BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

PHAN THỊ BÍCH HẠNH

TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ KHẨU PHẦN THỰC TẾ
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐƢỜNG TIÊU HÓA
CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NĂM 2016 - 2017
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 62727515
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC
Khóa 2015 - 2017
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Thị Hương

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy
cô của Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm, Viện Đào tạo Y
học dự phòng và Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và
khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị bằng
hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017” này là do tôi thực
hiện. Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải
trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Học viên

Phan Thị Bích Hạnh


DANH MỤC VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index – chỉ số khối cơ thể

BT

Buồng trứng

CTC

Cổ tử cung

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

5-HT3

5-hydroxytyptamine

UICC

Union for International Contree le Cancer –
Hiệp hội chống ung thư thế giới

UT

Ung thư

% WL

% Weight Loss (% sụt cân)

NCKN

Nhu cầu khuyến nghị

MUAC

Mid Upper Arm Circumference – Chu vi vòng cánh tay

ESPEN

trên thế giới và Việt Nam ......................................................................... 19
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................ 19
1.5.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22


2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................... 22
2.2. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 22
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................... 22
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn chọn đối tượng nghiên cứu........................ 22
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu................................... 22
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu ......................................................................... 22
2.4.1. Cỡ mẫu ........................................................................................ 22
2.4.2. Chọn mẫu .................................................................................... 23
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.............................................................. 24
2.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá ............................................................... 25
2.6.1. Tiêu chí đánh giá các chỉ số nhân trắc học ................................. 25
2.6.2. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng PG-SGA (Patient – Generated
Subjective Global Assessment): ........................................................... 26
2.6.3. Mô hình tiên lượng thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư . 28
2.6.4. Phương pháp đánh giá bằng chỉ tiêu sinh hóa ............................ 30
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ........................................... 30
2.7.1. Kỹ thuật thu thập thông tin ......................................................... 30
2.7.1. Công cụ thu thập thông tin .......................................................... 32
2.8. Sai số và cách khống chế.................................................................... 32
2.8.1. Các sai số có thể gặp phải: .......................................................... 32
2.8.2. Cách khắc phục sai số: ................................................................ 32
2.9. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ................................................... 33
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................... 35

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý và phương pháp điều trị. ................................... 37
Bảng 3.4 Đặc điểm nhân trắc và hóa sinh của ĐTNC ................................... 37
Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo nhóm tuổi theo
PG-SGA. ......................................................................................................... 39
Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI.................................................... 40
Bảng 3.7 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và nhóm bệnh ............. 40
Bảng 3.8 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chu vi cánh tay .................... 41
Bảng 3.9 Mối liên quan % sụt cân trong 1 tháng qua với các triệu chứng ảnh
hưởng đến ăn uống của ĐTNC ....................................................................... 43
Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh máu ............. 45
Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số hóa sinh với vị trí UT ............ 46
Bảng 3.12 Đặc điểm chung của đối tượng điều tra khẩu phần ...................... 47
Bảng 3.13 Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần theo nhóm bệnh.
......................................................................................................................... 48
Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng các vitamin trong khẩu phần. ......................... 50
Bảng 3.15 Giá trị dinh dưỡng của chất khoáng trong khẩu phần. ................. 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tình trạng dinh dưỡng theo phân loại PG-SGA......................... 38
Biểu đồ 3.2 Tình trạng dinh dưỡng theo theo PG-SGA theo vị trí UT.......... 39
Biểu đồ 3.3 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng và 1 tháng gần đây của đối
tượng nghiên cứu............................................................................................. 42
Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống của đối tượng nghiên
cứu trong 2 tuần qua ........................................................................................ 42
Biểu đồ 3.5 Phân loại mức độ tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân ..... 44


2


táo bón hay các biến chứng trên niêm mạc miệng (khô miệng, nhiệt miệng,
viêm niêm mạc) làm hạn chế ăn uống và ảnh hưởng tới tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhânvới biểu hiện có thể sụt cân, suy dinh dưỡng và nặng
hơn là suy mòn [5]
Suy dinh dưỡng gây rất nhiều bất lợi cho bệnh nhân UT đặc biệt là
bệnh nhân điều trị bằng hóa chất, SDD làm giảm chất lượng sống, giảm
hoạt động chức năng, tăng tỉ lệ các biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện,


2
tăng nguy cơ tử vong [6][7]. Bên cạnh đó khi bệnh nhân UT điều trị bằng
hóa chất có tình trạng SDD cần giảm liều hóa chất, giảm hoặc ngưng trị
liệu do liên quan tới độc tính của thuốc làm giảm hiệu quả điều trị. Suy
mòn là hội chứng với đặc trưng mất khối cơ liên tục kèm theo mất khối mỡ
hoặc không, suy mòn khi tiến triển tới giai đoạn muộn việc can thiệp dinh
dưỡng trở nên vô nghĩa, giảm đáp ứng với điều trị và thời gian sống của
bệnh nhân chỉ còn dưới ba tháng [8]. Do vậy đánh giá sớm tình trạng dinh
dưỡng và đưa ra can thiệp dinh dưỡng hợp lý trên bệnh nhân UT đường
tiêu hóa có điều trị bằng hóa chất có thể cải thiện tình trạng dinh dưỡng và
giúp bệnh nhân duy trì cân nặng, duy trì khối nạc cơ thể, đáp ứng điều trị
tốt hơn và đặc biệt giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.
Hơn thế nữa việc tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến TTDD và đánh
giá khẩu phần ăn của bệnh nhân UT điều trị hóa chất sẽ cung cấp các bằng
chứng hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ dinh dưỡng đưa ra những lời
khuyên và can thiệp dinh dưỡng kịp thời, có lợi cho bệnh nhân. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần
thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất tại
bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016 - 2017” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư có điều trị
hóa chất tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017.

ca/năm chiếm 9,7%), UT đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỉ lệ mắc và thứ


4
4 về tỉ lệ tử vong với ( 8,5%), UT gan đứng hàng thứ 5 về tỉ lệ mắc và đứng
hàng thứ 4 về tỉ lệ tử vong (0,8 triệu) [1]
1.1.3.2 Dịch tễ học ung thư tại Việt Nam
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới về các bệnh không lây nhiễm
tại Việt Nam năm 2011 cho thấy: tỷ lệ mới mắc UT ở Việt Nam tăng 50%
trong giai đoạn từ năm 2001-2003 và năm 2010. Mỗi ngày ở Việt Nam có
khoảng 350 trường hợp UT được xác định và 190 trường hợp tử vong.
Trong đó, các loại UT phổ biến nhất với nam giới là UT phổi, dạ dày, UT
gan và UT trực tràng; ở nữ giới là UT vú, trực tràng, phổi và cổ tử cung[12]
Trong đó, việc đánh giá TTDD ở bệnh nhân UT là rất quan trọng
nhằm đưa ra các chiến lược tư vấn và can thiệp dinh dưỡng nhằm cải thiện
tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân UT, góp phần tăng hiệu quả điều trị,
thời gian sống và chất lượng cuộc sống cho họ.
1.2. Hóa trị
1.2.1. Định nghĩa:
Là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các
tế bào ác tính trong cơ thể bệnh ung thư.
1.2.2. Phương pháp:
 Điều trị hóa chất triệt căn: có hiệu quả trong một số ung thư hệ tạo
huyết như bệnh bạch cầu, u lympho ác tính không Hodgkin và Hodgkin.
 Điều trị bổ trợ: Hóa chất được thực hiện sau phẫu thuật triệt căn
bằng các phương pháp điều trị tại chỗ, nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư
còn sót lại. Được áp dụng trong một số bệnh như: ung thư vú, ung thư đại
trực tràng, ung thư dạ dày, ung thư buồng trứng.



Trung tâmnôn

Hóa chất
Tế bào chromatin
Ruột non

Dây X( sợihướng tâm)

Hình 1.1Cơ chế gây nôn, buồn nôn của hóa chất.
 Hậu quả:
Nôn và buồn nôn là những tác dụng phụ nghiêm trọng của hóa trị.
Những tác dụng phụ này ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng cuộc sống và sự
tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Bên cạnh đó, buồn nôn và nôn có thể dẫn
đến chán ăn, giảm hoạt động, mất cân bằng trao đổi chất, nứt vết mổ và
thiếu dinh dưỡng [14]
Trong nghiên cứu của Sánchez Lara K cho thấy có tới 59,6% bệnh
nhân có nôn và buồn nôn và được chứng minh có liên quan tới giảm ≥ 5%
cân nặng (OR 2,15 và 6,1) [15]. Một nghiên cứu khác tại Australia chỉ ra có
26% bệnh nhân được hóa trị có suy dinh dưỡng và phần lớn trong số họ có
tình trạng giảm ăn uống do triệu chứng nôn và buồn nôn [16]
1.2.3.2 Tiêu chảy và táo bón
 Tiêu chảy (Chemotherapy Induced Diarrhea – CID)


7
Là một triệu chứng liên quan nhiều tới tác dụng phụ của hóa trị, xạ
trị hơn là do chính bệnh lý ung thư CID xảy ra 50% - 80% tổng số bệnh
nhân tùy theo phác đồ điều trị. CID gặp nhiều phác đồ với 5-fluorouracil
bolus, số lần bị tiêu chảy cao gặp nhiều trong phác đồ với irinotecan [17]
Về cơ chế gây tiêu chảy tùy từng phác đồ, với irinotecan được chuyển

với chứng chán ăn. Với liều điều trị hiệu quả các loại thuốc này gây chán
ăn cấp do tác động trực tiếp vào trung tâm no nằm ở đồi thị. Tuy nhiên
chán ăn trong một thời gian dài là do ảnh hưởng của các triệu chứng trên
đường tiêu hóa khác như nôn, buồn nôn, khô miệng, nhiệt miệng [21]. Ảnh
hưởng của hóa trị phụ thuộc vào độc tính của thuốc và các tác động thứ cấp
làm mất cảm giác thèm ăn. Chúng không chỉ bao gồm giảm cân mà còn có
thể dẫn tới suy dinh dưỡng [22]
1.2.4.2 Rối loạn vị giác
Rối loạn vị giác với mức độ khác nhau là một trong những triệu chứng
phổ biến nhất liên quan tới mất cảm giác ngon miệng, được bệnh nhân mô
tả mùi khó chịu và vị kim loại trong hương vị. Trong một nghiên cứu tại
Nhật Bản có 45,95% bệnh nhân hóa trị có rối loạn vị giác, trong đó phác đồ
với 5FU là 59% và với Taxane là 60%. Cả hai phác đồ này gây mất cảm
ngon miệng là 39,1% và 44,4% tương ứng [23]
1.2.4.3 Khô miệng
Là tình trạng giảm tiết nước bọt với lưu lượng dưới 0,1ml/phút. Có
khoảng 40% bệnh nhân hóa trị có khô miệng sau từ hai đến tám tuần điều
trị. Biểu hiện qua các triệu chứng như nứt môi, teo nhú lưỡi, cảm giác bỏng
rát trong miệng. Nguyên nhân do hóa chất và sản phẩm chuyển hóa của nó
cạnh tranh thụ thể của các chất dẫn truyền thần kinh phó giao cảm –
Acetylcholin. Hệ phó giao cảm lại có vai trò trong kiểm soát các tuyến


9
nước bọt, khi bị ức chế sẽ làm giảm tiết nước bọt và dẫn đến khô miệng
[24]
1.2.4.4 Viêm niêm mạc miệng
Thường xuất hiện sau hóa trị 2-14 ngày với các tổn thương ban đỏ,
loét kèm theo đau rát và có thể nhiễm trùng. Các triệu chứng nuốt khó, nuốt
đau cũng có thể xuất hiện gây hạn chế trong ăn uống, ảnh hưởng tới chất

 Suy dinh dưỡng (SDD):
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) SDD là sự mất cân
bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ
thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức
năng chuyên biệt của chúng [30]
 Hội chứng suy mòn trong ung thư:
Là hội chứng đa yếu tố đặc trưng bởi sự mất khối cơ xương liên tục
(có hoặc không mất khối mỡ) mà không thể phục hồi bằng hỗ trợ dinh
dưỡng thông thường dẫn tới suy giảm chức năng tiến triển [8]
1.3.2. Sụt cân ở bệnh nhân ung thư.
Sụt cân là vấn đề phổ biến trong UT, xuất hiện trước khi được chẩn
đoán như là một dấu hiệu gợi ý hoặc trong và sau khi điều trị. Sụt cân là
một trong những tiêu chuẩn chính để chẩn đoán hội chứng suy mòn [8]
Sụt cân trong ung thư là kết quả của quá trình giáng hóa protein trong
cơ và lipid trong mô mỡ hay nói cách khác sụt cân là kết quả của quá trình
thoái hóa mô mỡ và mô cơ xương. Khác với sụt cân thông thường do thoái
hóa mô mỡ và rất ít mô cơ. Trong thời gian nhịn đói ở gan xảy ra quá trình
tân tạo glucose từ các sản phẩm chuyển hóa từ lipid (acetoacetate và βhydroxybutyrate) nhằm cung cấp năng lượng cho não và hạn chế quá trình


11
tân tạo đường từ acid amin thoái hóa từ cơ. Nhưng ở bệnh nhân ung thư
đặc biệt giai đoạn suy mòn, những biến đổi chuyển hóa trong cơ thể gây ra
bởi khối u làm cho năng lượng dành cho chuyển hóa cơ bản tăng đáng kể
dẫn tới việc huy động tân tạo đường từ mô mỡ là không đủ [31]. Thêm vào
đó các tác dụng phụ của quá trình điều trị như chán ăn, tiêu chảy, táo
bón…gây hạn chế trong ăn uống càng làm vấn đề sụt cân trở nên phổ biến
[32].
Nghiên cứu của Karla Sánchez – Lara và cộng sự có tới 63% bệnh
nhân ung thư điều trị bằng hóa chất có giảm cân với các mức độ khác nhau;

tăng lên đến 308,9% [37]. Trong nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng ở bệnh
nhân ung thư ghi nhận có hiệu quả trên một số mặt của chất lượng cuộc
sống QOL (cảm xúc, khó thở, giảm ngon miệng, QOL toàn cầu) [38]
Đối với hóa trị SDD có vai trò quan trọng dự đoán liều độc cho cơ thể,
với bệnh nhân SDD nặng giảm đáp ứng với hóa trị. Trong nghiên cứu trên
bệnh nhân ung thư đại tràng điều trị hóa chất trước phẫu thuật ghi nhận
51% bệnh nhân có SDD, có sự liên quan giữa SDD với ngừng hóa trị
(p=0,022). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra giảm ngon miệng, tiêu
chảy do hóa trị là nguyên nhân gây SDD và giảm liều hóa trị [39]. Nghiên
cứu của Kelsey.A và cộng sự sau khi kiểm soát các yếu tố như tuổi, giới
tính, tình trạng hút thuốc, sụt cân, albumin huyết thanh thì SDD vẫn là yếu
tố dự báo độc lập về liều của hóa trị, các bệnh nhân có tình trạng SDD nhận
liều hóa trị giảm do liên quan tới độc tính của hóa chất [40]
Do vậy nhân viên y tế đặc biệt là bác sỹ dinh dưỡng cần phối hợp với
các bác sỹ điều trị phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm thời gian làm viện, giảm
chi phí, giảm các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh
nhân.


13
1.3.4. Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư.
 Theo Lancet năm 2011 bệnh nhân ung thư được chẩn đoán có hội
chứng suy mòn khi có:
 Sụt cân >5% trong 6 tháng (loại trừ nguyên nhân thiếu ăn) hay
 BMI <20 kg/m2 và sụt cân >2% hay
 Có biểu hiện giảm kích thước khối cơ xương (Sarcopenia) ở
nam
để thoái giáng bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử ubiquitin. Các
protein được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu
trúc được gọi là proteasome. Với sự hiện diện của PIF trong tuần hoàn,
khối nạc của cơ thể nhanh chóng bị mất mặc dù bệnh nhân được ăn uống
đầy đủ. Các acid amin phân giải ở cơ sẽ được chuyển về gan tân tạo đường
và các yếu tố đáp ứng viêm cấp như CRP (C-reactive protein ) [42]
Yếu tố huy động mỡ LMF (Lipid –mobilizing factor) cũng xuất hiện
trong nước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân UT bị sụt cân, nhưng không
có ở người bình thường hay đang thiếu đói. Yếu tố LMF tác động trực tiếp
lên mô mỡ để huy động triglycerid dẫn đến phân hủy mô mỡ ở bệnh nhân
và làm tăng chuyển hóa cơ bản [42]