B Y T
TRNG I HC Y H NI

TRN MU VIT

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT LICHTENSTEIN TRONG ĐIềU
TRị
THOáT Vị BẹN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 62720701

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. PHM C HUN


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi nhận được sự hỗ trợ và giúp đỡ của
nhiều cá nhân, tập thể. Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại B và các khoa phòng Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội
Đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Phạm Đức Huấn - Người thầy mẫu mực, tận tình, trực tiếp

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.
IPOM

: Intra Peritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc.

TAPP

: Trans Abdominal PrePeritoneal:
(Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên ổ bụng)

TEP

: Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN.............................................................3
1.1.1. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn.......3
1.1.2. Mạch máu vùng bẹn......................................................................5
1.1.3. Thần kinh vùng bẹn.......................................................................6
1.1.4. Các cân cơ vùng bẹn......................................................................7
1.1.5. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc........................................10
1.1.6. Phúc mạc......................................................................................10
1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN.........................................11
1.2.1. Cơ chế thứ nhất............................................................................11
1.2.2. Cơ chế thứ hai..............................................................................11
1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN....................................................12

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh..................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................29
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................29
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu...................................................................29
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..................................................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................29
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu...............................................................29
2.3.3. Các bước tiến hành......................................................................30
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu..............................................................30
2.3.5. Phẫu thuật.....................................................................................32
2.4. NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU...............................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................40
3.1.1 Phân bố theo độ tuổi và giới........................................................40
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................41
3.1.3. Thời gian mắc bệnh.....................................................................41
3.1.4. Bệnh lý phối hợp.........................................................................42
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................42
3.2.1. Lý do vào viện.............................................................................42
3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng.......................................................................43
3.2.3. Vị trí thoát vị................................................................................43
3.2.4. Phân loại thoát vị bẹn..................................................................44
3.3. NHẬN XÉT PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN..................................45
3.3.1.Tính chất mổ.................................................................................45
3.3.2. Phương pháp vô cảm...................................................................45
3.3.3. Thời gian mổ................................................................................46
3.3.4. Đường rạch da..............................................................................46
3.3.5. Biến chứng trong mổ...................................................................47

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:

Phân loại mức độ đau..................................................................37

Bảng 3.1.

Thời gian mắc bệnh.....................................................................41

Bảng 3.2.

Bệnh lý phối hợp.........................................................................42

Bảng 3.3.

Lý do vào viện.............................................................................42

Bảng 3.4.

Dấu hiệu lâm sàng.......................................................................43

Bảng 3.5.

Vị trí thoát vị...............................................................................43

Bảng 3.6.

Hình 1.1.

Lỗ bẹn nông và thừng tinh............................................................4

Hình 1.2.

Các mạch máu vùng bẹn...............................................................6

Hình 1.3.

Các cân cơ vùng bẹn.....................................................................9

Hình 2.1.

Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau.....................................33

Hình 2.2.

Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp......................34

Hình 2.3.

Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp............................34

Hình 2.4.

Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp.....................................................35

Hình 2.5.


thuật đơn giản dễ thực hiện, nó có thể thực hiện tại các tuyến mà vẫn có nhiều


2

ưu điểm như có thể gây mê, gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ với những bệnh
nhân già yếu, bệnh lý mạn tính (hen phế quản, tim mach...), ít đau, thời gian
mổ và nằm viện ngắn, giá thành rẻ, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh
hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein
và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh
ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5
năm [10].
Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein
đã được các tác giả nước ngoài và trong nước đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại
bệnh viện Đại Học Y Hà Nội kỹ thuật này cũng được sử dụng nhưng chưa có
công trình nghiên cứu về kết quả điều trị.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội”. Với 2 mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật bằng phương pháp Lichtenstein tại bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía
trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [12],[13]. Lỗ bẹn sâu nằm trên
mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có
giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu
là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh
sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [12],[15].

Hình 1.1: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].
- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,


5

động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[13],[15],[18],[19].
1.1.2. Mạch máu vùng bẹn
- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch
đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động
mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào
tĩnh mạch đùi [11].
- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [11].
+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh

1.1.4. Các cân cơ vùng bẹn
1.1.4.1. Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương
mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu.
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ [11],[12],[13]. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ
chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ
trong rồi đan lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được
gọi là dây chằng phản chiếu [12],[13].
Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là
bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc
của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song
song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ
mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng
lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau
[11],[13],[18],[20]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới
và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây
chằng Gimbernat) [12],[13].
1.1.4.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ


8

9

Hình 1.3: Các cân cơ vùng bẹn
“Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].
1.1.4.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,
được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của
mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có
màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía
ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [19].
1.1.4.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ


10

ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải
lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang
bụng [12],[13].
1.1.4.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía
ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu
trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi
băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng
bụng và dây chằng lược [19].
1.1.5. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi.
- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.
1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn
để phòng ngừa thoát vị [21],[22].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ
trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp
lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở
trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co
thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây


12

chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang
suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị
bẹn trực tiếp có thể xảy ra.
1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN
1.3.1. Các nguyên nhân chính

trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn bình
thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ
ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi của
người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và Collagen của bao cơ
thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát vị bẹn [24],[25].
1.3.1.3. Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho
rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [8]. Điều quan trọng là
khi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế
bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên
một cách thụ động (có thai, cổ chướng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không
xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống
phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong
đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [7],[25].
1.3.2. Các yếu tố thuận lợi
Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như:
Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần…
Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng
trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân
suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [1],[7].


14

1.3.3. Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu
Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng
đôi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là
thoát vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại
thoát vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết,
có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệm