1

1

Đặt vấn Đề
Bệnh lý mũi xoang là một bệnh lý thờng gặp trong chuyên ngành Tai Mũi
Họng (TMH). Bệnh ít gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nhng thờng
kéo dài dai dẳng làm ngời bệnh khó chịu ảnh hởng đến đời sống và sinh hoạt.
Đặc biệt là chức năng ngửi, thở [5],[19],[58].
Việc điều trị bệnh viêm xoang (VX) mạn tính bằng phẫu thuật (PT) có từ
trớc công nguyên. Đến tận nửa cuối của thế kỷ XX các nhà TMH vẫn còn sử
dụng kỹ thuật mổ xoang kinh điển: mở vào xoang, nạo sạch bệnh tích và niêm
mạc xoang, dẫn lu xoang theo con đờng nhân tạo, với hy vọng bệnh VX
không còn cơ hội tái phát. Nhng hiện tợng VX tái phát sau PT vẫn còn rất cao,
có thể đến 60%-70% [24],[49].
Đến năm 1967, sự ra đời ống nội soi (NS) cứng của Messerlinger đã làm
thay đổi hẳn những nhận định về hoạt động hệ thống niêm dịch lông chuyển
của mũi xoang (MX) và sinh bệnh học của VX mạn tính. Phẫu thuật nội soi
chức năng (PTNSCN) xoang ra đời trong điều trị bệnh lý VX mạn tính là một
cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh lý này [10], [14], [36], [39], [54],
[55], [56]. Kết quả thành công của phơng pháp phẫu thuật này có thể đạt tới
80% nếu đợc chẩn đoán và chỉ định điều trị hợp lý [51],[60]. Tuy nhiên theo
các nhà PT vì chăm sóc bệnh nhân sau PTNSCN xoang đóng góp một vai trò
vô cùng to lớn đối với việc có tái phát bệnh sau PT hay không, xuất phát từ
vấn đề ngày chúng tôi nghiên cứu đề tài: Bớc đầu đánh giá và chăm sóc
bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện đại học Y Hà
Nội năm 2010 - 2014 nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang.


trong đó có 44 bệnh nhân phải PT lại đã kết luận 20% còn dị hình vách ngăn,
12,5% mất xơng cuốn giữa (CG), 32% dính CG vào vách ngăn và vách MX,
56% bị tắc lỗ thông xoang, 32% còn mỏm móc và tế bào sàng trớc [3].
Chử Ngọc Bình năm 2001 đánh giá sau PTNS thấy tái phát sau PT
11,84%, gặp 2,22% tai biến chảy máu trong khi mổ và sau khi rút mèche[1].
Lê Thị Hà năm 2002 nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học của polyp MX
tái phát sau PTNS đã kết luận tái phát sau 3 tháng là 20%, sau 6 tháng là


3

3

39,4%, sau 1 năm là 53,4%. Các bệnh nhân có dị ứng tỷ lệ tái phát cao hơn
bệnh nhân không có dị ứng[5].
Đỗ Thị Thành năm 2003 công bố tỷ lệ thất bại của PTNSCN xoang là
28%. Trong đó phát hiện nguyên nhân còn sót dị hình vách ngăn là 7%, dính
CG với vách ngăn 14%, dính CD với vách ngăn 4,7%, còn sót bệnh tích
16,3%[19].
1.2. Giải phẫu nội soi vách mũi xoang và các xoang
MX là một bộ phận đầu tiên của đờng hô hấp trên.
Mũi bao gồm có tháp mũi và hốc mũi trong hốc mũi có các cuốn mũi (cuốn
dới, cuốn giữa và cuốn trên) và các khe mũi (khe dới, khe giữa và khe trên)
Xoang là các hốc xơng sống nằm cạnh mũi đều đổ thông vào hốc mũi
qua khe giữa và khe trên gồm có 5 đôi xoang đợc chia làm 2 nhóm:
- Nhóm xoang trớc gồm: xoang hàm, xoang sàng, xoang trán
- Nhóm xoang sau gồm: xoang bớm và xoang sàng sau.
Mũi và xoang đợc bao bọc bởi một lớp niêm mạc đờng hô hấp trên.
Mũi và xoang có 3 chức năng: Thở, ngửi và phát âm.
1.2.1. Xoang hàm

chiếm 6%. Vì vậy chúng ta phải rất cẩn thận khi sử dụng dụng cụ trong xoang
để tránh va chạm vào thành ngoài xoang nhất là trong những trờng hợp có khe
hở xơng làm bộc lộ thần kinh thị giác và động mạch cảnh.
1.3. Sinh lý niêm mạc mũi xoang
Hệ thống làm sạch không khí.
Lông chuyển, niêm dịch và cơ chế vận chuyển dịch tiết có tác dụng làm
sạch không khí.
Chức năng bình thờng của xoang và hệ thống niêm mạc lông chuyển phụ
thuộc chủ yếu vào 2 yếu tố rất quan trọng là thông khí và dẫn lu.


5

5

1.3.1. Sự thông khí bình thờng
Sự thông khí bình thờng của xoang liên quan đến 2 yếu tố:
+Kích thớc của lỗ Ostium.
+Đờng dẫn lu từ lỗ Ostium vào hốc mũi.
1.3.2. Sự dẫn lu bình thờng của xoang
Sự dẫn lu bình thờng của xoang nhờ sự phối hợp ca 2 chức năng: tiết
dịch và vận chuyển của tế bào lông.
Sự dẫn lu bình thờng của niêm dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số lợng và thành phần của dịch tiết, vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh
của dịch tiết và tình trạng của lỗ Ostium, đặc biệt là các khe sàng nh: vùng
phễu sàng (nơi các lỗ của xoang tập trung để đổ vào hốc mũi).

Hình 1.1. Niêm mạc mũi xoang [10]
Luồng khí thở qua mũi cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc vận
chuyển niêm dịch vì áp lực thở cũng tạo ra sức hút do sự hình thành áp lực âm,
mà áp lực này giúp cho sự vận chuyển niêm dịch dễ dàng từ trong xoang ra.

thống sàng. Đây là vùng chìa khoá của quá trình thông khí và dẫn lu của
xoang hàm và xoang trán. Đây là hai xoang rộng nhất có tầm quan trọng về


7

7

mặt lâm sàng. Cả hai xoang đề đổ chung vào một khe giữa có tên là vùng tiền
sảnh của hệ thống sàng.
Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang có thể tóm tắt trong sơ đồ sau [63]
Niêm mạc bị kích thích bởi
virus , kháng nguyên

Thuận lợi cho sự tăng cờng các
yếu tố kích thích(vi khuẩn,virus...)

Giảm hoạt động thanh thải,
Giảm vận chuyển dịch nhầy

Phản ứng tế bào, tiết chất trung
gian: Interleukins, Histamine...

Phù nề niêm mạc, thoái hoá biểu
mô, tắc lỗ thông MX

Giảm pH và PO2, tăng PCO2
1.4. Các chỉ định của phẫu thuật nội soi
Các chỉ định của PTNSCN xoang gắn liền với 3 kết quả thăm khám: lâm
sàng, NS chẩn đoán, kết quả trên phim chụp C.T.Scan.

Theo dõi chảy máu: Sau mổ xoang, bệnh nhân thờng đợc nhét bấc mũi
hãy các vật liệu cầm máu nh Merocel, Gelaspon... Quan sát máu có rỉ ra ở cửa
mũi trớc hay chảy ra ở phía thành sau họng bằng cách bảo bệnh nhân đùn nớc
bọt kiểm tra và dùng đè lỡi kiểm tra thành sau họng.
Theo dõi các dấu hiệu não - màng não, đặc biệt là sau mổ nội soi. Đánh
giá ý thức, nôn, buồn nôn, sợ ánh sáng, phản xạ đồng tử, cứng gáy...
Đánh giá các biến chứng ở mắt: Theo dõi tụ máu quanh hốc mắt, thị lực,
vận động của nhãn cầu...
Theo dõi bấc mũi có tụt xuống họng: Bệnh nhân biểu hiện ho, vớng
họng. Xử trí bằng cách cắt phần bấc mũi tụt hoặc báo Bác sĩ.
Thực hiện thuốc: Kháng sinh, giảm viêm, giảm đau, hạ sốt...
Chế độ ăn: lỏng, dễ tiêu, giàu chất dinh dỡng trong những ngày đầu.


9

9

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp Nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân đã đợc mổ NS MX tại Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2014.
* Số lợng nghiên cứu : Với n = 30 bệnh nhân gồm 2 nhóm:
- Nhóm hồi cứu: 15 bệnh nhân, từ tháng1/2010 đến tháng 3/2014.
- Nhóm tiến cứu: 15 bệnh nhân, từ tháng 4/2014 đến tháng 10/2014.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Nhóm hồi cứu: Gồm những bệnh án đã đợc PTNS MX vào viện PTNS

quan bệnh tật.
+ Ghi đầy đủ lý do vào viện, triệu chứng cơ năng, thực thể, hình ảnh NS
(Nếu có).
+ Cách thức PT ghi tỉ mỉ.
+ Thời gian chăm sóc hậu phẫu tại viện ghi đầy đủ.
+ Gửi phiếu hỏi đáp, mời bệnh nhân đến khám để khai thác tiền sử và
làm xét nghiệm nếu cần.
- Cách thực hiện đợc ghi theo mẫu hồ sơ thăm khám riêng.
2.2.1.2. Nhóm tiến cứu
Lựa chọn 15 bệnh nhân ngẫu nhiên không phân biệt giới
* Hỏi bệnh:
- Lý do vào viện.
- Tuổi đợc chia ra 3 độ tuổi: dới 34 tuổi, từ 35 -54 tuổi, trên 55 tuổi
- Nghề nghiệp cụ thể liên quan đến bệnh: có tiếp xúc với hoá chất, khói bụi.


11

11

- Tiền sử: Thời gian mắc bệnh, yếu tố môi trờng, tiền sử dị ứng, dạ dày,
bệnh nội khoa khác, các chẩn đoán và PT trớc đó (dựa vào giấy ra viện). Nếu
bệnh nhân đợc mổ tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội thì hồi cứu bệnh án cũ để
tìm thêm thông tin.
- Ngạt mũi: Liên tục hay từng lúc, một bên hoặc 2 bên, tăng, giảm hay
không đổi so với PT lần trớc. Chia làm 3 mức độ
+ Nhẹ: Thỉnh thoảng ngạt, không phải rỏ thuốc
+ Vừa : Ngạt liên tục, rỏ thuốc có kết quả
+ Nặng: Ngạt liên tục, phải thở bằng miệng, rỏ thuốc ít hoặc không đáp ứng
Ngoài ra để định lợng mức độ ngạt, dùng gơng Glatzen với điều kiện

- Các triệu chứng kèm theo khác.
* Xử lý kết quả:
- Lập bảng đánh giá các kết quả thu đợc bao gồm các thông số về lâm sàng,
cận lâm sàng. Tất cả các số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học.
- Nhập số liệu bằng máy vi tính xử lý số liệu theo chơng trình SPSS 16.0.


13

13

Chơng 3

Kết quả nghiên cứu

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ
3.1.1 Phân bố theo nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm nghiên cứu
Nhóm

Số lợng

Tỷ lệ

Chảy máu

Tai biến

Rò DNT


3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp liên quan
Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp liên quan
Nghề nghiệp liên quan

Số lợng

Tỷ lệ

Tiếp xúc hoá chất, khói bụi
Không tiếp xúc hoá chất, khói bụi
Tổng số
Nhận xét:
3.1.4. Phân bố theo tiền sử liên quan
Bảng 3.4: Phân bố theo tiền sử có liên quan
Tiền sử

Số lợng

Tỷ lệ

Hút thuốc
Dị ứng
Không rõ tiền sử
Tổng số

Nhận xét:
3.1.5. Phân bố theo thời gian mắc bệnh và số lần phẫu thuật.
Bảng 3.5: Thời gian mắc bệnh và số lần đã phẫu thuật
Thời gian mắc bệnh
(năm)

Chảy máu

Số bệnh nhân

Tỷ lệ


16

16

Biểu đồ 3.3: Phân bố triệu chứng chính
Nhận xét:

*Triệu chứng ngạt mũi:
Bảng 3.8: Ngạt mũi và mức độ
Tính chất
Mức độ

Từng lúc

Liên tục

Tổng số

Nhẹ
Vừa
Nặng
Tổng cộng
Nhận xét:

Vừa
Nặng
Tổng cộng
Nhận xét:
*Triệu chứng đau đầu:
Bảng 3.11: Triệu chứng đau đầu và mức độ
Tính chất
Mức độ
Nhẹ
Vừa
Nặng
Tổng cộng
Nhận xét:

Từng lúc

Liên tục

Tổng số

Tỷ lệ


18

18

*Triệu chứng giảm ngửi.
Bảng 3.12: Triệu chứng giảm ngửi
Mức độ


Tăng

Giảm

Không đổi

Tổng số


20

20

3.6. Thời gian hậu phẫu và theo dõi sau phẫu thuật
3.6.1. Thời gian hậu phẫu
Bảng 3.20: Theo dõi thời gian hậu phẫu (n = )
Thời gian (ngày)

Số lợng

Tỷ lệ

7
7 10
10
Tổng số
Nhận xét:

3.6.2. Thời gian theo dõi và kiểm tra định kỳ sau mổ

Nhận xét:

Chảy
máu

Rò DNT

Đau đầu

Mất
ngửi

- Xơ dính là nguyên nhân hàng đầu trong những tai biến gây đau đầu sau mổ.
- Có 7 trờng hợp không xác định đợc nguyên nhân rõ ràng gây chảy máu
sau mổ.
Bảng 3.24: Tổng hợp các nguyên nhân gây bệnh lý sau phẫu thuật nội soi
Nguyên nhân
Chăm sóc định kỳ
Xơ dính
Hẹp tắc khe giữa
Còn sót bệnh tích
Viêm xoang Dạ dày và hội chứng trào ngợc
Dị ứng
Không rõ nguyên nhân
Viêm phế quản
Bệnh nội tiết
Không rõ nguyên nhân
Di chứng,
Tăng huyết áp
tai biến