.......81
Bảng 3.31: Mức độ thay đổi của niêm mạc mũi sau điều trị 24 tháng.....................83
Bảng 3.32:Sự thay đổi tình trạng cuốn dưới trước và sau điều trị 24 tháng...........84
Bảng 3.33: Hiệu quả lâm sàng sau điều trị miễn dịch đặc hiệu sau 24 tháng.........84
Bảng 3.34: Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu trước và sau điều trị 24 tháng.........87
Bảng 3.35: Thay đổi nồng độ IgE toàn phần trước và sau điều trị..........................87
Bảng 3.36: Nồng độ IgG toàn phần huyết thanh trước và sau điều trị....................87


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo giới tính..................................60
Biểu đồ 3.2: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo các tháng trong năm..............61
Biểu đồ 3.3: Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng theo các mùa trong năm................62

chất lượng cuộc sông. Người bệnh thường xuyên bị mệt mỏi, đau đầu, mất tập
trung, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng học tập và lao động. Nếu không điều
trị, bệnh có thể dẫn đến các biến chứng như hen phế quản, viêm xoang, polyp
mũi, viêm họng, viêm tai thanh dịch…. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
bệnh dị ứng đã tăng gấp đôi trong hơn 20 năm qua làm ảnh hưởng đến khoảng
500 triệu bệnh nhân trên toàn thế giới [2]. Chi phí hàng năm của VMDƯ ước
tính gần từ 2-5 tỷ đô la Mỹ theo giá trị năm 2003 [3].
Tại Việt Nam, theo thông kê của Tổ chức nghiên cứu Quôc tế về hen và
dị ứng trẻ em ở Hà Nội và TPHCM cho thấy, tỷ lệ học sinh tại Hà Nội mắc
bệnh là 34,9% và tại TPHCM là 41,5%. Khoảng 20% dân sô cả nước đang
phải sông chung với căn bệnh này. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ dị
ứng và VMDƯ ở độ tuổi lao động (từ 20 đến 59) chiếm tới 41%; tuổi học
đường (6 đến 19) là 36%; hậu quả là làm mất 2 triệu ngày đến trường hàng
năm và mất 6 triệu ngày làm việc [4],[5],[6].
Hiện nay, điều trị bệnh VMDƯ theo hướng điều trị miễn dịch đặc hiệu
(specific immunotherapy- SIT) bao gồm điều trị miễn dịch đặc hiệu đường
dưới lưỡi (SLIT) và điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm dưới da (SCIT) là
những phương pháp điều trị đang được áp dụng làm thay đổi sự phát triển tự
nhiên của bệnh dị ứng [7],[8],[9],[10]. Điều trị miễn dịch đặc hiệu đường tiêm
dưới da (SCIT) tuy mang lại hiệu quả nhưng không thuận tiện, đặc biệt là đôi
với trẻ em. Điều trị bằng phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ
phác đồ và lịch trình điều trị, bệnh nhân phải tiêm thuôc tại cơ sở y tế và theo


2

dõi ít nhất 30 phút sau khi tiêm. Do đó bệnh nhân có thể xảy ra những phản
ứng phụ và nguy cơ sôc phản vệ do tiêm thuôc [11]. Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy điều trị bằng phương pháp SLIT có hiệu quả, có tính an
toàn hơn, thuận tiện cho người bệnh trong việc tuân thủ chế độ điều trị nên


1.1.1. Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ
1.1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh VMDƯ
Năm 1565, Leonardo Botallo, một bác sĩ nổi tiếng người Pháp trở thành
người châu Âu đầu tiên mô tả các triệu chứng dị ứng theo mùa. Ông mô tả
một tập hợp các triệu chứng nhức đầu, hắt hơi và ngứa mũi, trong sô đó phát
hiện có sự hiện diện của hoa hồng. Ông gọi hiện tượng dị ứng này là “viêm
long hoa hồng” (rose catarrh). Các triệu chứng ở mũi như là một phản ứng với
hoa hồng đã được nhắc lại bởi các nhà khoa học trong suôt thế kỷ thứ mười
sáu. Tuy nhiên, hoa hồng bị đổ lỗi vì sự dễ thấy của họ. Các chất gây dị ứng
thực tế là cây bị ô nhiễm, cỏ và cỏ dại bây giờ được biết là có liên quan đến dị
ứng theo mùa [19].
Năm 1600, bác sĩ người Bỉ là Jan Baptista van Helmont mô tả "hen
suyễn mùa hè", đây là một bước tiến mới để nhận ra dị ứng theo mùa.
Năm 1700, VMDƯ theo mùa như hiện nay được biết đến. Thuật ngữ "sôt
cỏ khô" thay thế "hoa hồng lạnh". Các bác sĩ tin rằng dị ứng theo mùa là một
căn bệnh quý tộc bởi vì nó được chẩn đoán phổ biến nhất trong sô các tầng
lớp thượng lưu [19].
Bệnh VMDƯ lần đầu tiên được mô tả chi tiết nhất bởi Bostock ở bệnh viện
Guy, London vào tháng 3 năm 1819 mà người ta hay gọi là viêm mũi mùa
(Hayfever) và sau này khi tìm được nguyên nhân được gọi là sôt cỏ khô [20].
Năm 1872, Morryill Wyman ở trường Y khoa Harvard phát hiện ra phấn
hoa cỏ lưỡi chó là nguyên nhân gây bệnh sôt mùa nên bệnh còn có tên là sôt
cỏ khô. Đây là bệnh VMDƯ theo mùa có căn nguyên là phấn hoa [20].


4

Năm 1902, Richet và Portier phát hiện sôc phản vệ, đặt cơ sở khoa học
cho hướng nghiên cứu các bệnh dị ứng trên thực nghiệm và lâm sàng. Phát

phần làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra các phương pháp
chẩn đoán và điều trị trong đó có điều trị bằng MDĐH [22], [23], [24], [25], [26].
1.1.1.2. Khái niệm bệnh VMDƯ
VMDƯ là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện bởi các triệu chứng
chảy mũi, hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi do phản ứng viêm qua trung gian IgE
gây ra khi tiếp xúc với dị nguyên. Các triệu chứng có thể mất đi tự nhiên hoặc
do điều trị, thường kèm theo tình trạng viêm kết mạc dị ứng đặc trưng bởi
ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, thậm chí sưng nề mắt (theo ARIA 2008) .
1.1.1.3. Phân loại VMDƯ
VMDƯ theo mùa (seasonal allergic rhinitis) hoặc sôt cỏ khô (hay fever):
liên quan tới nhiều dị nguyên khác nhau như phấn hoa hoặc các bào tử nấm.
VMDƯ quanh năm (perennial allergic rhinitis): thường xuyên gây nên bởi
các dị nguyên trong nhà như mạt bụi, các loại côn trùng, lông da động vật…
VMDƯ nghề nghiệp (occupational allergic rhinitis): VMDƯ do tiếp xúc
với một chất hoặc nhiều tác nhân tại nơi làm việc như những công nhân nhà
máy dệt len, sản xuất sợi bông.
Tuy nhiên, việc chia ra như vậy chưa được hoàn toàn thỏa đáng vì:
Chẩn đoán phân biệt giữa các triệu chứng VMDƯ theo mùa và VMDƯ
quanh năm thường là rất khó.
Tiếp xúc với một sô loại dị nguyên trước đó từ lâu.
Tiếp xúc với một sô loại dị nguyên quanh năm không phải cô định trong
suôt thời gian một năm.
Vấn đề quan trọng nhất hiện nay các bệnh nhân đã bị dị ứng với các
phấn hoa và các dị nguyên quanh năm.


6

Bởi vậy, sự thay đổi quan trọng nhất trong việc phân chia ra VMDƯ được
sử dụng thuật ngữ “intermittent allergic rhinitis” viêm mũi gián đoạn (thỉnh

- Trên 4 ngày/ tuần

-

- Hoặc trên 4 tuần/ năm

Hoặc dưới 4 tuần / năm

Nhẹ:

Trung bình - nặng:

Giấc ngủ bình thường và:

Một hay nhiều triệu chứng sau:

-

- Mất ngủ.

Không ảnh hưởng hoạt động bình

thường hàng ngày, thể thao, giải trí.
- Làm việc và học tập bình thường.
- Không có triệu chứng khó chịu.

- Ảnh hưởng hoạt động hàng
ngày, thể thao, giải trí.
- Cản trở làm việc, học tập.
- Có các triệu chứng khó chịu.

Trung Kiên cho thấy tỷ lệ VMDƯ chung là 23,6% còn tỷ lệ VMDƯ ở lứa tuổi
học sinh phổ thông trung học chiếm 19,3%, còn theo Nguyễn Ngọc Chức và
cộng sự nghiên cứu tại Thái Bình năm 2007 cho biết tỷ lệ VMDƯ thấp hơn tại
thành phô Cần Thơ trong đó trẻ em từ 13 - 14 tuổi chiếm 5,7%, tỷ lệ này thấp
hơn so với các thành phô khác trong cả nước .
1.1.3. Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi và giới
1.1.3.1. Đặc điểm VMDƯ theo độ tuổi
VMDƯ có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau, theo tác giả Vũ Trung
Kiên, Vũ Minh Thục thực hiện nghiên cứu tại Thái Bình cho thấy có 23,0%
học sinh bị VMDƯ được phát hiện qua khám lâm sàng, trong đó nhóm tuổi 11
tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 18,5%, thấp nhất là nhóm tuổi 13 tuổi chiếm
17,4%. Tỷ lệ học sinh VMDƯ ở Hải Phòng là 24,0%, trong đó nhóm 11 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất 37,0%, thấp nhất là nhóm 13 tuổi chiếm 19,3% (p< 0,01)


9

. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức và
cộng sự và nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải, Phạm Thị Minh Hồng cũng
cho thấy không thấy sự khác biệt về lứa tuổi trong VMDƯ trẻ em . Như vậy
tỷ lệ VMDƯ có xu hướng giảm dần theo lứa tuổi đặc biệt ở nhóm trẻ từ 12
-14 là nhóm học sinh THCS bắt đầu dậy thì, do đó yếu tô nội tiết cũng là một
trong những nguyên nhân gây nên bệnh VMDƯ.
1.1.3.2. Đặc điểm VMDƯ theo giới tính
VMDƯ xảy ra ở cả hai giới, một sô nghiên cứu trên thế giới và Việt
Nam ở người lớn không thấy có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam - nữ . Tuy nhiên
có sự khác biệt khá rõ khi nghiên cứu ở quần thể trẻ em mắc bệnh này. Năm
2013 Vũ Trung Kiên, Vũ Minh Thục chứng minh rằng tỷ lệ học sinh mắc
VMDƯ là 23,6% trong đó học sinh nữ mắc VMDƯ cao hơn học sinh nam
một cách có ý nghĩa thông kê . Các tác giả giải thích rằng các trẻ em nam