BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

……….***……….

MAI HỒNG VÂN

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị
bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanni tại Trung tâm
Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHOÁ 2009 - 2015
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN HẢI ANH

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành được khóa luận này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt những năm học tại trường.
TS. Nguyễn Hải Anh – Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai – là người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong
những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.
GS. TS. Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám
đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợp

1.1. Đại cương về viêm phổi bệnh viện ........................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ .................................................................. 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ...................................................................... 4
1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ......................................................... 7
1.2.1. Lâm sàng ....................................................................................... 7
1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 8
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................. 11
1.3. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii .................................................. 12
1.3.1. Hình thể....................................................................................... 12
1.3.2. Tính chất nuôi cấy ....................................................................... 12
1.3.3. Tính chất sinh vật học ................................................................. 12
1.3.4. Kháng nguyên ............................................................................. 12
1.3.5. Độc lực và khả năng gây bệnh .................................................... 13
1.3.6. Cơ chế bệnh sinh ......................................................................... 14
1.3.7. Đặc điểm và khả năng kháng kháng sinh của A. baumannii ...... 15
1.4. Điều trị VPBV do A. baumannii....................................................... 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 20


2.2.2. Thu thập thông tin ....................................................................... 20
2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................... 22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 23
3.1. Đặc điểm chung ở các bệnh nhân nghiên cứu .................................. 23
3.1.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................... 23
3.1.2. Phân bố bệnh theo giới ............................................................... 23

4.1.3 Thời gian xuất hiện VPBV ........................................................ 40
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 40
4.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................... 40
4.2.2. Màu sắc đờm .............................................................................. 41
4.2.3. Triệu chứng thực thể .................................................................. 42
4.2.4. Yếu tố nguy cơ ........................................................................... 42
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 44
4.3.1. X quang phổi .............................................................................. 44
4.3.2. Số lượng bạch cầu ...................................................................... 45
4.4. Đặc điểm vi sinh vật.......................................................................... 46
4.4.1. Xét nghiệm tìm vi sinh vật ......................................................... 46
4.4.2. Vi khuẩn A. baumannii .............................................................. 46
4.4.3. Đặc điểm kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii ....... 47
4.5. Điều trị .............................................................................................. 48
4.5.1. Điều trị kháng sinh ..................................................................... 48
4.5.2. Thời gian điều trị và kết quả điều trị.......................................... 50
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A. baumannii

Acinetobacter baumannii

ATS

American Thoracic Society



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ..................................................... 23
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới ............................................................. 23
Biểu đồ 3.3: Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện ................................... 24
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân .............................................. 24
Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm .............................................................................. 25
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể .................................................................. 25
Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 26
Biểu đồ 3.8: Số lượng bạch cầu ...................................................................... 27
Biểu đồ 3.9: Phân lập vi khuẩn trên các loại bệnh phẩm ................................ 29
Biểu đồ 3.10: Kháng sinh đồ của Acinetobacter baumannii .......................... 31
Biểu đồ 3.11: Kháng sinh được sử dụng trước khi có kháng sinh đồ ............ 32
Biểu đồ 3.12: Điều chỉnh kháng sinh sau kháng sinh đồ ................................ 33
Biểu đồ 3.13: Kháng sinh được sử dụng sau khi có kháng sinh đồ ............... 33
Biểu đồ 3.14: Phối hợp kháng sinh tại thời điểm chẩn đoán VPBV ............. 34
Biểu đồ 3.15: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ ..... 34
Biểu đồ 3.16: Thời gian điều trị của bệnh nhân .............................................. 36
Biểu đồ 3.17: Kết quả điều trị ......................................................................... 36
Biểu đồ 3.18: Kết quả điều trị ở nhóm VPBV sớm và VPBV muộn ........... 37
Biểu đồ 3.19: Kết quả điều trị ở nhóm lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm
phù hợp với kháng sinh đồ và nhóm không phù hợp với kháng
sinh đồ ...................................................................................... 37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48

trong lựa chọn biện pháp điều trị và gây tử vong cao: 30% - 70% [3], [7].
A. baumannii có cơ chế kháng thuốc rất đa dạng, khả năng kháng với
nhiều loại kháng sinh. Tính kháng thuốc của A. baumannii thay đổi theo từng
khu vực và từng thời kỳ khác nhau. Hiện nay việc lạm dụng kháng sinh là
một lý trong những lý do làm cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng
tăng, trong đó có A. baumannii, hậu quả là tăng tỷ lệ thất bại trong điều trị,
chi phí điều trị cao.
Để tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh vật và một số
yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện do A. baumannii cũng như góp phần
nâng cao khả năng điều trị thành công VPBV do A. baumannii, chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết
quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanni tại
Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do
Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do
Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về viêm phổi bệnh viện
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi
bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng
hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1], [8].
Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2004, VPBV đứng thứ hai trong số
các bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện tai Mỹ, có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
1.1.2.1. Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân
- Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được chứng
minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của
VPBV. Các yếu tố liên quan đến bản thân bệnh nhân như tuổi, giới
nam, béo phì và nghiện thuốc lá.
- Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ
trước hoặc vào viện vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPBV cao
hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trên
đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ dẫn tới
vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường [14].
- Bệnh nhân sau mổ có tỷ lệ VPBV cao vì ngoài các yếu tố nguy cơ đã
kể trên còn phải kể đến các yếu tố hậu quả của hậu phẫu như: nồng độ
Albumin thấp, thời gian nằm viện kéo dài, thời gian can thiệp ngoại
khoa kéo dài. Ngoài ra trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân có thể hít


5
phải dịch dạ dày, thở máy kéo dài và sử dụng thuốc kháng H2 để dự
phòng loét dạ dày do stress cũng là các yếu tố dễ gây nên VPBV [15].
1.1.2.2. Yếu tố liên quan đến điều trị
- Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài
tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà
có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa. Do vậy nếu theo
đường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa
sẽ vào phổi gây viêm phổi thở máy [16].
- Ống nội khí quản: ống nội khí quản làm tổn thương và làm mất chức
năng lớp niêm dịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương
nặng nhất. Khi lớp niêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn
ngừa vi khuẩn xâm nhập từ đường hô hấp trên, trào ngược dạ dày dẫn

- Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất,
phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất hiện ở tất cả các
vị trí mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc [25].
1.1.2.4. Thời gian khởi phát
Thời gian khởi phát viêm phổi là một yếu tố quan trọng, đa dạng, phụ
thuộc vào nguyên nhân. Có 2 thời điểm là sớm và muộn. Thời gian
khởi phát sớm được tính trong 4 ngày đầu kể từ lúc nhập viện, bệnh
nhân bị bệnh trong thời gian này có tiên lượng tốt hơn, nguyên nhân
gây bệnh là các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh. Từ 5 ngày sẽ được
tính là VPBV muộn và hay gặp nguyên nhân là vi khuẩn đa kháng
thuốc, đồng thời tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cũng cao. Theo nghiên cứu
của Giang Thục Anh (2004), tỷ lệ xuất hiện VPBV do vi khuẩn Gram
âm đa kháng ở nhóm VPBV sớm là 73,8% và nhóm VPBV muộn là
84,8% [11]. Tuy nhiên, những bệnh nhân có thời gian khởi phát VPBV
sớm mà trước đó đã sử dụng kháng sinh hoặc có nằm viện trong vòng
90 ngày trước đó thì nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và mắc


7
bệnh khá cao, chiến lược điều trị cho các bệnh nhân này nên giống như
cho các bệnh nhân trong nhóm khởi phát muộn [17].
1.2. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
1.2.1. Lâm sàng
Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán lâm sàng
của VPBV dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng: sốt >38°C, tăng số
lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ
và X quang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới [1].
Tuy nhiên một bệnh nhân khi nằm viện là có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân,
do vậy việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị VPBV đôi khi gặp khó khăn,
nhiệm vụ của bác sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoán

+ Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khí
nhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần.
+ Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi.
+ Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp.
+ Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc
nhiễm khuẩn như trụy mạch, nổi vân tím toàn thân…
+ Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng
phổi, tràn mủ màng phổi.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. X quang phổi thường quy
- Hình ảnh tổn thương phổi của VPBV có thể gặp trên phim X quang:
+ Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hoặc hình đám
mờ, trong có hình phế quản hơi. Không có dấu hiệu xẹp phổi.
+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt. Có đám mờ hoặc nốt mờ, tập trung
hay rải rác trường phổi.


9
+ Tràn dịch màng phổi một bên hoặc cả hai bên.
+ Hình rãnh liên thùy dày.
+ Tổn thương khoảng kẽ.
+ Tổn thương trên X quang có thể là tổn thương mới hoặc tiến triển.
- Ở các bệnh nhân nằm tại Trung tâm Hô hấp, thường có tổn thương trên
X quang ngay từ đầu (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, giãn phế
nang…). Vì vậy sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi có
chẩn đoán VPBV. Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm
phổi nhưng thực tế lại không bị viêm phổi. Đó là lí do tại sao đa số các
tác giả đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới
hoặc kéo dài trên 48 giờ [1], [26].
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính

chẩn đoán VPBV [27]. Giá trị này sẽ ít có ý nghĩa ở những bệnh nhân
có bệnh nền giảm oxy máu như viêm phổi nặng từ trước, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, hen phế quản nặng... Ngoài ra các bệnh nhân khi có
suy hô hấp sẽ được áp dụng các phương pháp thở máy nhằm tối ưu oxy
hóa máu như thay đổi tỷ lệ thời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế
nang... Các biện pháp này phần nào thay đổi PaO2 trong máu [28].
1.2.2.5. Nuôi cấy vi khuẩn trong máu, đờm, dịch phế quản
Giúp chẩn đoán xác định VPBV cũng như làm kháng sinh đồ giúp cho
việc lựa chọn kháng sinh thích hợp:
- Cấy máu: khi sốt trên 38,5°C, lấy máu 2 tay cùng một thời điểm, đủ số
lượng.
- Cấy đờm ngay khi nghi ngờ VPBV, trước khi điều trị kháng sinh,
hướng dẫn bệnh nhân lấy đờm đúng cách.
- Soi phế quản lấy dịch phế quản: lấy được bệnh phẩm tại chỗ, giúp rửa
lòng phế quản nhưng không thể thực hiện được ở những bệnh nhân suy
hô hấp nặng hoặc có bệnh lý tim mạch nặng như nhồi máu cơ tim.
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV. Theo ATS
và IDSA thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi bệnh nhân nhập viện trên 48
giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [1]:
- Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn trên phim X
quang lồng ngực hoặc phim cắt lớp vi tính lồng ngực.


12
- Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:
+ Sốt: ≥ 38˚C hoặc ≤ 36˚C.
+ Tăng bạch cầu (bạch cầu máu > 11G/l) hoặc giảm bạch cầu (bạch cầu
máu < 4G/l).
+ Tăng tiết đờm.

1.3.5. Độc lực và khả năng gây bệnh
- Độc lực của vi khuẩn phụ thuộc vào: cấu trúc vỏ, nội độc tố, khả năng
bám dính, đồng nhiễm với vi khuẩn khác, khả năng kháng kháng sinh.
Mặc dù lúc đầu được coi là một vi khuẩn độc lực không mạnh, nhưng
A. baumannii có nhiều yếu tố độc lực đã được xác định [29].
- Sự có mặt của một polysaccharide của vỏ vấu tạo bởi L-rhamnose, acid
D-glucuronic và D-mannose giúp cho màng tế bào ưa nước và có tính
kỵ nước lớn hơn ở các chủng A. baumannii phân lập từ catheter và nội
khí quản.
- A. baumannii bám vào tế bào biểu mô của người nhờ các yếu tố của vỏ
và các diềm của vi khuẩn. Lipopolysaccharide của A. baumannii được
cho là có hoạt tính trên invitro đối với các tế bào có nhân điển hình và có
tác dụng kích thích giải phóng cytokine. Một gen giống như traT của
Escheriachia Coli chịu trách nhiệm cho cơ thể kháng lại tác dụng của huyết
thanh cũng được tìm thấy ở A. baumannii. Các enzyme lipase (butyrate
esterase, capylate esterase và leucine arylamidase) do Acinetobacter sản
xuất ra có thể phá hủy lipid của mô. Vi khuẩn A.baumannii không có
elastase, haemolysin, trypsin hoặc chymotrypsin.
- A. baumannii là các vi khuẩn được tìm thấy phổ biến trong đất, nước và
môi trường. Vi khuẩn này dễ dàng được phân lập từ da, họng và nhiều
dịch tiết của người khỏe mạnh và cũng là tác nhân gây các nhiễm trùng
ở người.


14
- A. baumannii là loài thường gặp nhất trong các nhiễm trùng bệnh viện
và kháng lại nhiều kháng sinh quan trọng. A. baumannii có khả năng
gây nhiều loại nhiễm trùng khác nhau từ nhiễm khuẩn huyết, viêm
phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm màng não thứ phát…
- Nhiễm trùng do A. baumannii có thể xảy ra khi có nhiều yếu tố thuận

nang [19]. Việc sử dụng thuốc liệt cơ và một số thuốc an thần đã làm
cho tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy.
1.3.7. Đặc điểm và khả năng kháng kháng sinh của A. baumannii
Tình hình kháng kháng sinh của các chủng A. baumannii được đề cập ở
nhiều nơi trên thế giới. Các chủng đa kháng đã gây bùng phát nhiễm trùng ở
nhiều bệnh viện trên thế giới và gây khó khăn cho việc điều trị. Từ những
năm 1970, các chủng A. baumannii đã có biểu hiện kháng kháng sinh ngày
càng tăng; lúc đầu kháng với Aminopenicillin, Ureidopenicillin, rồi kháng
Cephamycin, Aminoglycosides, Chloramphenicol và Tetracyclines [30].
A.baumannii hiện nay kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh do bản chất đã
nhận được các gen đề kháng. Gần đây hơn, mối lo ngại đã càng tăng do sự
xuất hiện A. baumannii kháng lại Carbapenem và Colistin.
Ở Anh, sự nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter kháng
Carbapenem đã xảy ra từ năm 2000. Giữa năm 2004 và 2008 tỷ lệ không nhạy
cảm với Meropenem đã tăng từ 13 đến 29%. Trong những năm 2008 sự
không nhạy cảm của Acinetobacter với các lớp khác nhau của kháng sinh
đã được báo cáo: Aminoglycosides khoảng 20%, Ciprofloxacin 30%,
Ceftazidime 70%, Cefotaxime 89%, Piperacillin/Tazobactam 50%. Ở Châu
Âu, tỷ lệ kháng cao nhất được báo cáo ở các vùng Địa Trung Hải bao gồm
Hy Lạp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ý [31].


16
Ở Mỹ, dữ liệu nhiễm khuẩn bệnh viện xác định 67-75% bởi
Acinetobacter đa kháng thuốc, và không nhạy với Carbapenem tăng từ 9%
trong năm 1995 lên 57% trong năm 2008 [31].
Hiện nay, Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây VPBV tại
những bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả những
kháng sinh phổ rộng mạnh nhất hiện nay. Trong tổng kết của Bộ Y tế năm
2004, phần lớn kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như