MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................2
TỔNG QUAN.................................................................................................2
1.1 ĐỊNH NGHĨA........................................................................................2
1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VMDƯ....................................................3
1.2.1 Trên thế giới....................................................................................3
1.2.2 Trong nước......................................................................................4
1.3 DỊCH TỄ HỌC CỦA VMDƯ................................................................5
1.4 TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI.........................................6
1.4.1 Giải phẫu [7] [14] [20]....................................................................6
1.4.2 Sinh lý mũi......................................................................................8
1.5 CƠ CHẾ VIÊM MŨI DỊ ỨNG..............................................................9
1.6 NGUYÊN NHÂN.................................................................................11
1.6.1 Cơ địa nhạy cảm:...........................................................................11
1.6.2 Do tiếp xúc với dị nguyên:............................................................11
1.6.2.1 Dị nguyên ngoại sinh..............................................................11


1.6.3 Yếu tố nhiễm trùng:.......................................................................12
1.6.4 Yêu tố môi trường khí hậu:...........................................................12
1.6.5 Yếu tố dị hình về cấu trúc giải phẫu:.............................................12
1.7 CHẨN ĐOÁN......................................................................................12
1.7.1. Khai thác tiền sử dị ứng................................................................12

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................22
3.1. TỶ LỆ MẮC VMDƯ Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................22
Nhận xét:....................................................................................................23
VMDƯ tập trung chủ yếu nhóm 56
chiếm tỉ lệ thấp nhất 12,50%.......................................................................23
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VMDƯ.......25
3.2.1. Tiền sử..........................................................................................25
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..............................................26
3.2.2.1. Các triệu chứng cơ năng........................................................26
3.2.2.2. Các triệu chứng thực thể........................................................28
Nhận xét:....................................................................................................29
Số bệnh nhân có cuốn mũi dưới bị quá phát (13,33%) thấp hơn nhiều so
với số bệnh nhân có cuốn mũi dưới không bị quá phát (86,67%)...............29
3. 3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẶC HIỆU...................................30


CHƯƠNG 4...................................................................................................35
BÀN LUẬN...................................................................................................35
4.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG Ở ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU............................................................................................35
4.1.1. Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi..........................................35
4.1.2. Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo giới.........................................36
4.1.3 Tình hình mắc VMDƯ theo nghề nghiệp......................................37
4.1.4. Tình hình VMDƯ theo khu vực, mùa..........................................37
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VMDƯ.......38
4.2.1. Liên quan của VMDƯ với tiền sử bản thân và gia đình...............38
4.2.1.1. Liên quan của VMDƯ với tiền sử bản thân..........................38
4.2.1.2. Liên quan của VMDƯ với tiền sử gia đình...........................39


DN

Dị nguyên

DƯ- MDLS

Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

IFNα

α- interferon

IgE

Immunoglobulin E

IL

Interleukin

ISAAC

Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ
em (The International Study of Asthma and Allergies
in Childhood)

MDĐH

Miễn dịch đặc hiệu

Bảng 3.4: Tiền sử dị ứng cá nhân................................................................27
Bảng 3.5: Tiền sử dị ứng gia đình...............................................................28
Bảng 3.6: Các mức độ ngứa mũi.................................................................28
Bảng 3.7: Các mức độ hắt hơi.....................................................................29
Bảng 3.8: Các mức độ chảy mũi.................................................................29
Bảng 3.9: Các mức độ ngạt mũi..................................................................30
Bảng 3.10: Tình trạng niêm mạc mũi.........................................................30
Bảng 3.11: Mức độ thay đổi của triệu chứng ngứa mũi..............................36
Bảng 3.12: Mức độ thay đổi của triệu chứng hắt hơi.................................36
Bảng 3.13: Mức độ thay đổi của triệu chứng chảy mũi..............................37
Bảng 3.14: Mức độ thay đổi của triệu chứng ngạt mũi...............................37


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc VMDƯ theo nghề nghiệp.......................................26
Biểu đồ 3.2. Tình trạng cuốn mũi dưới.......................................................31
Biểu đồ 3.3. Tình trạng vách ngăn mũi.......................................................31
Biểu đồ 3.4. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngứa mũi.............................32
Biểu đồ 3.5. Hiệu quả điều trị về triệu chứng hắt hơi.................................33
Biểu đồ 3.6. Hiệu quả điều trị về triệu chứng chảy mũi..............................34
Biểu đồ 3.7. Hiệu quả điều trị về triệu chứng ngạt mũi..............................35


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu xương mũi.....................................................................7
Hình 1.2 Cơ chế Viêm mũi dị ứng...............................................................11
Hình 1.3 Phân loại dị nguyên ngoại sinh.....................................................12


1


khám và điều trị tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng (DƯ- MDLS ) thuộc
viện TMH Trung Ương. Theo các tác giả nước ngoài thì 75- 80% bệnh nhân
bị dị ứng đường hô hấp trên có mẫn cảm với bụi nhà. Còn ở Việt Nam tỷ lệ
này là 50- 80% [13].
Trong mấy chục năm gần đây, sự phối hợp giữa các chuyên khoa trong
nghiên cứu VMDƯ đã mang lại những thành công tốt đẹp không những về
chẩn đoán đặc hiệu mà còn về kết quả điều trị.
Chiến lược điều trị VMDƯ phụ thuộc vào ba nguyên lý cơ bản là điều trị
thuốc, trị liệu miễn dịch đặc hiệu (MDĐH) và tuyên truyền giáo dục cho bệnh
nhân.
Từ tình hình trên, đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai Mũi
Họng Cần Thơ năm 2014 - 2015” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh
viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm
2014- 2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng Cần Thơ năm 2014- 2015.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 ĐỊNH NGHĨA
Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện
với các triệu chứng chảy mũi, hắt hơi, ngạt mũi, ngứa mũi do phản ứng viêm
qua trung gian IgE gây ra khi tiếp xúc với dị nguyên, các triệu chứng có thể
mất đi tự nhiên hoặc do điều trị [43]. Thường kèm theo tình trạng viêm kết


3


4

1.2.2 Trong nước
Là một đất nước nhiệt đới, tỷ lệ bệnh nhân bị VMDƯ quanh năm khá
cao. Ô nhiễm môi trường và sự xuất hiện của các dị nguyên mới đóng vai trò
là tác nhân quan trọng. Tỷ lệ người bị VMDƯ có xu hướng ngày càng tăng
cao tại các thành phố và phát triển nhanh trong những năm gần đây.
Ở Việt Nam từ năm 1969 VMDƯ đã được đề cập đến trong chẩn đoán và
điều trị tuy nhiên thời kỳ này chủ yếu dừng ở mức độ chẩn đoán lâm sàng và
điều trị triệu chứng. Những năm sau đó hàng loạt các công trình nghiên cứu
về VMDƯ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng Vũ Minh
Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng, ... đã góp phần
làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra các phương pháp chẩn
đoán và trị liệu miễn dịch [8] [11] [25] [27].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và Phạm Thị Minh Hồng tại Tp
Cần Thơ năm 2007, tỷ lệ trẻ em 13 - 14 tuổi được chẩn đoán là VMDƯ là
5,7% [10].
Theo Phan Dư Lê Lợi (2011), ngoài tình trạng ô nhiễm không khí do
khói bụi khiến VMDƯ, lượng BN bị căn bệnh này đến khám gia tăng vào
những thời điểm thời tiết chuyển mùa với những thay đổi thất thường [12].
Theo nghiên cứu của Hoàng Thùy Lâm, tỷ lệ VMDƯ tại Hà Nội là 30%,
trong khi đó chỉ 10% ở khu vực nông thôn. Tiếp xúc với bụi và khói tại nơi
làm việc liên quan đến tình trạng VMDƯ [17].


5

1.3 DỊCH TỄ HỌC CỦA VMDƯ
VMDƯ là bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại viêm mũi, nó cũng là

VMDƯ giảm dần theo tuổi tác, ở người già VMDƯ ít gặp hơn [32].
Tại khoa Hô hấp của bệnh viện Nhi đồng I mỗi ngày có hơn 500 trẻ đến
khám các bệnh hô hấp, tai mũi họng, một nửa trong số đó phát hiện bị viêm
mũi dị ứng. Không chỉ trẻ em, tại các khoa Tai mũi họng của BV Nguyễn Tri
Phương, BV Nhân dân 115, BV TMH TPHCM số lượng BN lớn tuổi đến
khám vì viêm mũi dị ứng ngày càng gia tăng [16].
1.4 TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI
1.4.1 Giải phẫu [7] [14] [20]
Mũi gồm có tháp mũi, hố mũi và các xoang cạnh mũi
 Tháp mũi nổi cao nhất trên khuôn mặt gồm có:
+ Tổ chức phần mềm: gồm da và tổ chức dưới da. Da mũi mỏng, di
động dễ dàng trừ ở đỉnh mũi và các sụn thì da dày, dính, có nhiều tuyến bã và
liên tục với da ở tiền đình mũi. Da dính vào xương một cách lỏng lẻo nhưng
lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi. Tổ chức liên kết dưới da chỉ tập
trung ở những nơi mà da di động.
+ Khung xương sụn có khung là xương chính mũi, ngành lên xương
hàm trên, sụn cánh mũi và sụn uốn quanh lỗ mũi.
 Hố mũi: vách ngăn chia hố mũi thành hố mũi phải và hố mũi trái. Hố
mũi thông với bên ngoài qua tiền đình và lỗ mũi trước và với hầu qua lỗ mũi
sau. Mỗi hố mũi có 4 thành:
+ Thành trên: là trần của hốc mũi, ngăn cách hốc mũi với sọ não.
+ Thành dưới: là nền hốc mũi, ngăn cách mũi với miệng.
+ Thành trong: hay là vách ngăn mũi là một vách thẳng đi từ trần mũi
xuống sàn mũi và chạy dọc từ trước ra sau ngăn mũi thành hai hốc mũi phải
và trái. Các mạch máu của vách ngăn mũi đều chạy tới tập trung ở vùng trước
dưới của niêm mạc vách ngăn mũi, tạo thành một vùng có nhiều mạch máu
gọi là điểm mạch, nơi thường xảy ra chảy máu mũi.
+ Thành ngoài: là thành quan trọng hơn cả. Thành ngoài có 3 xương
cuốn lại và nhô ra gọi là xoăn mũi theo thứ tự xoăn mũi trên, giữa và dưới. Ba


- Mạch máu: Gồm có hai nhánh nuôi dưỡng.
+ Động mạch bướm khẩu cái là nhánh trên của động mạch hàm trong
(thuộc động mạch cảnh ngoài).
+ Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau xuất phát từ động
mạchmắt (do động mạch cảnh trong ra) tưới máu cho phần trên và trước mũi.
Động mạch sàng và bướm khẩu cái giao lưu với nhau tạo nên điểm mạch
Kiesselbach ở hai bên vách ngăn cách mũi trước 1 -1,5cm và sàn mũi 1cm,
đây là nơi hay bị chảy máu nhất là ở trẻ em.

1.4.2 Sinh lý mũi
Có 3 chức năng sinh lý: [22]
Chức năng hô hấp: đây là chức năng quan trọng, sống còn. Không khí đi
qua mũi sẽ được lọc sạch, sưởi ấm, tăng độ ẩm. Bụi, vi khuẩn và những vật
nhỏ bị chặn lại ở tiền đình mũi bởi lông mũi. Lông chuyển sẽ đẩy các chất
nhầy có chứa vi khuẩn, bụi còn sót lại vào cửa mũi sau rơi vào họng được
nuốt hoặc khạc ra ngoài. Khi mũi bị tắc, không khí không được thanh lọc đi
thẳng vào phổi gây viêm phế quản, viêm phổi.
Chức năng ngửi: không khí đi vào qua lỗ mũi trước, sau đó đã tách một
phần của luồng không khí đi lên cao tiếp xúc với niêm mạc ở vùng ngửi của
mũi ở khe mũi trên. Mùi của không khí qua mũi sẽ được tiếp nhận bởi cơ
quan thụ cảm ngoại vi của thần kinh I để đưa lên vỏ não.


9

Chức năng phát âm: mũi có tác động đến giọng nói, tạo âm sắc, độ vang
của giọng. Khi hốc mũi bị bịt kín hoặc tịt lỗ mũi sau hay trước, giọng nói sẽ
mất độ vang, thay đổi âm sắc được gọi là giọng mũi kín.
1.5 CƠ CHẾ VIÊM MŨI DỊ ỨNG
Sự tiếp xúc dị nguyên (DN) dẫn tới sự trình diện của dị nguyên này bởi

neutrophil cho đáp ứng pha muộn.
Trong đáp ứng pha muộn, sự xung huyết mũi trở nên nổi bật hơn. Các
chất trung gian từ tế bào mast hoạt động trên các tế bào màng trong để thúc
đẩy các phân tử bám trên tế bào mạch máu mà làm cho quá trình bám của các
leukocytes tuần hoàn lên các tế bào màng trong dễ dàng hơn. Ngoài ra, các
chất hấp dẫn hóa học như IL-5 thúc đẩy sự thâm nhiễm của các eosinophils,
neutrophils, basophils, lymphocytes và macrophages. Tế bào leukocytes sau
đó di trú vào trong niêm mạc mũi. Các tế bào leucocytes này duy trì lâu hơn
phản ứng viêm mũi. Eosinophil là tế bào chủ yếu trong quá trình mãn tính của
viêm mũi dị ứng. Eosinophil giải phóng gia một số chất trung gian tiền viêm,
bao gồm cationic protein, eosinophil peroxidase, protein cơ bản chính và các
cysteinyl leukotriene. Chúng cũng giải phóng ra các cytokine viêm như IL-3,
IL-5, IL-13, nhân tố kích tích nhóm granylocyte-macrophage, nhân tố hoạt
hóa tiểu huyết cầu và nhân tố hoại tử u.
Đợt VMDƯ khác phức tạp và phản ánh sự tác động qua lại giữa các tế
bào viêm và các chất trung gian chúng giải phóng. Các đợt này dẫn đến quá
trình viêm mãn tính và sẽ tạo ra một hiệu quả tăng thêm (ví dụ như sau khi
tiếp xúc lặp lại, lượng dị nguyên cần thiết để tạo ra 1 đáp ứng dị ứng sẽ giảm
xuống). Quá trình VMDƯ có thể gây tắc đường ống dẫn của xoang tạo điều
kiện cho sự xâm nhập của virus và vi khuẩn vào xoang.


11

Hình 1.2 Cơ chế Viêm mũi dị ứng [1]
1.6 NGUYÊN NHÂN
1.6.1 Cơ địa nhạy cảm:
Yếu tố di truyền có vai trò lớn trong VMDƯ, tiền căn gia đình có cơ địa
dị ứng thì BN có nhiều khả năng bị dị ứng. Nguy cơ VMDƯ cao hơn nếu tiền
căn gia đình cả ba và mẹ có cơ địa đều dị ứng.

hưởng đến sự phát sinh bệnh.
1.7.2. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng: VMDƯ là kết quả của phản ứng dị ứng qua trung
gian IgE, dẫn đến phản ứng viêm của niêm mạc mũi với các triệu chứng như:
hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi và ngạt mũi.
- Ngứa mũi: thường là triệu chứng báo hiệu chuẩn bị bắt đầu một cơn
VMDƯ, sau ngứa mũi sẽ xuất hiện hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi và cũng có thể
kèm theo cả ngứa mắt ngứa họng, ngứa khẩu cái và ngứa lên tai.


13

- Hắt hơi: thường thành từng tràng, liên tục 5-10 cái liên tiếp.
- Chảy nước mũi: xuất hiện sau cơn ngứa mũi và hắt hơi, tính chất chảy
mũi là nước trong, loãng như nước lã, có thể thành dòng, khi đục phải nghĩ
đến bội nhiễm kèm theo.
- Ngạt mũi: có thể ngạt từng lúc, từng bên, hoặc là tắc mũi cả hai bên.
 Triệu chứng thực thể:
- Niêm mạc mũi: màu sắc nhợt nhạt, phù nề hoặc có cảm giác như sũng
ướt.
- Cuốn mũi: phù nề nhất là cuốn dưới có thể bị quá phát, đây chính là
nguyên nhân gây ngạt mũi. Cuốn giữa, mỏm móc có thể bị thoái hóa,
hoặc có thể thấy polyp khe giữa ở giai đoạn muộn hoặc có nhiều dịch
nhầy ứ đọng ở sàn mũi và khe giữa.
Tất cả các dấu hiệu trên chỉ mới giúp hướng về VMDƯ. Để khẳng định là dị
ứng cần phải làm các xét nghiệm miễn dịch.
1.7.3. Các xét nghiệm miễn dịch dị ứng
Chất gây dị ứng bắt nguồn từ môi trường sống của bệnh nhân vì vậy các
mẫu được dùng để chẩn đoán đồng thời có thể dùng để điều trị bệnh dị ứng.
Test chỉ được tiến hành ngoài giai đoạn cấp của bệnh để tránh hiện tượng

1.7.4 Chẩn đoán lâm sàng
- Lâm sàng: có các triệu chứng ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước mũi và ngạt mũi.
- Khám: niêm mạc nhợt nhạt, cuốn mũi phù nề.
- Tiền sử: có người nhà bị dị ứng – bệnh nhân có bố hoặc mẹ bị dị ứng.
1.8 PHÂN LOẠI VMDƯ
Theo cổ điển [29]:
- VMDƯ theo mùa: thường mắc bệnh vào mùa xuân hoặc mùa hè với
thời gian dài ngắn khác nhau. Gần như thành quy luật, các triệu chứng
này xuất hiện vào cùng một thời điểm trong các năm tiếp theo. Các dị
nguyên gây bệnh đa số là phấn hoa, cây cỏ hoặc nấm xuất hiện theo
mùa thâm nhập qua đường không khí vào mũi họng.
- VMDƯ quanh năm: thường xuyên gây nên bởi các dị nguyên trong
nhà: mạt bụi, hạt đất, các loại côn trùng (con gián), lông da động vật.
- VMDƯ nghề nghiệp: VMDƯ do tiếp xúc với một chất hoặc nhiều tác
nhân tại nơi làm việc ví dụ như công nhân nhà máy chế biến lông vũ,
dệt len, sản xuất sợi bông.
 Theo phân loại của ARIA (ARIA guidelines: hướng dẫn của hiệp hội Viêm
mũi dị ứng Quốc tế ) [34] [36][37].


15

 Tiêu chuẩn về thời gian:
+ Viêm mũi gián đoạn (IAR: Intermittent Allergic Rhinitis) có thời gian
mắc bệnh < 4 ngày/tuần hay < 4 tuần.
+ Viêm mũi dai dẳng (PAR: Persistent Allergic Rhinitis) có thời gian mắc
bệnh ≥ 4 ngày/tuần và kéo dài ≥ 4 tuần.
 Tiêu chuẩn độ nặng: tầm quan trọng của triệu chứng, rối loạn giấc ngủ
và hoạt động nghề nghiệp, xã hội
+ Viêm mũi nhẹ:  triệu chứng hơi khó chịu

Thuốc chống xung huyết
Các thuốc chống xung huyết hay các nhân tố co mạch có ở các dạng
uống và xịt mũi. Các thuốc này làm giảm sự tắc mũi nhưng không có hiệu quả
đáng kể đối với các triệu chứng khác của viêm mũi. Các tác dụng phụ đáng kể
như nóng nảy, mất ngủ, tính dễ bị kích thích, đau đầu, tăng huyết áp, tim đập
nhanh và mạch đập nhanh. Các thuốc này bị cấm dùng ở các bệnh nhân bị
bệnh cao huyết áp nặng và bệnh mạch vành và các bệnh nhân bị bệnh tăng
nhãn áp góc hẹp.
Thuốc corticoid xịt mũi
Do hoạt tính kháng viêm rộng của corticoid xịt mũi nên chúng có hiệu
quả cao trong điều trị viêm mũi dị ứng. Corticoid xịt mũi làm cải thiện các
triệu chứng như hắt hơi, ngứa mũi, chảy mũi và ngạt mũi. Dùng corticoid xịt
mũi thuận lợi so với các thuốc khác: an toàn, không gây phản ứng bất lợi trên
toàn thân ở người lớn và trẻ em. Một số tác dụng phụ tại chỗ khi xịt corticoid
không đáng kể và rất hiếm khi xảy ra như gây kích thích rát tại chỗ, chảy máu
mũi….những triệu chứng này thường ổn định sau khi ngưng thuốc.
1.9.3 Trị liệu miễn dịch đặc hiệu ( Specific Immunotherapy- SIT)
Trị liệu miễn dịch là phương pháp duy nhất có thể đem lại khả năng làm
thuyên giảm lâu dài, vĩnh viễn phần lớn hoặc tất cả các triệu chứng dị ứng
bằng cách tác động trực tiếp lên hệ miễn dịch. Hiện nay, hiệu quả trị liệu miễn
dịch cho phép không phải kéo dài suốt cuộc đời, 80% - 90% BN điều trị đúng
cách có thể ngừng trị liệu miễn dịch sau 3-5 năm mà vẫn duy trì được tình
trạng thoải mái [30]