BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ LUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG
VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI
KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG
KHÓA 2012 – 2016

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ LUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG
VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI
KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG


6. NK

Nhiễm Khuẩn

7. NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

8. NNIS

National Nosocomial Infections Surveillance system
(chỉ số nguy cơ)

9. NTVM

Nhiễm trùng vết mổ

10.THA

Tăng huyết áp

11.VSV

Vi sinh vật


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

1.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ......................................................... 19
1.6.2. Trong phẫu thuật ............................................................................. 20
1.6.3. Chăm sóc vết thương sau mổ .......................................................... 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 22
2.1.2. Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ ................. 22
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 22
2.2. Số lượng bệnh nhân .............................................................................. 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 22
2.4. Các biế n số nghiên cứu ......................................................................... 23
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 23
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NTVM ........................... 24
2.4.3. Phương pháp chăm sóc NTVM tiêu hóa. ....................................... 25
2.4.4. Kết quả chăm sóc NTVM ............................................................... 25
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu............................................................. 26
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 27
3.1. Đặc điểm chung của tất cả bệnh nhân................................................... 27
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng ......................................... 27
3.1.2. Tình trạng thể lực của bệnh nhân.................................................... 28
3.1.3. Một số yếu tố bệnh lý liên quan khi vào viện và điều trị ............... 29
3.1.4. Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân ............................................... 30
3.1.5. Tỷ lệ NTVM và mức độ NTVM..................................................... 30
3.2. Đặc điểm lâm sàng của NTVM ............................................................ 31
3.2.1. Tình trạng sốt của bệnh nhân NTVM ............................................. 31
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của NTVM .................................................. 32
3.2.3. Thời gian xuất hiện NTVM ............................................................ 32
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng của NTVM.................................................. 33
3.3.1. Số lượng BC và hàm lượng CRP của bệnh nhân NTVM ............... 33



DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1:

Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng.................................... 27

Bảng 3.2:

Một số yếu tố bệnh lý liên quan khi vào viện và điều trị ......... 29

Bảng 3.3:

Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân ......................................... 30

Bảng 3.4:

Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ .......................................................... 31

Bảng 3.5:

Thời gian xuất hiện NTVM sau mổ của bệnh nhân.................. 32

Bảng 3.6:

Số lượng BC và hàm lượng CRP của bệnh nhân NTVM ......... 33

Bảng 3.7:

Kết quả nuôi cấy vi khuẩn của bệnh nhân NTVM ................... 34

Tỷ lệ BMI của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...................... 28

Biều đồ 3.2:

Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ ...................................... 31

Biểu đồ 3.3:

Tình trạng sốt của bệnh nhân NTVM ..................................... 31

Biểu đồ 3.4:

Các triệu chứng lâm sàng của vết mổ nhiễm trùng ................. 32

Biểu đồ 3.5:

Tỷ lệ dịch dưới vết mổ của bệnh nhân NTVM ....................... 35

Biểu đồ 3.6:

Thời gian nằm viện điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM và
bệnh nhân không NTVM ........................................................ 38


DANH MỤC CÁC HÌ NH

Hình 1.1: Hình vẽ minh họa đường tiêu hóa .................................................. 4
Hình 1.2: Đường cắt ngang thành bụng biểu diễn phân loại phẫu thuật
NTVM theo CDC ........................................................................... 8
Hình 1.3: Phản ứng viêm của cơ thể ............................................................ 10



2

nó giảm tỷ lệ mắc bệnh hậu phẫu và tử vong, giảm lãng phí các nguồn lực chăm
sóc sức khỏe. Một bệnh lý có từ trước, thời gian phẫu thuật kéo dài, loại vết
thương và vết thương nhiễm bẩn là các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến nhiễm trùng
vết mổ. Do đó việc điều trị, chăm sóc, theo dõi và xử lí vết thương là phương
tiện hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xuống mức tối thiểu.
Nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở sau
phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”
Với 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiếm trùng vết mổ mở trên
bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa từ 09/10/2015 – 14/04/2016.
2. Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở trên bệnh nhân
phẫu thuật tiêu hóa từ 09/10/2015 – 14/04/2016.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược về giải phẫu đường tiêu hóa [1]
Chức năng chính của hệ tiêu hóa là cung cấp chất dinh dưỡng cho toàn
cơ thể, có nhiệm vụ hấp thu (nhận thức ăn), tiêu hóa (nghiền thức ăn), thẩm
thấu (chuyển thức ăn vào hệ tuần hoàn), bài tiết (thải chất loại bỏ của hệ tiêu
hóa). Hệ tiêu hóa dài 9m gồm:
1.1.1. Miệng
Miệng là nơi nhận thức ăn, răng nghiền thức ăn giai đoạn đầu, nước bọt

peptidase, aminopeptidase, maltose, sucrose, lactose, lipase).


5

1.1.5. Ruột già
Ruột già dài 1,5 – 2m gồm manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng
ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng. Nhiệm vụ của ruột già là
hấp thu nước và các điện giải, hình thành phân, chứa phân, đóng thành khối.
Phân gồm nước, vi trùng, các khoáng chất không tan, các chất không tiêu hóa
được, sắc tố mật, chất nhầy ruột.
1.1.6. Hậu môn
Hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, làm nhiệm vụ thoát phân
ra ngoài.
1.1.7. Gan
Gan nặng khoảng 2 – 3kg ở người lớn. Nhiệm vụ chức năng tuần hoàn là
chứa và lọc máu, bài tiết mật, chuyển hóa đường, chất béo, protein, bilirubin, tích
trữ vitamin, dự trữ sắt, thải độc, thoái biến thuốc và hormo ở gan.
1.1.8. Mật
Mật tiếp nối với gan qua ống mật gan phải và trái tạo thành ống gan chung:
khi tiếp nhận ống túi mật tạo thành ống mật chủ và xuống tá tràng. Mật bài tiết
mỗi ngày 1000ml, có nhiệm vụ tiêu hóa chất béo.
1.1.9. Tụy
Tụy gồm tuyến ngoại tiết tiết ra 700ml dịch tụy/ngày, chứa amylase,
lipase, trypsinogen, chymotrypsinogen, có nhiệm vụ tiêu hóa carbohydrate,
protein và chất béo. Tuyến tụy nội tiết tiết ra insulin.
1.2. Nhiễm trùng vết mổ
1.2.1. Khái niệm nhiễm trùng
 Nhiễm trùng là sự xâm nhập và sinh sản trong mô cơ quan của các vi
sinh vật (VSV) gây bệnh dẫn tới sự xuất hiện hoặc không xuất hiện của



7
 Sốt nhẹ: từ 37,5 - 38°C.
 Sốt vừa: 38°C < nhiệt độ 40°C.
 Vết mổ có thể có mủ, tổ chức hoại tử, nhiều ngóc ngách, mức độ tổn
thương rộng lớn và thường sâu.
1.2.4.2. Cận lâm sàng [7]
 Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm³ là sự phản ứng
tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường, số lượng BC
tăng cao trong máu ngoại vi, đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính.
Trường hợp nhiễm trùng nặng, có khi BC tăng từ 15000 – 20000/mm³.
 Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được
tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính, CRP có giá
trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị
các biến chứng như NTVM. Giá trị CRP càng cao mức độ nhiễm trùng
càng nặng.
 Bình thường dưới 10mg/l.
 10 – 40 mg/l: tăng nhẹ theo tuổi.
 40 – 200 mg/l: viêm hoạt động, nhiễm trùng.
 Trên 200 mg/l: nhiễm trùng nặng và bỏng.
 Cấy vi khuẩn vết mổ, loại vi khuẩn: cấy dịch, tổ chức từ vết mổ phân lập
đươc vi khuẩn.
 Siêu âm dịch dưới vết mổ.


8


 Ổ áp xe ở lớp xác định qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh
hoặc mổ lại.
 Có thể kèm theo NTVM nông.
 Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang: là nhiễm khuẩn ở tạng hay khoang
giữa các tạng của cơ thể đã xử lý và phẫu thuật và có ít nhất một trong
các dấu hiệu sau:
 Chảy mủ từ ống dẫn lưu nội tạng.
 Cấy dịch ở dẫn lưu và phân lập được vi khuẩn.
 Sốt > 38 °C.
 Ổ áp xe trong khoang, cơ quan cơ thể, phát hiện qua thăm
khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại.
1.2.5. Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm của cơ thể [5],[23]
Tất cả vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn và vi khuẩn,
nhưng thực tế chỉ có một phần số ít các trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng.
Trong phần lớn ở các bệnh nhân, nhiễm trùng không phát triển vì hệ thống
phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ những sản phẩm, chất gây ô nhiễm tại
vết mổ. Khi rạch qua da, 5 yếu tố khởi đầu quan trọng của phản ứng viêm của
cơ thể được hoạt hóa như sau (hình 1.3).


10

YẾU TỐ HOẠT HÓA PHẢN ỨNG VIÊM
đường rạch

Vết cắt

vết bỏng
nhễm trùng cấp tính


tạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu bám vào nội mạc mạch. Đồng thời xuất


11

hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu, dẫn tới hiện tượng
phù do khoảng cách giữa các tế bào nội mô. Tăng tính thấm thành mạch cũng
tạo điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô tổn thương.
Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên,
hấp dẫn bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và bạch cầu lympho tập trung tại
vết mổ. Điểm quan trọng ở đây là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương
khởi đầu sau khi rạch da, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới
trước khi vi khuẩn gây nhiễm xuất hiện. Sự hóa ứng động này do hệ thống
phòng thủ bẩm sinh đảm nhiệm trước khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của
vi khuẩn trong quá trình phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho bênh nhân có
khả năng đề kháng với các tác nhân gây bệnh.
Sự ảnh hưởng qua lại với nhau giữa bạch cầu đa nhân trung tính và tế
bào nội mô, bạch cầu trung tính thò chân giả lách qua khe hở giữa giữa các tế
bào nội mô, xuyên qua lớp tế bào xơ thành mạch tập trung tại ổ viêm. Khi đó
bạch cầu thực bào tiêu hủy mô tổn thương và vi khuẩn gây bệnh.
Trong vòng 24 giờ sau khi rạch ra bạch cầu mono tập trung tại vết mổ
khi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển của bạch cầu trung
tính có thể khống chế được sự có mặt của vi khuẩn, tăng sinh nguyên bào sợi
và lắng đọng collagen ở mạng lưới fibrin. Yếu tố hoại tử mô và tổ chức là sản
phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono. Yếu tố hoại tử mô kích thích
bạch cầu trung tính thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các men hủy
hoại tế bào (hydrolase) như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăng cường
Interleukin (IL) – 1, IL – 6 và các Cytokin được giải phóng bởi bạch cầu mono
và nội tiết tố có thể kích thích gây sốt, kích thích của pha phản ứng hoạt động
và kích thích các phản ứng khác.

tính.


13

1.2.6.2. Động lực của vi khuẩn
Là yếu tố quan trọng thứ hai, động lực của vi khuẩn chống lại sự thực
bào và chống lại sự phân hủy vi khuẩn trong tế bào. Với vi khuẩn gram (+) nhất
là tụ cầu vàng có men coagulase (+) là vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng
vết mổ. Chỉ cần sô lượng vi khuẩn ít hơn loại vi khuẩn có coagulase (-), đa số
nằm trong nhóm Entrobacteriaceae thường gặp nhất là E.coli sinh nội độc tố
gây nhiễm khuẩn đường ruột, NTVM. Với nhóm kị khí, loại Clostridium
Pefringes fragilis... Động lực và loại vi khuẩn cư trú trên bệnh nhân có vai trò
quan trọng dẫn tới NTVM và không dễ dàng kiểm soát bằng chiến lược phòng
bệnh.
1.2.6.3. Môi trường vết mổ
Là yếu tố quan trọng thứ ba, nó là sản phẩm hoặc kết quả của quá trình phẫu
thuật gây nhiễm trùng lâm sàng do nhiễm loại vi khuẩn khác. Hemoglobin tại
vết mổ là chất phụ trợ, nó giải phóng ra sắt trong quá trình phân giản của hồng
cầu tránh sự thưc bào của hệ thống miễn dịch. Những yếu tố ngoại lai của cơ
thể, chỉ khâu và chỉ không tiêu là nơi ẩn nấp của vi khuẩn và tăng nguy cơ
nhiễm trùng. Khoảng chết ở vết mổ là môi trường kích thích nhiễm trùng.
1.2.6.4. Sự toàn vẹn của hệ thống miễn dịch
Sự suy giảm của hệ thống bảo vệ cơ thể do bẩm sinh và mắc phải. Sự
suy yếu bẩm sinh dẫn tới sự quan sát rõ nét ở một số bệnh nhân và ít ảnh hưởng
ở bệnh nhân khác. Thành phần chức năng bạch cầu khác nhau và sản phẩm
trung gian của đại thực bào là yếu tố thay đổi thấy ở tất cả bệnh nhân khác nhau.
Trong khi cơ chế bảo vệ bẩm sinh khác nhau có thể dẫn tới NTVM ở một số
bệnh nhân có tổn thương và một số khác có khả năng đề kháng nhiễm trùng.
Ngược lại, sự suy yếu mắc phải của hệ thống phòng thủ chỉ rõ ràng tỷ lệ


15

mật, đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết. E.coli có thể
gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não, NTVM.
Các vi khuẩn này thường có tỷ lệ kháng kháng sinh cao. Có rất nhiều loại
kháng sinh để điều trị bệnh do trực khuẩn gây ra nhưng tính kháng thuốc của
chúng thay đổi rất nhanh chóng. Vì vậy việc điều trị cần phải dựa vào kháng
sinh đồ.
1.2.7.4. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) [16]
Trực khuẩn mủ xanh là một trong những vi khuẩn chủ yếu gây ra NKBV.
Là trực khuẩn Gr (-), có động lực cao trên những bệnh nhân suy giảm miễn
dịch, xâm nhập vào cơ thể từ bên ngoài qua các vết thương hở (nhất là bỏng).
Tại chỗ xâm nhập, chúng gây viêm các phủ tạng như xương, đường tiết niệu,
tai giữa, phế quản, màng não hoặc gây bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết,
viêm nội tâm mạc. Trực khuẩn mủ xanh lây truyền gián tiếp qua nước, dụng cụ
khử khuẩn không tốt.
1.2.7.5. Nấm [18]
Một sô loài nấm như candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus
neoforman là những căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở người điều trị kháng
sinh kéo dài hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch. Đây là những nguyên nhân
chính gây nhiễm trùng hệ thống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Đặc biệt
khi xây dựng bệnh viện, môi trường rất dễ bị nhiễm các loại VSV như loài
Aspergillus trong bụi đất.
1.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ
1.3.1. Yếu tố bệnh nhân
Đó là các yếu tố tuổi, giới, tình trạng kinh tế, thời gian nằm viện trước
mổ kéo dài, người bệnh mắc các bệnh kèm theo như bệnh đái tháo đường