BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

PHAN THỊ BÍCH HẠNH

TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ KHẨU PHẦN THỰC TẾ
CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐƢỜNG TIÊU HÓA
CÓ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NĂM 2016 - 2017

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC
Khóa 2015 - 2017

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

PHAN THỊ BÍCH HẠNH

TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ KHẨU PHẦN THỰC TẾ

thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những người
thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Học viên

Phan Thị Bích Hạnh


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
- Bộ môn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và
khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị bằng
hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017” này là do tôi thực
hiện. Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được đăng tải
trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày

tháng


SDD

Suy dinh dưỡng

TH

Tiểu học

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

5-HT3

5-hydroxytyptamine

UICC

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................... 3
1.1. Tổng quan về ung thƣ .......................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ung thư......................................................................... 3
1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ............................................................. 3
1.1.3. Dịch tễ học ung thư ....................................................................... 3
1.2. Hóa trị ................................................................................................... 4
1.2.1. Định nghĩa: .................................................................................... 4
1.2.2. Phương pháp: ................................................................................ 4
1.2.3. Tác dụng phụ của hóa trị liên quan tới dinh dưỡng. ..................... 5
1.2.4. Tác dụng phụ khác ........................................................................ 7
1.3. Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân ung thƣ điều trị bằng hóa
chất 10
1.3.1. Một số khái niệm: ....................................................................... 10
1.3.2. Sụt cân ở bệnh nhân ung thư. ...................................................... 10
1.3.3. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư. ........................................ 11
1.3.4. Hội chứng suy mòn ở bệnh nhân ung thư. .................................. 13
1.4. Dinh dƣỡng cho bệnh nhân ung thƣ ................................................ 15
1.4.1. Nhu cầu năng lượng: ................................................................... 15
1.4.2. Nhu cầu các chất dinh dưỡng sinh năng lượng ........................... 16
1.4.3. Nhu cầu các chất dinh dưỡng không sinh năng lượng ................ 17
1.5. Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dƣỡng bệnh nhân ung thƣ
trên thế giới và Việt Nam ......................................................................... 19
1.5.1. Trên thế giới ................................................................................ 19
1.5.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22


2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................... 22
2.2. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 22
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................... 22

3.2.3. Sụt cân trong ung thư và một số yếu tố liên quan. ..................... 41
3.2.4. Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh.................... 45
3.3. Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân ung thƣ................................ 47
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................... 54
4.1. Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân ung thƣ đƣờng tiêu hóa
điều trị bằng hóa chất. .............................................................................. 54
4.1.1. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư theo PG-SGA .......... 54
4.1.2. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư theo BMI, chu vi vòng
cánh tay. ................................................................................................ 57
Sụt cân trong ung thư và một số yếu tố liên quan................................. 60
4.1.3. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số hóa sinh ..... 65
4.2. Khẩu phần ăn của bênh nhân. .......................................................... 68
4.2.1. Giá trị các chất sinh năng lượng trong khẩu phần. ..................... 69
4.2.2. Các vitamin và chất khoáng. ....................................................... 71
KẾT LUẬN ........................................................................................... 74
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................... 76


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tương nghiên cứa ...................................... 35
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo loại ung thư ............................................. 36
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý và phương pháp điều trị. ................................... 37
Bảng 3.4 Đặc điểm nhân trắc và hóa sinh của ĐTNC ................................... 37
Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư theo nhóm tuổi theo
PG-SGA. ......................................................................................................... 39
Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI.................................................... 40
Bảng 3.7 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI và nhóm bệnh ............. 40
Bảng 3.8 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chu vi cánh tay .................... 41
Bảng 3.9 Mối liên quan % sụt cân trong 1 tháng qua với các triệu chứng ảnh
hưởng đến ăn uống của ĐTNC ....................................................................... 43

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) đường tiêu hóa là một trong những ung thư phổ biến
trên thế giới và tại Việt Nam, ung thư gan, dạ dày, đại trực tràng là những
ung thư chiếm hàng đầu sau ung thư phổi, vú [1]. Do vị trí khối u ảnh
hưởng trực tiếp đến tiêu hóa, hấp thu các chất dinh dưỡng kết hợp với tác
dụng phụ do điều trị hóa chất trên đường tiêu hóa làm giảm khẩu phần ăn
vào của bệnh nhân ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân với
biểu hiện có thể sụt cân, suy dinh dưỡng và nặng hơn là suy mòn [2]
Hơn thế nữa UT là một bệnh mạn tính, trực tiếp ảnh hưởng đến khu
vực khởi phát và có thể di căn đến các vị trí khác gây ra một loạt các biến
chứng trong đó có nhiều tác động tiêu cực nên tình trạng dinh dưỡng. Suy
dinh dưỡng gặp bệnh nhân ung thư có thể là triệu chứng đầu tiên cho thấy
sự hiện diện của bệnh. Nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng tăng
cao do một loạt các chuyển hóa và các thay đổi sinh lý liên quan tới khối u
[3]. Những thay đổi của cơ thể chống lại tế bào ung thư liên quan đến các
cytokin làm tăng giáng hóa lipid của mô mỡ, protein của mô cơ và giảm
tổng hợp chúng, do đó càng làm cho người bệnh trở nên suy kiệt [4]
Ung thư điều trị bằng hóa chất hay phương pháp hóa trị có ảnh hưởng
đáng kể tới tình trạng dinh dưỡng do các tác dụng phụ của hóa chất. Các
tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy,
táo bón hay các biến chứng trên niêm mạc miệng (khô miệng, nhiệt miệng,
viêm niêm mạc) làm hạn chế ăn uống và ảnh hưởng tới tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhânvới biểu hiện có thể sụt cân, suy dinh dưỡng và nặng
hơn là suy mòn [5]
Suy dinh dưỡng gây rất nhiều bất lợi cho bệnh nhân UT đặc biệt là
bệnh nhân điều trị bằng hóa chất, SDD làm giảm chất lượng sống, giảm
hoạt động chức năng, tăng tỉ lệ các biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện,



tác nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không
tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [9].
Ung thư đường tiêu hóa là bệnh lý ác tính xuất hiện tại hệ thống tiêu
hóa bao gồm: thực quản, dạ dày, ruột non (tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng),
ruột già (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại
tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn), gan, túi mật, tụy và một số cơ
quan khác thuộc hệ tiêu hóa [10]
1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Là một chẩn đoán có vai trò quan trọng trong tiên lượng và định
hướng phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Trên lâm sàng thường dùng xếp loại
giai đoạn TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) 2010. Trong
đó T (Tumor): xét tới kích thước nguyên thủy của khối u; N (Node): xét tới
di căn hạch; M (Metastasis): xét tới di căn. Tùy từng loại ung thư sẽ có
phân lớp T, N, M khác nhau và từ đó có chẩn đoán giai đoạn bệnh khác
nhau [11]
1.1.3. Dịch tễ học ung thư
1.1.3.1 Dịch tễ học ung thư trên thế giới
Theo báo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012 ước tính có khoảng
14,1 triệu trường hợp UT mới và 8,2 triệu ca tử vong liên quan đến UT.
Trong đó, các UT đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao: UT dạ dày đứng hàng thứ
6 về tỉ lệ mắc và thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong với (736000
ca/năm chiếm 9,7%), UT đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỉ lệ mắc và thứ


4
4 về tỉ lệ tử vong với ( 8,5%), UT gan đứng hàng thứ 5 về tỉ lệ mắc và đứng
hàng thứ 4 về tỉ lệ tử vong (0,8 triệu) [1]
1.1.3.2 Dịch tễ học ung thư tại Việt Nam
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới về các bệnh không lây nhiễm
tại Việt Nam năm 2011 cho thấy: tỷ lệ mới mắc UT ở Việt Nam tăng 50%

Trung tâm nôn nhận kích thích theo ba nguồn: ngoại vi, vỏ não và vùng
nhận cảm tại chính trung tâm. Ở ngoại vi các gốc tự do được giải phóng sau
khi hóa trị sẽ kích thích tế bào chromatin ở ruột tiết 5-HT, chất này sẽ kết
hợp 5-HT3 thụ thể ngoại vi dây X có trên thành ruột. Tín hiệu theo sợi
hướng tâm của dây X truyền về trung tâm nôn của hành não. Ở vỏ não các
gốc tự do này sẽ kích thích nên thể hạch nhân từ đó các sợi ly tâm dẫn tín
hiệu kích thích tới trung tâm nôn với chất dẫn truyền là dopamin, chất P.
Ngoài ra các gốc tự do của hóa chất cũng kích thích trực tiếp tới trung tâm
nôn tại các thụ thể của chemokinin. Một khi các trung tâm nôn đã được
kích hoạt, gửi tín hiệu đến các hệ thống tiết nước bọt, vận mạch, hô hấp, và
các trung tâm thần kinh sọ để kích hoạt các cơ quan có liên quan với phản
xạ nôn, cụ thể là các cơ bụng, cơ hoành, dạ dày và thực quản [13]


6

Vỏ não

Thể hạch nhân
Thân não

Trung tâmnôn

Hóa chất
Tế bào chromatin
Ruột non

Dây X( sợihướng tâm)

Hình 1.1Cơ chế gây nôn, buồn nôn của hóa chất.

 Táo bón:
Táo bón là sự chuyển động chậm của phân qua ruột già do phân khô,
cứng đẫn đến đau và khó chịu cho bệnh nhân. Hiểu biết về cơ chế của táo
bón trong ung thư còn hạn chế, ngoài nguyên nhân do hạn chế vận động,
bệnh lý thì hóa trị cũng là một trong số các nguyên nhân gây táo bón.
Nghiên cứu của Sánchez năm 2013 chỉ ra có khoảng 31,9% bệnh nhân ung
thư qua hóa trị có triệu chứng này [15]
1.2.4. Tác dụng phụ khác
1.2.4.1 Chán ăn:
Chán ăn là một trong những biến chứng hay gặp ở bệnh nhân ung
thư 24% tại thời điểm chẩn đoán và 80% tại giai đoạn tiến triển và ảnh
hưởng tới 66% bệnh nhân hóa trị. Chán ăn ngoài tình trạng giảm sự thèm
ăn, ăn không ngon miệng còn bao gồm cảm giác no sớm. Chán ăn tiến triển


8
nhanh và khó có thể phục hồi, do đó can thiệp sớm sẽ có ý nghĩa với tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [19][20]
Triệu chứng này khác nhau tùy từng người liên quan tới các yếu tố
như tình trạng bệnh, sự hiện diện của đau, lo âu, trầm cảm và các loại thuốc
dùng trong hóa trị. Hầu như tất cả các thuốc dùng trong hóa trị có liên quan
với chứng chán ăn. Với liều điều trị hiệu quả các loại thuốc này gây chán
ăn cấp do tác động trực tiếp vào trung tâm no nằm ở đồi thị. Tuy nhiên
chán ăn trong một thời gian dài là do ảnh hưởng của các triệu chứng trên
đường tiêu hóa khác như nôn, buồn nôn, khô miệng, nhiệt miệng [21]. Ảnh
hưởng của hóa trị phụ thuộc vào độc tính của thuốc và các tác động thứ cấp
làm mất cảm giác thèm ăn. Chúng không chỉ bao gồm giảm cân mà còn có
thể dẫn tới suy dinh dưỡng [22]
1.2.4.2 Rối loạn vị giác
Rối loạn vị giác với mức độ khác nhau là một trong những triệu chứng

hầu họng và thực quản với 50 cơ và 6 dây thần kinh chi phối [26]. Bởi thế,
thường gặp nuốt khó trong ung thư hầu họng và thực quản. Nuốt khó, nuốt
đau xảy ra sau hóa trị phần nhiều liên quan tới các triệu chứng khô miệng,
nhiệt miệng, viêm lưỡi…Nuốt khó nặng hơn ở các bệnh nhân lớn tuổi ung
thư đầu cổ, kết hợp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị [27]
1.2.4.6 Mệt mỏi
Nghiên cứu của Stasi R cho thấy 80-96% bệnh nhân có mệt mỏi trong
mỗi quá trình hóa trị [28]. Hóa chất dùng trong hóa trị qua hàng rào máu
não gây nhiễm độc cho thần kinh dẫn đến mệt mỏi. Bên cạnh đó các tác
động khác của hóa trị khác trên đường tiêu hóa như nôn, tiêu chảy, táo bón
cũng góp phần làm gia tăng mệt mỏi cho bệnh nhân [29]


10
1.3. Tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân ung thƣ điều trị bằng hóa
chất
1.3.1. Một số khái niệm:
 Tình trạng dinh dưỡng (TTDD):
TTDD có thể được định nghĩa là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các
chỉ tiêu hóa sinh và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp
ứng nhu cầu dinh dưỡng.
 Suy dinh dưỡng (SDD):
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO) SDD là sự mất cân
bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ
thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức
năng chuyên biệt của chúng [30]
 Hội chứng suy mòn trong ung thư:
Là hội chứng đa yếu tố đặc trưng bởi sự mất khối cơ xương liên tục
(có hoặc không mất khối mỡ) mà không thể phục hồi bằng hỗ trợ dinh
dưỡng thông thường dẫn tới suy giảm chức năng tiến triển [8]

Trong nghiên cứu về tác dụng phụ của hóa trị cho biết bệnh nhân giảm
≥5% cân nặng liên quan đáng kể tới tình trạng buồn nôn (OR=2,15,
p=0,03), với nôn (OR=6,1, p=0,017) và chán ăn (OR=9,5, p=0,003). Với
bệnh nhân giảm ≥10% cân nặng liên quan tới nôn (OR=4,3, p=0,05) và
chán ăn (OR=13,4, p=0,001) [15]
1.3.3. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư.
Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân ung thư dao động
từ 30-85% tùy từng loại ung thư và giai đoạn bệnh. Có rất nhiều nguyên
nhân dẫn đến tình trạng SDD, một trong số đó là bản thân bệnh lý ung thư,


12
các bệnh lý cấp mạn tính liên quan, tác dụng phụ của hóa chất, chế độ ăn
nghèo nàn càng thúc đẩy tình trạng suy dinh dưỡng tiến triển.
Ở bệnh nhân ung thư suy dinh dưỡng và sụt cân được xác định liên
quan tới các biến chứng, suy giảm chất lượng cuộc sống và hoạt động thể
lực. Thời gian nằm viện kéo dài cùng với chi phí điều trị cao hơn ở nhóm
bệnh nhân ung thư có SDD [36]. Nghiên cứu của Correia.D cho biết tỷ lệ
biến chứng ở bệnh nhân bị suy dinh dưỡng là 27,0%; số tử vong là 12,4%
(4,7% ở BN không có SDD); thời gian nằm viện 16,7 ± 24,5 ngày (10,1 ±
11,7 BN không có SDD); và chi phí bệnh viện ở những bệnh nhân này đã
tăng lên đến 308,9% [37]. Trong nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng ở bệnh
nhân ung thư ghi nhận có hiệu quả trên một số mặt của chất lượng cuộc
sống QOL (cảm xúc, khó thở, giảm ngon miệng, QOL toàn cầu) [38]
Đối với hóa trị SDD có vai trò quan trọng dự đoán liều độc cho cơ thể,
với bệnh nhân SDD nặng giảm đáp ứng với hóa trị. Trong nghiên cứu trên
bệnh nhân ung thư đại tràng điều trị hóa chất trước phẫu thuật ghi nhận
51% bệnh nhân có SDD, có sự liên quan giữa SDD với ngừng hóa trị
(p=0,022). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra giảm ngon miệng, tiêu
chảy do hóa trị là nguyên nhân gây SDD và giảm liều hóa trị [39]. Nghiên

[44]. Ngoài ra, còn có vai trò của neuropeptid Y (NPY), NPY có tác dụng
kích thích hệ phó giao cảm, tăng cảm giác thèm ăn. Nồng độ NPY thấp hơn
ghi nhận ở chuột có khối u đặc biệt là giai đoạn tiến triển. Nguyên nhân do
các chất tiết từ khối u gây ức chế tiết, vận chuyển, tác dụng lên các thụ thể
của NPY [45]
Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản (CHCB) ở bệnh nhân ung thư tăng
cao ở bệnh nhân ung thư phổi, ung thư tụy nhưng tăng ít ở bệnh nhân ung
thư dạ dày và đại tràng. Nguyên nhân do một loạt các tổng hợp protein của
gan như CRP, fibrinogen, amyloid A huyết tương, 2-macroglobulin,