B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH HNG LEN

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và CHế Độ NUÔI
DƯỡNG
BệNH NHÂN PHẫU THUậT ĐƯờNG TIÊU HóA
TạI KHOA
NGOạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI NĂM
2016-2017
Chuyờn ngnh: Dinh dng
Mó s: 60720303
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Lờ Th Hng


HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y
tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viên
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Các Thầy Cô trong Bộ
môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội những người
đã dạy bảo, giúp đỡ và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu thực hiện luận văn
này.


Phạm Thị Hương Len


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Dinh dưỡng và phẫu thuật đường tiêu hóa.........................................3
1.1.1. Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu
hóa.............................................................................................................3
1.1.2. Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa
...................................................................................................................3
1.1.3. Một số nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong phẫu thuật đườngtiêu
hóa.............................................................................................................6
1.2. Nguyên tắc dinh dưỡng trong nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật
đường tiêu hóa.............................................................................................7
1.2.1. Một số khái niệm............................................................................7
1.2.2. Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật đường tiêu
hóa.............................................................................................................7
1.3. Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa. 10
1.3.1. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.....................10
1.3.2. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa........................11
1.4. Các phương pháp đánh giá đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh
nhân............................................................................................................14
1.4.1. Khái niệm.....................................................................................14
1.4.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người
bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa.........................................................144



3.3. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng sau
phẫu thuật……………………………………………………………………49
3.3.1. Các biến chứng sau phẫu thuật……………………………………...50
3.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến
chứng sau phẫu thuật………………………………………………………..51
3.4. Chế độ nuôi dưỡng bênh nhân .............................................................52
3.4.1. Phương pháp và thời gian nuôi dưỡng trong 7 ngày sau phẫu thuật.
.................................................................................................................52
3.4.2. Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày sau phẫu thuật............................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................58
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................58
4.2. Tình trạng dinh dưỡng trước-sau phẫu thuật đường tiêu hóa...............58
4.2.1. Tình trạng giảm cân so với trước khi bị bệnh...............................58
4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng trước –sau phẫu thuật theo BMI...............59
4.2.3. Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo SGA.......................60
4.2.4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo nồng
độ Albumin và Hemogobin.....................................................................62
4.2.5. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật……...........63
4.3. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến chứng
sau phẫu thuật………………………………………………………………..63
4.3.1. Các biến chứng sau phẫu thuật……………………………………...63
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến
chứng sau phẫu thuật………………………………………………………...64
4.4. Chế độ nuôi dưỡng bênh nhân 7 ngày sau phẫu thuật .........................66
4.4.1. Đường nuôi và thời gian nuôi dưỡng trong 7 ngày sau PT……...66
4.4.2. Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật....68
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................74


Năng lượng

PT

Phẫu thuật

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Subjective Global Assessment
(Đánh giá tổng thể chủ quan)

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

WHO

Worth Health Organization


(Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:


bệnh nhân................................................................................48
Tình trạng cân nặng của bệnh nhân sau phẫu thuật 7 ngày…….49

Bảng 3.10: Các biến chứng sau phẫu thuật………………………………..50
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tuổi và biến chứng…………………………..51
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo BMI và biến
chứng………………………………………………………....51


Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA và biến
chứng………………………………………………………….52
Bảng 3.14:
Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật
.................................................................................................53
Bảng 3.15:
Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng trung
bình qua các đường nuôi dưỡng..............................................53
Bảng 3.16: Thời gian bắt đầu nuôi ăn đường miệng và biến chứng sau phẫu
thuật………………………………………………………….54
Bảng 3.17
Thời gian nuôi trung bình qua đường miệng theo các loại PT55
Bảng 3.18:
Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật
đường tiêu hóa.........................................................................55
Bảng 3.19:
Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân theo các đường
nuôi ăn....................................................................................56.
Bảng 3.20:
Giá trị năng lưọng và protein sau phẫu thuật so với khuyến
nghị..........................................................................................57


Biểu đồ 3.7:

Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước phẫu thuật theo
nồng độ hemoglobin....................Error! Bookmark not defined.

Biều đồ 3.8:

Tỉ lệ bệnh nhân biến chứng sau phẫu thuật………………….50

Biểu đồ 3.9:

Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau PT....................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng có vai trò vô cùng quan trọng với người bệnh. Đã có nhiều
nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng chiếm tỷ lệ
từ 20 – 50% [1],[2]. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng sau mổ, làm
kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [3]. Gần đây, vấn đề dinh
dưỡng ở bệnh nhân nằm viện đã có nhiều tiến bộ, tuy nhiên vẫn chưa được
quan tâm thấu đáo[4].
Đối với bệnh nhân phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan
trọng. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm
trùng vết mổ, xì bục miệng nối, chậm lành vết thương…Bên cạnh đó, suy
dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi, nhiễm
trùng huyết…[5],[6]. Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng cũng là yếu
tố liên quan đến bệnh suất và tử suất, kéo dài thời gian nằm viện [7].

chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa Ngoại,
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017” với các mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước và sau phẫu thuật
đường tiêu hóa 7 ngày tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
năm 2016-2017.
2. Mô tả mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và
một số biến chứng sớm sau phẫu thuật.
3. Mô tả thực trạng nuôi dưỡng người bệnh 7 ngày sau phẫu thuật
đường tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm
2016-2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dinh dưỡng và phẫu thuật đường tiêu hóa
1.1.1. Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu
hóa
Phẫu thuật đường tiêu hóa là một can thiệp ngoại khoa vào một phần
hay toàn bộ của một điểm hay một đoạn của đường tiêu hóa tính bắt đầu từ
điểm đầu thực quản đến điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫu thuật đường
tiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng do thay đổi về chuyển hóa,
sinh lý cũng như thay đổi về thực phẩm khẩu phần và nhiều sự thay đổi khách
quan khác dẫn đến tình trạng SDD.
Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đường tiếu hóa đều gây ra một số
những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phần hay
hoàn toàn làm tăng đường huyết và liên quan đến dị hóa đạm, tăng hoạt động
của hệ thần kinh giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất,
cân bằng nitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung

cơ thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn. Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy,
chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau phẫu
thuật khoảng 48 giờ . Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi khuẩn bình
thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và nhiễm trùng bắt
nguồn từ ruột ,. Thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn
dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm các
chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các
globulin miễn dịch nhóm IgA .
1.1.2.2. Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương
Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền vết thương. SDD
hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền vết
thương. Vết thương cần năng lượng để tổng hợp collagen, đường và chất béo là


5

nguồn năng lượng chính cho sự liền vết thương và ngăn ngừa việc sử dụng
protein của cơ thể. Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền nhưng việc sử
dụng quá nhiều đường sẽ làm lượng đường huyết cao làm chậm sự liền vết
thương và làm tăng các nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật nhu cầu năng lượng từ chất béo cần tăng lên. Hơn nữa
phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi prostaglandins đóng
vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho việc lành
vết thương tốt hơn.
Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp
collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảm
hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đề
kháng của cơ thể và gia tăng nhiễm trùng .
Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan
trọng. Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), là chất

Những thay đổi về mặt chuyển hóa và sinh lý, người bệnh phẫu thuật
đường tiêu hóa còn có rất nhiều thay đổi khác gây nên tình trạng SDD của
người bệnh như: thay đổi khẩu phần (mất ngon miệng, khó nhai, khó nuốt,...);
thay đổi chức năng, vận động (giảm lao động, giảm đi lại, nằm liệt tại
giường...); thay đổi tâm lý (lo lắng, chán nản, thất vọng, thờ ơ...); tác động
của điều trị, tương tác thuốc...
Việc đánh giá TTDD và phát hiện nguy cơ SDD trước phẫu thuật
cho người bệnh còn thiếu sự quan tâm. Nghiên cứu của Roubenoff cho biết
có khoảng 25-50% người bệnh nhập viện vì những bệnh lý cấp tính có
biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số
đó .


7

Ngoài ra việc chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật vẫn
chưa được quan tâm đúng mức cũng là những nguyên nhân gây SDD ở bệnh
nhân phẫu thuật đường tiêu hóa.
1.2. Nguyên tắc dinh dưỡng trong nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật
đường tiêu hóa
1.2.1. Một số khái niệm
Chế độ ăn uống là một thuật ngữ để chỉ một khẩu phần bao gồm các
thực phẩm khác nhau, có thể là các thực phẩm ăn hàng ngày được một cá thể
hay một quần thể sử dụng. Cũng có thể là khẩu phần đó được cải tiến cho mục
đích sử dụng đặc biệt như “chế độ ăn kiêng”, “chế độ ăn giảm béo”, “chế độ
ăn điều trị” hoặc “chế độ ăn hạn chế”.
Dinh dưỡng hỗ trợ là chỉ cách nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường miệng,
ống thông và đường tĩnh mạch nhằm cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất
dinh dưỡng cần thiết cho người bệnh có nguy cơ SDD cao.
Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị là mức tiêu thụ năng lượng và các


 Giai đoạn khởi động ruột:
1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng

E (Kcal): 300- 500

- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.

P (g): < 10

- Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại.

L (g): < 5

- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng.

G (g): 50 – 100

2. Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột:
- Năng lượng: 300- 500 Kcal/ngày
- Protein: < 10 g/ngày
- Lipid: < 5g/ngày
- Số bữa ăn: 6- 8 bữa/ngày
- Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất


9

thu mà lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các
chuỗi peptid, hoặc ở các dạng acid amin và Lipid ở
dạng chuỗi trung bình.
- Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)
- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất
dinh dưỡng nuôi qua đường ruột.
 Giai đoạn chuyển tiếp 2:
1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng

E (Kcal): 1200- 1300

- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.

P (g): < 30 - 45

– Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại. Trong đó: Nuôi L (g): < 20
qua đường ruột 30- 45g, phần còn lại nuôi qua đường G (g): 250- 330


10

tĩnh mạch
- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng, nuôi qua đường ruột
< 20g, phần còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch.
2. Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột
- Năng lượng: 1200- 1300 Kcal/ngày
- Protein: 30- 45g/ngày

được hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng. Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ


11

20, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “Ruột thứ 2” của cơ thể với các
loại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [34]. Song việc nuôi dưỡng
hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch gặp rất nhiều nguy cơ như:
- Tăng đường huyết, tăng tổng hợp lipid do truyền nhiều glucose.
- Nguy cơ hạ đường huyết do dùng nhiều insulin.
- Rối loạn điện giải do không điều chỉnh kịp thời. Mất cân bằng giữa acid
amin và glucose gây cản trở gan tiết triglycerid, gây ứ đọng mỡ ở gan.
- Gây thiếu các chất: taurin, choline, vitamin E và nhất là glutamin –một
acid amin quan trọng trong quá trình trao đổi acid amin. Nếu nuôi tĩnh mạch kéo
dài dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm, phosphate và chrom…
Có 2 kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnh
mạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi:
- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi dễ thực hiện, ít biến chứng hơn
thường được áp dụng khi nuôi ăn ngắn ngày (dưới 2 tuần) hoặc chỉ nuôi hỗ
trợ (năng lượng không quá 2500 Kcal/ngày). Do áp lực thẩm thấu thấp nên ta
chỉ truyền các loại dịch như Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3%-8,5%,
nước, điện giải và các yếu tố vi lượng. Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi
chống chỉ định ở người bệnh có ven ngoại vi quá kém và rối loạn chuyển hóa.
- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm có kỹ thuật khó hơn và nhiều biến
chứng hơn dùng để nuôi dài ngày (trên 2 tuần) và có thể cung cấp đầy đủ dinh
dưỡng cho người bệnh.
1.3.2. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa
1.3.2.1. Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường miệng
Phương pháp nuôi dưỡng bằng miệng là phương pháp nuôi dưỡng tốt
nhất, sinh lý nhất, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì được

Các phương pháp nuôi qua ống thông hiện nay đang sử dụng là:
- Đường nuôi qua sonde mũi - dạ dày.
- Đường nuôi qua sonde mũi - tá tràng.


13

- Đường nuôi qua sonde mũi - ruột non.
- Mở thông dạ dày.
- Mở thông hỗng tràng.
Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý của
đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua ống thông, kỹ thuật
phù hợp.
Ba phương pháp nuôi sonde ăn chính: nhỏ giọt liên tục (contrinuos),
nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hay bơm trực tiếp (bolus) thức ăn vào
đường tiêu hóa .
- Nhỏ giọt liên tục có nhiều ưu điểm hơn vì tránh được việc đưa một khối
lượng lớn với tốc độ nhanh dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây nên hiện
tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động ruột và có thể trào
ngược vào phổi. Vì thế nhỏ giọt liên tục áp dụng đối với trẻ sơ sinh, khi mới
bắt đầu tiến hành nuôi qua ống thông, khi bệnh quá nặng...
- Nhỏ giọt ngắt quãng từ 4 – 6 lần/ngày ngắt quãng 20-60 phút, tương tự
các bữa ăn thông thường cho phép người bệnh có thời gian được nghỉ ngơi và
tự chủ nhiều hơn so với nhỏ giọt liên tục. Nhỏ giọt ngắt quãng không nên sử
dụng cho người bệnh khó thở.
- Bơm ăn trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho người bệnh và có thể dùng
trong bệnh viện hay tại gia đình. Tổng thức ăn được chia thành nhiều bữa
(khoảng 6 bữa) trung bình khoảng 300-400ml/bữa. Cần chú ý kiểm tra thức
ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày trước khi tiếp tục cho
ăn. Lượng thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100-150ml.

1.4.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các số đo nhân trắc


15

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp nhân trắc học dinh
dưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng . Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơn giản,
an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn. Trang thiết bị không đắt, dễ vận
chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinh dưỡng
trong quá khứ và xác định được mức độ SDD. Tuy nhiên phương pháp nhân
trắc học cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi
về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định
các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu.
Quá trình lớn phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và
ngoại cảnh, trong đó các yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng. Vì vậy,
thu thập các kích thước nhân trắc là bộ phận quan trọng trong các cuộc điều
tra dinh dưỡng.
Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:
- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng
- Các kích thước về độ dài: đặc hiệu là chiều cao, chiều dài cẳng tay,
cẳng chân.
- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các
mô mềm bề mặt: khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da),
khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước.
 Trọng lượng cơ thể (kg)
Đó là số đo thường dùng nhất và sát thực, cân nặng của một người
trong ngày buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều. Vì thế nên cân vào buổi sáng khi
ngủ dậy, sau khi đã đi đại biểu tiện và chưa ăn uống gì. Xác định trọng lượng
cơ thể thường xuyên rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng