B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*
TRN QUANG TRUNG
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
QUA XOANG BƯớM ĐIềU TRị U TUYếN YÊN
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

LUN VN THC S Y HC
H NI - 2013
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
*
TRN QUANG TRUNG
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
QUA XOANG BƯớM ĐIềU TRị U TUYếN YÊN
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 62.72.07
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn:
PGS.TS. KIU èNH HNG
H NI - 2013
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên là các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên. U tuyến
yên chiếm 5-15% u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (Glioma)
và u màng não (Meningioma)[7],[25]. Trong đó, hơn 99% là u lành tính và
thường phát triển rất chậm. Có 2 nhóm u tuyến yên chính là u không tăng tiết
và u tăng tiết hormone như u tăng tiết prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH.
4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Nghiên cứu về phẫu thuật u tuyến yên
1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới
• Những hiểu biết đầu tiên về u tuyến yên bắt đầu từ năm 1886, khi
Marie mô tả 2 trường hợp acromegaly do u tuyến yên. Những kết quả nghiên
cứu đó đánh dấu sự ra đời của ngành sinh lý nội tiết thần kinh[22].
• Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu bởi Caton
và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý của Victor
Horsley. Nhưng không may, hai ông đã không lấy được u và bệnh nhân đó đã
chết sau 3 tháng[19].
• Năm 1895 đánh dấu sự ra đời của XQ, do Roengent phát minh, và
Cushing đã sử dụng nó để nhận biết sự thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897.
• Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua
đường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle
fossa approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%[37].
• Năm 1907, H.Schloffer (Áo) đã phẫu thuật thành công ca u tuyến
yên qua mũi trên qua xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal
approach) lần đầu tiên. Ông tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn 1- mở mũi,
lấy bỏ xoăn mũi và vách xương chính mũi, giai đoạn 2-lấy bỏ xương lá mía
và thành trước xoang bướm, niêm mạc xoang bướm, giai đoạn 3-mở sàn hố
yên và lấy khối u tuyến yên.[34]
5

Hình 1: Minh họa đường mổ qua xoang bướm của H. SChloffer
(Nguồn: tr 381, sách “A History of Neurosurgery”)
• Năm 1909, T. Kocher đã cải tiến đường mổ qua mũi theo đường

• Năm 2010 Kiều Đình Hùng và Nguyễn Thanh Xuân báo cáo 86
trường hợp phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm.
• Năm 2011 Kiều Đình Hùng và cộng sự đã thông báo một số trường
hợp mổ u tuyến yên qua nội soi mũi xoang bướm.
• Năm 2011, phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi qua xoang bướm đã
được Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên thực hiện thành công ở 21 bệnh nhân[8]
1.2 Giải phẫu sinh lý tuyến yên.
1.2.1 Giải phẫu tuyến yên
Tuyến yên là cơ quan quan trọng của hệ nội tiết, nằm ở trong hố yên. Ở
người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 1 gram, đường kính 10mm, cao
6mm. Tuyến yên ở nữ to hơn ở nam. Tuyến yên nằm ở hố yên, xung quanh là
màng cứng bao bọc, xoang tĩnh tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, các dây
TK… tuyến yên là một thùy của gian não và nối với vùng dưới đồi bởi cuống
tuyến yên.
7
Về giải phẫu, tuyến yên gồm hai thùy: thùy yên trước và thùy yên sau.

Hình 2: Vị trí và liên quan của tuyến yên
(Nguồn: 04 -Endocrinology
Thùy yên trước gồm 3 phần
• Phần xa (pars distalis): chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước,
và là nơi mà các hormon của thùy yên trước được tiết ra.
• Phần phễu (pars tuberalis): bao quanh cuống tuyến yên, chức năng
của nó hiện nay vẫn chưa được biết rõ.
• Phần trung gian (pars intermedia): nằm ở giữa phần xa và thùy yên
sau, nó thường rất nhỏ ở người.
Thùy yên sau nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh
giống như phần chồi ra từ sàn não thất III. Nó được cấu tạo bởi các sợi trục
không myelin và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm.
1.2.2 Giải phẫu phôi thai

Thành trước: là bờ trước hố yên, mở chếch xuống dưới và ra sau. Bờ
trên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau của giải thị giác, hai
bên cong về sau và phình to hơn là hai mỏm yên trước. Nối 2 mỏm yên là
rãnh xoang tĩnh mạch, có tĩnh mạch vành trước và 2 xoang tĩnh mạch hang ở
2 bên, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây TK III,
IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua. Thành trước hay bị
biến dạng khi khối u tuyến yên phát triển về phía trước. Phẫu thuật qua xoang
bướm có thể tiếp cận thành trước khi mở rộng xương ở nền sọ tầng trước.
• Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên, hai bên bờ sau cong ra
trước và tạo nên 2 mỏm yên sau. Thành sau có thể bị mỏng, kéo dài về phía
sau khi khối u tuyến yên to hơn.
• Thành dưới (sàn hố yên): Sàn hố yên chính là trần xoang bướm. Khi
mổ qua xoang bướm, PTV tiếp cận và mở vào xoang bướm, lấy bỏ niêm mạc
xoang bướm và thăm dò xoang bướm. Sau khi mở trần xoang bướm (sàn hố
yên) là thấy được màng cứng bọc khối u tuyến yên. Một số trường hợp khối u
quá lớn, gây thủng sàn hố yên và xâm lấn vào xoang bướm. Ngay khi mở vào
xoang bướm có thể thấy ngay tổ chức khối u. Trước khi mở thành dưới hố
yên (sàn hố yên), PTV có thể thấy ấn ĐM cảnh, ấn thị giác.
Hình 6: Liên quan với các thành của hố yên
11
• Thành trên: còn gọi là lều tuyến yên, được tạo thành do màng não
khép lại và cố định ở 4 góc là 2 mỏm yên trước và 2 mỏm yên sau, phía bên
tiếp xúc với bờ trên xoang tĩnh mạch hang. Ở giữa có lỗ cho cuống tuyến yên
mạch máu đi qua. Khối u tuyến yên xâm lấn lên trên có thể chui vào não thất
III, sàn não thất III và đẩy thành trên mỏng, căng và rất dễ mở khi phẫu thuật
bằng đường mở nắp sọ. phẫu thuật lấy u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang
bướm chỉ tiếp cận được với thành trên sau khi đã lấy hết khối u
• Thành bên (2 bên): là thành màng não của hố yên, là thành trong của
xoang hang. Trong xoang hang có ĐM cảnh trong, các dây TK vận nhãn, đám
rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Thành bên có thể bị khối u xâm lấn. Khi

này đổ vào xoang tĩnh mạch hang ở 2 bên hố yên.
14
Hình 10: Mạch máu tuyến yên và lien quan
1.2.4 Giải phẫu xoang bướm

Hình 11: Cấu trúc xoang bướm
Xoang bướm nằm ở thân xương bướm, kích thước khác nhau, tùy thuộc
vào tuổi và từng bệnh nhân. Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thành nhiều
khoang nhỏ, hiếm khi vách chia nằm ở chính giữa. Xoang bướm có 4 thành
• Thành trước: nằm ở phía dưới, hơi nghiêng về phía trước dưới. Ngay
phía trước của thành trước có lỗ thông xoang bướm. Lỗ này nằm trong ngách
15
bướm sàng, ngay sau cuốn mũi trên, có thể thấy được khi thăm dò thành trước
xoang bướm. Đây là nơi ta mở thành trước xoang bướm trong phẫu thuật u
tuyến yên qua xoang bướm với KVP hoặc nội soi. Hình dạng lỗ thông xoang
bướm cũng thay đổi tùy từng bệnh nhân, hình khe hẹp, hình ô van hoặc hình
tròn. Mỗi bên có 1 lỗ thông xoang bướm, nhưng đôi khi có thể có 2 hoặc 3 lỗ.
Hiếm khi lỗ thông xoang bướm rộng tới mức có thể nhìn thấy được các thành
phần trong xoang qua các lỗ này.
• Thành trên: thường lồi ra giống hình bóng do sự đẩy xuống của hố
yên. Đây cũng chính là sàn hố yên. Đôi khi giao thoa thị giác đẩy xuống tạo
thành ấn giao thoa ở thành trên xoang bướm. Thành này thường bị mỏng hoặc
bị thủng nếu u tuyến yên phát triển xuống dưới.
• Thành bên: có 2 phần lồi lên của dây thần kinh thị giác và ĐM cảnh
trong (ấn thị giác và ấn ĐM cảnh). Tùy thuộc kích thước xoang bướm mà 2
ấn này rõ hay chỉ gồ lên 1 chút. Phần lồi của dây thần kinh thị giác thường
kéo dài từ trước ra sau và biến mất khi đi đến thành sau của xoang. Đôi khi
dây thần kinh thị giác đi theo hình vòng cung hướng vào trong để đến giao
thoa thị giác và phần giao thoa cũng có thể lồi vào trong ở thành trên xoang
bướm. Phần lồi của ĐM cảnh trong ở thành trên xoang bướm cũng rất khác

17
• Thành trong là vách ngăn mũi, gồm 3 phần. Phần xương ở sau được
tạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía. Phần sụn ở trước được tạo
bởi sụn vách mũi, sụn lá mía. Phần màng ở trước dưới được tạo nên bởi mô
sợi và da.
• Thành ngoài là mặt trong của xương hàm trên, gồ ghề phức tạp, được
tạo nên bởi nhiều xương. Thành ngoài có 3 xoăn mũi: xoăn mũi trên, xoăn mũi
giữa là các phần của xương sàng và xoăn mũi dưới là một xương riêng. Giữa
các xoăn mũi và mặt trong thành ngoài là các ngách mũi. Phía trên cùng, trên
xoăn mũi trên có 1 hố hình tam giác gọi là ngách bướm sàng, nơi có lỗ thông
xoang bướm. Ngay dưới xoăn mũi trên có lỗ sàng sau hoặc lỗ xoang bướm.
• Giữa khoang mũi thông với các xoang như xoang bướm, xoang sang,
xoang hàm bởi các lỗ thông xoang. Khoang mũi được lót bởi niêm mạc có
cấu tạo đặc biệt, chia thành 2 vùng là vùng ngửi và vùng thở. Niêm mạc cũng
phủ liên tiếp với các xoang và ngách mũi, có chức năng thứ là phát âm.
• Lỗ mũi trước: 2 lỗ mũi trước ở 2 bên mở vào tiền đình mũi, là phần
đầu tiên của khoang mũi, tương ứng với sụn cánh mũi của mũi ngoài. Lót bên
trong tiền đình mũi là da, nơi có nhiều lông mũi và tuyến nhày để ngăn bụi
• Lỗ mũi sau: thông với tỵ hầu, gồm 2 lỗ hình bầu dục cao 2-5cm, rộng
1,25cm. Lỗ mũi sau được giới hạn ở trong là bờ sau vách mũi, ở dưới là giới
hạn giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, ở ngoài là mảnh trong chân bướm,
ở trên là thân xương bướm.
• Niêm mạc mũi, bao phủ toàn bộ các thành khoang mũi, xoăn mũi,
xoang liên quan với mũi. Niêm mạc mũi đóng vai trò quan trọng vào chức
năng hô hấp và ngửi của mũi.
• ĐM: khoang mũi và hệ thống xoang chủ yếu được cấp máu bởi ĐM
bướm khẩu cái (nhánh tận của ĐM hàm trên), ĐM sàng trước, nhánh khẩu cái
trước, ĐM chân bướm khẩu cái (nhánh ĐM hàm trên).
18
1.2.6 Sinh lý tuyến yên

ADH: có tác dụng làm tăng tái hấp thu ở ống lượn xa và cô đặc nước
tiểu. Điều hòa tiết ADH là do cơ chế feedback âm tính.
1.2.7. Phân loại u tuyến yên
Dựa vào kích thước, u được chia thành 3 loại:
• U nhỏ (microadenoma): <10mm
• U lớn (macroadenoma): 10-40mm
• U khổng lồ (giant adenoma): >40mm
Dựa vào sự xâm lấn của tuyến yên (theo Hardy) [23]
• Giai đoạn A: u xâm lấn lên trên hố yên 10mm trong bể giao thoa thị giác
• Giai đoạn B: u vượt lên trên hố yên 20mm, đè đẩy cuống tuyến yên và
giao thoa thị giác
• Giai đoạn C: u vượt lên trên hố yên 30mm, đè đẩy não thất III, phát
triển tới lỗ Monro
• Giai đoạn D: u vượt lên trên hố yên >30mm, có giãn não thất do tắc lỗ Monro.
• Giai đoạn E: u xâm lấn vào xoang hang.
Phân loại của Derome và cộng sự: có 5 giai đoạn [5]
• Giai đoạn 0: u tuyến yên nhỏ (<10mm), có kèm theo biến đổi cấu trúc
sàn hố yên một cách khu trú, không có mở rộng sàn hố yên.
• Giai đoạn 1: mở rộng hố yên, nhưng không lan tràn lên trên yên
• Giai đoạn 2: u lan tràn lên trên yên nhưng không gây ảnh hưởng đến
thị giác.
• Giai đoạn 3: u lan tràn lên trên yên gây ảnh hưởng đến thị giác, hoặc
xâm lấn vào xoang bướm.
• Giai đoạn 4: u tuyến yên khổng lồ.
20
Phân loại u theo hoạt động nội tiết
 Các u có hoạt động nội tiết mạnh:
Prolactinoma (phổ biến nhất)
U tăng tiết GH
U tăng tiết nhiều loại hormon

Tùy theo sự xâm lấn của khối u mà bệnh nhân có biểu hiện như sụp mi,
giãn đồng tử, lác mắt (khi u xâm lấn xoang TM hang, khe bướm); ngạt mũi,
chảy máu mũi, chảy nước não tủy qua mũi (khi u xâm lấn xoang bướm,
khoang mũi); lơ mơ, rối loạn tâm thần, hôn mê ( khi u xâm lấn vào thùy trán,
não thất III, thân não)…
• Hội chứng đột quỵ tuyến yên
Bệnh nhân đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh hoặc có thể lơ mơ, hôn
mê dẫn tới tử vong do chảy máu trong u hay hoại tử u cấp tính.
• Hội chứng rối loạn thị giác
Khối u chèn ép gây rối loạn thị giác, hẹp thị trường. Bệnh nhân có thể
bị bán manh 1 bên, 2 bên, bán manh ½ hoặc ¼ thị trường. Khi đến muộn, thị
lực giảm mạnh, hoặc đáy mắt bạc màu, thị lực chỉ còn đếm ngón tay, bóng
bàn tay hoặc sáng tối. Đôi khi mù cả 2 mắt.
• Triệu chứng suy tuyến yên: Thường gặp trong u tuyến yên không
tăng tiết, kích thước lớn gây chèn ép phần tuyến lành. Biểu hiện lâm sàng hay
gặp là sắc mặt xanh xao, bì bì, có nhiều nếp nhăn quanh miệng, khóe mắt,
rụng tóc, rụng lông, đàn ông ít mọc dâu, thiếu máu, hạ huyết áp,nôn mửa, sợ
lạnh, lờ dờ, da khô. Phụ nữ mất kinh, vô sinh. Đàn ông teo tinh hoàn, liệt
dương. Nếu là suy thùy sau yên có biểu hiện đái tháo nhạt.
22
1.3.2 Cận lâm sàng
1.3.2.1 Xét nghiệm nội tiết
• Prolactine: bình thường là từ 20-200ng/ml ( tùy theo giai đoạn phát
triển giới tính) Một người phụ nữ bình thường không mang thai hay trong
thời kỳ hậu sản khi xét nghiêm PRL tăng trên 200ng/ml phải nghĩ đến bị
Prolactinoma.
• GH: Bình thường hàm lượng này từ 0,1 - 7,2 ng/ml
Loại hormon Giá trị bình thường
LH 2.5-9.8UI/l
FSH 1.2-5 UI/l

chi tiết tổn thương tuyến yên và các cấu trúc mô mềm xung quanh hố yên, độ
sắc nét hình ảnh mô mềm lớn hơn và rõ ràng hơn giúp xác định chính xác
bệnh lý bên trong. MRI cũng có lợi bởi khả năng lấy được hình ảnh đa chiều.
Nhưng MRI không nhạy với cấu trúc vôi hoá và xương.
Hiện nay, chụp cắt lớp đa dãy ( MSCT) được áp dụng nhiều trong phẫu
thuật nội soi u tuyến yên. MSCT cho cấu trúc xương nền sọ, hình ảnh các
xoang rõ nét trên không gian ba chiều. Rất hữu ích khi tích hợp với hệ thống
navigation.
a. Hình ảnh CT scanner đa dãy
 Hình ảnh u
 Với u nhỏ (<10mm)
• Dấu hiệu trực tiếp:
Trước tiêm thuốc cản quang việc chẩn đoán thường khó khăn. Tuy
nhiên, trong trường hợp chảy máu hoặc canxi hóa trong u thì có thể thấy được
trên phim. Nhưng sau tiêm thuốc cản quang thì đậm độ u khác so với tuyến
lành. Nó có thể giảm, không đồng nhất, nhưng thường tăng đậm độ hơn so
với tổ chức lành. Với u nhỏ <5mm thì không thể nhìn thấy trên phim CLVT.
• Dấu hiệu gián tiếp: là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán, có thể đơn thuần
hoặc kết hợp.
+ Đáy hố yên mất cân đối, nghiêng về 1 bên, hoặc bị ăn mỏng ở bên
nghi ngờ có u.
+ Chiều cao của tuyến yên tăng trên phim đứng dọc
+ Lều trên yên bị đẩy lồi lên trên.
+ Cuống tuyến yên bị lệch sang bên
24
 Với u to (>10mm)
• Dấu hiệu trực tiếp: Trước tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên là một
khối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yên, tăng tỷ trọng hơn so với tổ chức
não lành, có thể giảm tỷ trọng khi hoại tử, chảy máu trong u. Sau tiêm thuốc,
đậm độ u tăng hơn so với tuyến lành, tổ chức u thường đồng nhất. Nếu u hoại