1
B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THI
NHậN XéT LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả
ĐIềU TRị VIÊM LợI TRÊN PHụ Nữ Có THAI
TạI BệNH VIệN THANH NHàN - Hà NộI
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
H NI - 2012
2
B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THI
NHậN XéT LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả
ĐIềU TRị VIÊM LợI TRÊN PHụ Nữ Có THAI
TạI BệNH VIệN THANH NHàN - Hà NộI
Chuyờn ngnh : Nha khoa
Mó s : CK 62.72.28.01
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRNG MNH DNG
H NI - 2012
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BOP : Chỉ số chảy máu lợi khi thăm
CSRM : Chăm sóc răng miệng
GBI : Chỉ số chảy máu lợi
GI : Chỉ số lợi (Gingival Index)
PNMT : Phụ nữ mang thai

răng miệng trước tuần mang thai thứ 35. Giáo sư Marjowe Jeffcoat trưởng
5
nhóm nghiên cứu cho biết: Kết quả cho thấy can thiệp điều trị có thể giảm
đáng kể nguy cơ sinh con nhẹ cân, thiếu tháng.
Ở Việt Nam do trình độ dân trí còn hạn chế cho nên hầu hết phụ nữ không ý
thức được việc VSRM trước và trong quá trình mang thai. Và rất nhiều thai
phụ bị viêm lợi nặng trong quá trình mang thai nhưng không đi điều trị vì sợ
ảnh hưởng đến thai nhi. Để phân biệt giữa viêm lợi thực sự với xung huyết lợi
khi có thai và có nên điều trị viêm lợi trên PNMT, chúng tôi nghiên cứu đề
tài: “Nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm lợi trên phụ nữ
có thai tại bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm lợi trên phụ nữ có thai;
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm lợi không phẫu thuật ở giai đoạn thai k ỳ
thứ 2 (từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6).
6
Chng 1
TNG QUAN
1.1. Gii phu hc v cu trỳc mụ li lnh mnh:
Hỡnh 1.1. T chc hc vựng quanh rng
1.1.1. Gii phu hc i th:
Niờm mc ming l s tip ni liờn tc ca da mụi, ca niờm mc khu
cỏi mm v niờm mc hng. Nú bao gm niờm mc nhai l li v mụ che ph
khu cỏi cng, niờm mc c bit che ph lng li, niờm mc xng , niờm
mc mỏ v niờm mc mụi
Lợi viền
Nhóm sợi
lợi - răng
Tổ chức
đệm
Lợi nối (chuyển tiếp)


8
Hình 1.3. Hình thái lâm sàng của lợi.
Lợi có thể phân chia thành lợi rời (tam giác xanh) và lợi dính (mũi tên vàng).
Gai lợi kẽ răng chiếm hết khoảng tiếp cận (mũi tên xanh). Giới hạn phía thân
răng của lợi dính là rãnh lợi (mũi tên đen) hoặc đường nằm ngang tưởng
tượng qua đường nối men - xemăng.
* Lợi tự do
Lợi tự do có thể trạng săn chắc, chỉ khu trú xung quanh răng kể cả vùng
kẽ răng và gai lợi. Sự khu trú này cho phép định ranh giới một khe nhỏ gọi là
khe lợi - răng giữa lợi và răng
Phía mặt ngoài và mặt trong, lợi tự do đi từ đỉnh viền lợi về phía chóp
cho đến rãnh gọi là rãnh lợi, nơi tương ứng với đường nối men-xemang. Sau
khi mọc răng hoàn toàn, phía mặt ngoài, mặt lưỡi, mặt khẩu cái kể cả vùng kẽ
răng, phần lợi tự do phủ lên men răng khoảng từ 0.5 đến 2mm
Theo quan sát lâm sàng, rãnh lợi chỉ biểu hiện ở 30-40% người trưởng
thành.Thông thường, nó rõ nét ở mặt ngoài hơn là mặt trong và có thể thấy dễ
hơn ở vùng răng cửa, răng hàm nhỏ hàm dưới hơn ở vùng răng hàm lớn
hàm dưới, răng hàm nhỏ hàm trên
* Lợi dính
Lợi dính có giới hạn về phía thân răng là rãnh lợi, nếu không có rãnh lợi
nhờ vào một đường tưởng tượng nằm trùng với đường nối men-xemang và về
phía chóp mặt ngoài cũng như mặt lưỡi, giới hạn là đường nối lợi- niêm mạc.
9
Phía khẩu cái, lợi là phần tiếp nối của niêm mạc khẩu cái cứng cho dù trên
lâm sàng có thể phân biệt được. Trên bề mặt lợi dính có biểu hiện lấm tấm hạt
da cam. Tuy nhiên, chỉ quan sát được ở khoảng 40% người trưởng thành có
lợi lành mạnh (H1.4)
Hình 1.4. Hình ảnh lâm sàng của lợi dính ở mặt ngoài.
Dạng lấm tấm da cam

khoảng cách từ đáy khe lợi đến đường nối lợi - niêm mạc
Chú ý: Bề dầy lợi ở các răng khác nhau, không thay đổi theo tuổi, trái lại
chiều sâu khe lợi, chiều cao lợi dính và hình thái của các răng có ảnh hưởng
nhiều đến bề dày của lợi
* Nhú lợi
Hình dạng lợi kẽ răng tùy thuộc vào vùng tiếp xúc ở giữa các răng, bề
rộng mặt bên của các răng và đường nối men - xemang. Nó đi theo đường
viền của các răng phù hợp với hình dạng và tầm vóc của răng. Theo chiều
ngoài- trong phần lợi vùng kẽ răng ở vùng răng trước hẹp hơn và ở các răng
sau thì rộng hơn. Gai lợi giữa các răng trước có hình tháp, ở các răng sau thì
dẹt hơn theo chiều gần- xa. Vì có các gai lợi kẽ răng, nên lợi dầy mỏng khác
nhau tùy theo lộ trình của viền lợi. Ở những người trẻ, lợi kẽ răng lấp đầy
11
hoàn toàn khoảng trống giữa các răng. Các răng tiếp xúc với nhau bằng một
mặt phẳng nên lợi vùng kẽ răng phải theo đường viền của các bề mặt tiếp xúc
này, do đó có phần lõm còn gọi là cổ.
Như vậy có hai gai lợi vùng kẽ răng: một ở mặt ngoài và một ở mặt
trong nối liền nhau bằng cổ gai lợi.
Từ răng cửa đến răng hàm kích thước cổ gai lợi thay đổi từ 2- 6mm theo
chiều ngoài trong, từ 0,3 đến 1,5 theo chiều đứng.
1.1.2. Hình ảnh vi thể
Những đặc điểm mô học trong nhiều trường hợp cho phép phân biệt
tình trạng bệnh lý và không bệnh lý.
- Biểu mô
- Mô liên kết
1.1.2.1. Biểu mô:
Biểu mô che phủ lợi tự do (H1.10A) có thể được biệt hóa theo ba typ:
- Biểu mô miệng phủ kín xoang miệng
- Biểu mô khe lợi đối diện vởi mặt răng nhưng không bám dính vào răng
- Biểu mô kết nối làm cho lợi bám dính vào răng tạo thành một đai bám

+ Lymphoid (tế bào lympho T&B, plasmocyte)
+ Mastocyte
+ Các tế bào khác
- Các sợi của mô liên kết lợi
+ Sợi colagen
+ Sợi lưới
+ Sợi oxylatan
+ Sợi chun ( sợi đàn hồi )
Hình 1.7. Tiêu bản mô học của mô lien kết lợi, các sợi collagen, thấy
một mạch máu (Theo Remusat & J.C Frankin x 20)
14
Hình 1.8. Sơ đồ cắt dọc biểu hiện những sợi collagen của lợi
1.1.3. Phân phối tuần hoàn trong lợi
Sự phân phối máu này có ba nguồn: (H1.22)
Hình 1.9. Sơ đồ chỉ 3 nguồn mạch máu của lợi từ dây chằng nha chu, trên
màng xương và trong xương ổ
- Mạch máu trên màng xương gồm những nhánh tận của động mạch
dưới lưỡi, động mạch cằm, động mạch mặt, động mạch khẩu cái lớn, động
mạnh dưới hốc mắt và động mạch răng sau trên. Những động mạch con trên
màng xương chạy dọc theo mặt ngoài và mặt trong của xương ổ. Kéo dài
hành trình về phía lợi tự do, những mao quản trên trên màng xương cho ra
nhiều nhánh thành đám rối dưới biểu mô nằm ngay dưới lớp biểu mô của lợi
15
tự do và lợi dính. Đám rối dưới biểu mô này phát ra những vòng mao quản
trong mỗi nhú liên kết ăn sâu vào biểu mô. Trong vùng cổ lợi (giữa hai gai lợi
ngoài và trong) có một mạng hỗn hợp cac mao quản liên thông và các vòng.
Dưới lớp biểu mô kết nối, đám rối răng - lợi trong những điều kiện bình
thường có một mạng mao mạch không có các vòng. Trong lợi tự do, những
mạch máu trên màng xương liên thông với các mạch máu đến từ dây chằng
nha chu và từ xương ổ răng. Một số nhánh của những động mạch con trên

lợi ở vùng nông, không ảnh hưởng đến mô nha chu sâu
Trong trường hợp PNMT, tình trạng thai nghén không đủ sức gây ra
bệnh lợi, nhưng nhờ những kích thích tại chỗ nên viêm lợi đã sảy ra
1.2.2. Phân loại bệnh viêm lợi:
1.2.2.1. Các bệnh viêm lợi do mảng bám răng:
- Bệnh viêm lợi mảng bám đơn thuần:
* Có các yếu tố thuận lợi tại chỗ;
* Không có yếu tố thuận lợi tại chỗ.
- Viêm lợi mảng bám kết hợp bệnh toàn thân
* Bệnh có yếu tố nội tiết: + Viêm lợi tuổi dậy thì
+ Viêm lợi liên quan kinh nguyệt
+ Viêm lợi liên quan thai nghén
+ Viêm lợi liên quan tiểu đường
+ Viêm lợi liên quan bệnh bạch cầu
+ Các loại viêm lợi có yếu tố liên quan khác
17
- Viêm lợi mảng bám liên quan thuốc
* Thuốc làm phì đại lợi
* Thuốc gây viêm lợi: thuốc tránh thai đường uống, thuốc khác.
* Viêm lợi mảng bám liên quan dinh dưỡng: do thiếu vitamin C, thiếu các
chất khác
1.2.2.2. Các bệnh viêm lợi không do mảng bám răng
- Viêm lợi do vi khuẩn đặc hiệu
- Viêm lợi do vi rút
- Viêm lợi do nấm
- Viêm lợi do nguyên nhân di truyền
- Viêm lợi do bệnh toàn thân
*. Viêm lợi do rối loạn da - biểu mô:
* Do dị ứng
1.2.2.3. Tổn thương do sang chấn: (do ngẫu nhiên, do thuốc, chấn thương)

giữa mặt ngoài nhú lợi
Phù nề bờ lợi và nhú lợi, bờ lợi nề
trông như rìa lưỡi dao cùn. Vì lợi
phù nề nên trông lợi không khum
vòm như vỏ sò.
Mức độ
săn chắc
Chắc Không săn chắc, khi dùng cây
probe ấn vào lợi có điểm lõm.
Chảy
máu
Không chảy máu Chảy máu khi thăm cây probe vào
rãnh lợi
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng trong viêm lợi
1.2.4.1. Khám lâm sàng mô lợi
19
Kích thước của lợi
- Chiều cao lợi di động, lợi dính và lợi sừng hóa
Xác định vị trí đường nối lợi- niêm mạc bằng cách đặt áp sát một dụng
cụ phẳng, thẳng ở đáy hành lang tiếp theo kéo mô về phía thân răng. Làm như
vậy cho phép ta định vị được đường nối lợi- niêm mạc và lượng lợi sừng hóa
cũng có thể xác định được nếu nó giống niêm mạc xương ổ. Dùng cây đo nha
chu có chia vạch, sẽ đo được những khoảng cách sau đây:
- Chiều cao của lợi tự do = chiều sâu của khe lợi; khoảng cách từ đỉnh bờ
lợi rời đến đáy khe lợi
- Chiều cao lợi sừng hóa là khoảng cách từ đỉnh bờ lợi tự do đến đường
nối lợi-niêm mạc
- Chiều cao của viêm tụt mô viền là khoảng cách từ đỉnh bờ lợi rời đến
đường nối men-xêmang
- Chiều cao lợi dính bằng hiệu số của chiều cao lợi sừng hóa và chiều sâu

suy thoái bảo vệ kém, nên những kích thích, kể luôn cả những kích thích
đáng lẽ vô hại nay cũng có thể làm vỡ các mach máu gây chảy máu.
- Sau khi các mạch máu bị vỡ, các cơ chế làm đông máu sẽ hoạt động và
máu ngưng chảy. Chảy máu sẽ tái phát nếu lại kích thích.
Chảy máu cấp tính:
- Đó là những hiện tượng chảy máu ở những giai đôạn viêm nước cấp tính
hoặc do lowik bị tổn thương một cách đột ngột (như chải răng gây chấn
thương lợi). Lợi bị chảy máu bất thình lình khi có kích thích nhẹ như trong
trường hợp “Viêm lợi hoại tử lở loát cấp”.
21
- Trong trường hợp này, chảy máu là do các mạch máu sung huyết trong mô
liên kết bị bộc lộ ra ngoài tiếp theo sự tróc vậy của lớp biểu mô hoại tử ở
bề mặt.
- Những bênh về máu có biểu hiện chảy máu lợi bất thường thường thấy
như: dị tật ở các mạch máu (thiếu vitamin C hay dị ứng), bệnh rối loạn
những tiểu cầu chứng giảm prothrombin huyết, thiếu vitamin K do bệnh ở
gan, những chứng giảm sút, rối lọan đông máu (bệnh ưa chảy máu, bệnh
bạch cầu, bệnh Christmas), chứng giảm sút yếu tố đông máu của tiểu cầu
huyết. Chảy máu cũng có thể xảy ra đối với bệnh nhân sử dụng nhiều các
chất sylicat và sử dụng thuốc chống đông máu.
- Có những trường hợp chảy máu lợi theo chu kì kinh nguyệt của phụ nữ.
Cơ thể suy yếu, ăn uống không đầy đủ cũng có thể làm chảy máu lợi đặc
biết là khi chải răng.
Những thay đổi về màu sắc
- Đổi màu là dấu chứng rất quan trọng của bệnh lợi. Bình thường là màu
hồng san hô.
- Từ màu hồng san hô đổi sang đỏ, đỏ sẫm và xanh xám.
- Lợi trở nên đỏ hơn: khi có sự gia tăng số lượng mạch máu, giảm độ sừng
hóa.
- Lợi trở nên nhạt: giảm lượng mạch máu (trong trường hợp bị xơ hóa) tăng

đổi này tùy thuộc vào sự phù nề của lợi hay sự xơ hóa của lợi. Lợi có bề
mặt nhẵn là do sự teo của biểu mô trong bệnh “viêm teo lợi tróc vẩy
main”. Tình trạng tăng sừng hóa do lợi giống như da thú
23
Thay đổi ở đường viền của lợi
- Những thay đổi làm lợi triển dưỡng:
- Khe hở Stillman
- Lợi bị nứt hình dấu phẩy bắt đầu từ đường viền lợi kéo dài về phía đáy
hành lang. Khe hở thường xảy ra ở mặt hành lang. Trên một răng có thể có
hai khe hở. Lợi ở hai bên khe hở và đường viền kế bên phồng lên. Do đó
khe hở là nơi chứa đựng những kích thích tại chỗ. Tình trạng lở loét và
viêm từ đó lan rộng đến lợi dính kế bên. Nguyên nhân của khe hở có thể là
sang chấn do khớp cắn. Chưa đươc chứng minh rõ ràng. Khe hở có thể tự
khỏi, biến thành sẹo hoặc tiến triển lâu dài với biến chứng là túi nha chu.
- Khe hở có thể đơn hoặc kép. Khe hở kép có phân nhánh. Chiều dài của
một khe hở hơn là 5mm hoặc 6mm hay hơn nữa.
- Đường viền McCall
- Là hình thức lợi triển dưỡng giống như cái phao bao boc thân răng, thường
xảy ra ở mặt hành lang răng nanh và răng cối nhỏ. Lúc đầu lợi không
viêm, độ chắc về màu sắc bình thường. Sau vì tình trặng lợi sưng phồng
tích tụ thức ăn nên gây ra viêm thứ cấp. Sang chấn do khớp cắn và những
kích thích cơ học có thể được xem là nguyên nhân. Tuy nhiên, có trường
hợp đường viền McCall xuất hiện trên những răng đã mất răng đối kháng.
Đau
Viêm lợi thường không đau, nhưng ở giai đoạn cấp gây đau. Lợi sưng
đỏ, đau.
1.2.4.2. Các chỉ số nha chu thường dùng
* Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S ( oral Hygiene Index-
Simplified) của Greene và Vermillion (1964).Mảng bám răng có liên hệ mật
thiết với sự hiện diện và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu nên hầu hết tất

Bảng 1.3
Điểm số Tiêu chuẩn
0 Lợi bình thường
1 Lợi viêm nhẹ , đổi màu, hơi phù, chaỷ máu rất ít khi thăm
25
khám
2 Lợi viêm trung bình, đỏ, phù, chảy máu nhiều điểm khi thăm
khám
3 Lợi viêm nặng, đỏ, phù, lở loét, chảy máu tự phát
Chỉ số chảy máu khe lợi SBI (sulcus bleeding index) của Muheman và
Mazor (1958). Chỉ số này cho thấy mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn và chảy
máu khi thăm dò. Chỉ số này khá nhạy, độ tách biệt cao do đó đòi hỏi người
khám phải được huấn luyện kỹ. Thường được dùng trong nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng, không dùng trong nghiên cứu dịch tễ mô tả. Đánh giá ở gai
lợi và lợi viền. SBI của một cá thể là tất cả trung bình SBI của các vị trí đánh
giá của cá thể đó. Nguyên thủy của bảng này chỉ có 4 điểm số, sau đó số 4
được tách thành số 4 và số 5
Bảng 1.4
Điểm số Tiêu chuẩn
0 Không viêm , không chảy máu khi thăm khám
1 Chảy máu khi thăm nhưng bề mặt lợi bình thường
2 Chảy máu khi thăm và lợi đổi màu sắc
3 Chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và phù nhẹ
4 Chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và phù rõ
5 Chảy máu khi thăm và chảy máu tự phát, lợi đổi màu , phù
nhiều, có hay không có lở loét
* Ngoài ra còn có chỉ số nha chu (PI) của Russell. Chỉ số nha chu đánh
giá cả lợi và mô nha chu cùng lúc
* Chảy máu khi thăm dò (Bleeding in probing= BOP) chỉ xác định có
hay không có chảy máu khi thăm khám đúng cách. Chỉ số này đơn giản, dễ