1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da là một trong số các ung thư hay gặp, bệnh gặp nhiều ở
người da trắng hoặc cư dân ở nơi có bức xạ tia cực tím lớn. Tỷ lệ ung thư
da còn chưa được xác định chính xác, người da trắng có tỷ lệ mắc ung thư
da cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen: mắc thấp nhất, khoảng
10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình [1

, 2

, 3

]. Tại
Việt Nam ung thư da đứng hàng thứ tám trong mười loại ung thư hay gặp
nhất, trong đó ¾ ung thư là gặp ở vùng đầu mặt cổ và chủ yếu là ung thư
biểu mô tế bào đáy [4

, 5

].
Ung thư tế bào đáy là thể ung thư hay gặp nhất chiếm khoảng 70 – 80%
tổng số ung thư da [6, 7, 8]. Khoảng 80% trường hợp ung thư biểu mô tế bào
đáy xuất hiện ở những vùng tiếp xúc nhiều với ánh nắng như đầu mặt cổ,
cánh tay, mặt sau cẳng tay [7, 9]. Ung thư biểu mô tế bào đáy có đặc tính là
tiến triển chậm và hiếm khi di căn, do vậy trong giai đoạn đầu bệnh nhân
thường chủ quan không đến khám. Bệnh nhân hầu hết đến với bác sỹ ở giai
đoạn muộn khi mà ung thư đã gây ra các biến chứng, ảnh hưởng ít nhiều tới
chức năng và thẩm mỹ.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào đáy,
tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung
thư là phương pháp chủ yếu và hữu hiệu nhất [8, 10, 11]. Khi cắt rộng đúng

diện tích trung bình khoảng 1,7m
2
[12]. Da được chia thành 3 lớp[13, 14, 15]
lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì, lớp mô liên kết phía dưới gọi là chân
bì, phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn gọi là hạ bì. Ở
nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da. Ngoài ra, ở da còn có các
thành phần phụ thuộc da như lông, tuyến, móng.
Hình 1.1. Cấu trúc mô học của da [16]
1.1.1.1. Biểu bì
Biểu bì là lớp ngoài cùng, có chiều dày thay đổi tùy theo vùng, vùng mi
mắt biểu bì chỉ dày khoảng 150µm trong khi dày đến 1,5mm ở lòng bàn tay,
4
bàn chân [14]. Trong lớp biểu bì có 4 loại tế bào riêng biệt là: tế bào sừng, tế
bào hắc tố, tế bào Langerhans và tế bào Merkel trong đó tế bào sừng chiếm
đến hơn 80% [12].
Tính từ trong ra ngoài,
biểu bì được phân thành 4
lớp chính là lớp đáy, lớp gai,
lớp hạt và lớp sừng, riêng
lòng bàn tay và bàn chân có
thêm lớp bóng.
Hình .2. Cấu trúc mô học lớp thượng bì
- Lớp đáy: được tạo thành bởi một hàng tế bào khối vuông hoặc trụ, nằm trên
màng đáy. Tế bào lớp này có khả năng sinh sản nên lớp này còn được gọi là
lớp sinh sản. Những tế bào mới sinh ra sẽ di chuyển dần lên phía trên. Do vậy
biểu bì luôn luôn được đổi mới.
- Lớp gai: có 5 - 20 hàng tế bào lớn, hình đa diện, nhân hình cầu nằm giữa tế
bào. Giữa các tế bào thuộc lớp này, có thể nhìn thấy rõ những cầu nối bào
tương.
- Lớp hạt: gồm 3-5 hàng tế bào đa diện dẹt. Bào tương của các tế bào này chứa

nhánh động mạch dưới da (lưới
mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu
của lớp lưới chân bì.
Hình 1.3. Hệ thống lưới mạch trong da
6
Các động mạch này cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông
và chân bì tạo thành đám rối có diện chi phối rộng (đám rối chân bì sâu hay
lưới mạch cấp 2). Đám rối này nằm giữa chân bì và hạ bì. Từ đám rối này
tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm giữa
lớp chân bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú
chân bì , tạo thành một hệ thống động mạch phong phú (đám rối chân bì
nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu
cho vùng nhú chân bì [17

, 18

, 19

].
1.1.2.2. Hệ thống cấp máu da vùng mặt
Da và tổ chức phần mềm vùng mặt được cấp máu chủ yếu từ hệ thống
động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong đi
vào trong sọ qua ống động mạch cảnh cho ra nhánh động mạch mắt. Động
mạch mắt lại tách ra thành 2 nhánh động mạch trên ổ mắt và trên ròng rọc cấp
máu cho vùng mi mắt trong và vùng trán giữa.
Động mạch cảnh ngoài cho rất nhiều nhánh bên cấp máu cho vùng mặt
trong đó có động mạch thái dương nông, động mạch hàm trên và động mạch
mặt. Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh ngoài, tách ra từ ngay phía trước gờ bình và tận hết bằng nhánh đỉnh và
nhánh trán. Từ nhánh trán có các mạch nhỏ tạo vòng nối với động mạch trên

chức cấu thành, chiều dày da, màu sắc da và các nếp tự nhiên da [23]. Dựa
trên việc phân tích tỷ mỷ các đơn vị và tiểu đơn vị này, phẫu thuật viên sẽ lập
được kế hoạch mổ và lựa chọn đường mổ chính xác và phù hợp [24].
Hình 1.5. Đơn vị giải phẫu vùng mặt [25]
1. Vùng trán
6. Vùng môi
dưới
2. Vùng mũi 7. Vùng cằm
3. Vùng mắt 8. Vùng tai
4. Vúng má 9. Vùng cổ
5.Vùng môi
trên
1.2.1. Vùng trán
Ranh giới của vùng trán và từ đường viền chân tóc hướng xuống dưới
cho tới giới hạn dưới là đường thẳng kẻ ngang qua điểm giao nhau của 2 cung
9
mày, tạo nên phần ba trên của mặt. Vùng này được chia thành 3 tiểu đơn vị: 2
tiểu đơn vị trán bên và 1 tiểu đơn vị trán giữa.
1.2.2. Vùng mắt
Là vùng vòng quanh ổ mắt, được chia thành 4 tiểu đơn vị, bao gồm có:
mi trên, mi dưới, góc mắt trong và góc mắt ngoài.
1.2.3. Vùng mũi
Hình 1.6. Tiểu đơn vị giải phẫu vùng mũi
(A.Nhìn thẳng, B. Nhìn nghiêng) [26]
Giới hạn trên bởi đường ngang qua gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị trán,
phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi. Hai bên mũi được giới hạn với
đơn vị má bằng đường chạy từ góc mắt trong dọc theo sườn mũi đến chân
cánh mũi. Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 9
tiểu đơn vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh
mũi và 2 góc tam giác [23, 24, 27].

thể [32]. Không giống như SCC, loại ung thư này không bao giờ xuất hiện ở
11
lòng bàn tay và bàn chân [8]. Tại vùng đầu mặt cổ, BCC lại hay gặp nhất ở mi
mắt, môi, rãnh mũi má sau đó là tai mũi, má và cổ [7, 9].
BCC hiếm khi xuất hiện ở người dưới 30 tuổi kể cả ở những vùng có
nguy cơ cao như Úc. Tỷ lệ mắc thường cao nhất ở nhóm người có độ tuổi 70
hoặc 80 [7, 8, 9]. BCC phát triển chậm hơn SCC, quá trình phát triển có thể
diễn ra từ vài tháng cho đến vài năm. Kèm theo với việc phát triển chậm,
BCC cũng rất hiếm khi di căn và tỷ lệ tái phát cũng thấp. Việc ung thư tái phát
còn liên quan nhiều đến các đặc tính của BCC, nhóm bệnh nhân nguy cơ cao
có khả năng bị tái phát nhiều hơn.
Nhóm nguy cơ cao: (có bất kỳ đặc điểm sau đây đều có nguy cơ cao
hơn trong việc tái phát ung thư)
• Vị trí ung thư: tại vùng chữ H của mặt (quanh ổ mắt, lông mày, mũi, quanh
miệng, rãnh mũi má, trước và sau tai).
• Mô học: thuộc thể xơ hoặc thể thâm nhiễm
• Ranh giới: khó xác định
• Kích thước: đường kính >2cm
• Suy giảm miễn dịch
• Tái phát sau điều trị xạ trị hoặc phẫu thuật
Nhiều tài liệu và nghiên cứu đều cho rằng tia UV là nguyên nhân chính
gây ra ung thư biểu mô tế bào đáy. Người ta cho rằng việc tiếp xúc liên tục
với tia UV trong 20 năm đầu tiên của cuộc đời thì nguy hiểm hơn nhiều so với
việc tiếp xúc cách quãng trong suốt khoảng thời gian sau đó [8].
1.3.1.1. Lâm sàng và mô bệnh học
Tổn thương thường ở vùng da hở, tiếp xúc nhiều với ánh nắng. Các
biểu hiện lâm sàng tùy thuộc và thể ung thư. Các thể ung thư biểu mô tế bào
đáy bao gồm có: thể u, thể nông, thể xơ, thể sắc tố hóa…
 Thể u
12

- Ranh giới thường không rõ ràng, có thể lan rộng hơn các thể khác
- Thường không có các biểu hiện: ban đỏ, giãn mạch… khiến việc nhận ra tổn
thương này trở nên khó khăn hơn. Có lẽ cũng bởi vậy mà tổn thương thể này
thường phát triển rất rộng trước khi chúng được phát hiện.
B
A
14

Ảnh 1.3. A. Lâm sàng BCC thể xơ, B. Mô bệnh học BCC thể xơ [32]
- Mô bệnh học: BCC thể xơ có hình ảnh mô bệnh học là các dải tế bào đáy nằm
xen lẫn trong sự tăng sinh sợi xơ. Có thể lan xuống đến lớp chân bì, dễ nhầm
lẫn với các tổn thương da khác.
 Các thể khác
- Thể tăng sắc tố: tăng sắc tố có thể xảy ra ở cả thể u hay thể nông. Rất dễ chẩn
đoán nhầm với các tổn thương tăng sắc tố khác như: nơvi sắc tố, ung thư hắc
tố ác tính…
Ảnh 1.4. A. Lâm sàng BCC tăng sắc tố, B. Hình ảnh dưới kính lúp [8]
- Thể thâm nhiễm: đây là thể duy nhất mà tổn thương có màu vàng đục, tổ chức
ung thư nằm xen lẫn với tổ chức lành
- Thể khổng lồ: khối ung thư có kích thước trên 5cm
- Thể phối hợp ung thư biểu mô tế bào đáy và tế bào gai
A
B
B
A
15
1.3.1.2. Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào đáy
AJCC phân chia ung thư biểu mô tế bào đáy thành 4 giai đoạn dựa trên
các yếu tố T (Tumor – Khối u), N (Node – Hạch) và M (Metastasis – Di căn)
- T: khối u được phân loại theo kích thước và mức độ xâm lấn.

1.3.2.1. Phẫu thuật tiêu chuẩn
Không có một nguyên tắc chung nào cho tất cả các loại tổn thương ung
thư biểu mô tế bào đáy, việc cắt khối ung thư rộng bao nhiêu còn tùy thuộc
vào kích thước khối u, loại ung thư, mức độ xâm lấn…[7]. Với các BCC nguy
cơ thấp (kích thước nhỏ, ranh giới rõ ràng), các tác giả thường lựa chọn ranh
giới đường rạch là khoảng 3-5 mm lấn vào phần da lành [7, 9, 34]. Với các
BCC nguy cơ cao, BCC tái phát, khối ung thư cần được cắt với một diện tích
rộng hơn, khoảng 5-10 mm cách bờ tổn thương [7, 35]. Trong nghiên cứu của
Smith năm 2011, ông cho rằng với ung thư tế bào đáy tiên phát thể xơ, phải
cắt cách mép tổn thương đến 13-15 mm mới cho kết quả loại bỏ được >95%
khối ung thư [34]. Ngoài cắt rộng tổn thương, các tác giả còn chú ý đến chiều
sâu của tổn thương, theo Graham năm 2002 thì phần lớn tổn thương BCC
không lan xuống hạ bì, do đó phẫu thuật tới lớp tổ chức dưới da là đủ. Độ sâu
này thông thường ở mặt là 1-4 mm [15].
Tuy nhiên, việc cắt rộng tổn thương ung thư sẽ tạo ra một tổn khuyết
rộng hơn rất nhiều so với kích thước ban đầu của khối u. Đa số các tổn khuyết
này không đóng được trực tiếp mà cần đến các kỹ thuật tạo hình để phục hồi
chức năng và thẩm mỹ.
1.3.2.2. Phẫu thuật Mohs
Phẫu thuật Mohs là kỹ thuật mang lại kết quả loại bỏ ung thư rất cao
cho bệnh nhân, thêm vào đó là tỷ lệ tái phát ung thư thấp. Theo Nouri, với
phương pháp cắt bỏ ung thư tế bào đáy bằng phẫu thuật Mohs cho kết quả
điều trị khỏi bệnh trên 5 năm lên đến 99% [10]. Bác sỹ người Mỹ, Frederic E.
Mohs đã bắt đầu nghiên cứu và đưa ra khái niệm về phẫu thuật này từ những
năm 1930 – từ khi ông còn là sinh viên. Năm 1936, ông chính thức đưa
nghiên cứu của mình vào để điều trị ung thư da trên người và đến năm 1947
ông đã thực hiện kỹ thuật của mình để điều trị ung thư trên mặt [10]. Kỹ thuật
17
này đã phát triển một cách mạnh mẽ và được sử dụng rất nhiều cho đến ngày
nay ở nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam.

vừa và nhỏ ở vùng mặt, đặc biệt là ở một số tổn khuyết đặc biệt vùng mi mắt,
cánh mũi [38]. Vạt tổ chức tại chỗ thường được sử dụng dưới dạng cấp máu
ngẫu nhiên, nghĩa là vạt được cấp máu từ đám rối thượng bì và dưới thượng
bì chứ không liên quan đến một mạch máu riêng nào. Dựa vào cách di chuyển
vạt tại chỗ, người ra có thể chia ra thành: vạt dồn đẩy, vạt xoay và vạt chuyển
1.4.3.1. Vạt dồn đẩy
Vạt dồn đẩy có các dạng chính là dạng vạt chữ U, chữ H, vạt V-Y hay
vạt A-T. Theo Baker và Weerda, vạt dồn đẩy có thể sử dụng tạo hình cho vùng
trán, má, mi mắt, gốc mũi hoặc môi. Với vùng trán, vạt dồn đẩy có thể sử
dụng dưới dạng vạt chữ U, chữ H với thiết kế nằm ngang để đường cắt trùng
19
với nếp nhăn da, hoặc vạt A-T để che dấu sẹo trong đường ranh giới chân tóc
và phía trên cung mày [12, 39].
Hình 1.8. Vạt dồn đẩy A – T vùng trán (A. Cuống trên, B. Cuống dưới)[39]
Hình 1.9. Vạt xoay đẩy vùng má [12]
Da vùng má có tính chun giãn cao và dễ di động, chính vì vậy vạt dồn
đẩy cũng thường được sử dụng cho vùng này. Các tổn khuyết lớn (2-4 cm)
sau cắt bỏ ung thư da ở vùng má, đặc biệt là vùng rãnh mũi má có thể dễ dàng
được che phủ nhờ một vạt xoay đẩy từ vùng má. Vạt này cho kết quả thẩm
mỹ rất cao bởi đường viền của vạt ở phía trên trùng với đường ranh giới giữa
má và mi dưới, phía dưới trùng với rãnh mũi má.
Một dạng khác của vạt dồn đẩy là vạt V – Y, được thiết kế dạng đường
rạch chữ V, vạt tam giác sẽ được tịnh tiến đến tổn khuyết và sau đó được khâu
lại với dạng chữ Y. Trục dọc của chữ Y thường được đặt song song hoặc trùng
với các đường căng da hoặc các nếp tự nhiên. Vạt V-Y có thể được sử dụng để
20
tạo hình cho các tổn khuyết phía bên trong của vùng má, đặc biệt là từ dưới
cánh mũi, vạt sẽ được che dấu vào rãnh mũi má [12].
1.4.3.2. Vạt xoay
Sử dụng vạt xoay là phương pháp di chuyển tổ chức từ vị trí này đến

dạng hình thoi này tỏ ra rất hữu hiệu trong việc che phủ các khuyết vùng thái
dương và vùng má. Năm 1962, Dufourmentel đã chỉnh sửa kỹ thuật này để có
thể sử dụng vạt hình thoi vào các tổn khuyết có các góc khác nhau, không chỉ
còn là 60
o
và 120
o
nữa. Sau Limberg và Dufourmentel, Webster (1978) cũng
đã cải biến kỹ thuật vạt hình thoi nhằm mục đích hạn chế những nhược điểm
của 2 loại vạt trên. Webster đã sử dụng kết hợp một vạt chuyển hình thoi với
góc 30
o
kết hợp với kỹ thuật tạo hình chữ M để làm giảm chiều dài đường
rạch cũng như sức căng ở vết mổ [12, 39, 41].
Vạt hình đảo với cuống nuôi là tổ chức dưới da cũng là một dạng
thiết kế đặc biệt của vạt chuyển. Vạt này đã được Emmett và Baron đề cập
đến từ năm 1965, tại Việt Nam năm 2006 nghiên cứu của Vũ Ngọc Lâm và
cộng sự cũng chỉ ra các ưu điểm và khả năng sử dụng linh hoạt của vạt này
trong tạo hình vùng hàm mặt với việc ứng dụng để che phủ các khuyết
vùng má, mi mắt, mũi và môi [42

].
22
Hình 1.11. Vạt chuyển chân nuôi dưới da [43]
Hình 1.12. Vạt hình thoi và vạt hai thùy[19]
1.5. TÌNH HÌNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO ĐÁY VÀ PHẪU
THUẬT ĐIỀU TRỊ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.5.1. Trên thế giới
Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào đáy đã được Jacob lần đầu tiên mô
tả vào năm 1824, từ sau thời gian này đã có rất nhiều nghiên cứu về ung thư


].
1.5.2. Tại Việt Nam
Ở nước ta cũng đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật cắt bỏ ung thư
biểu mô tế bào đáy vùng đầu mặt cổ và phẫu thuật tạo hình sau đó. Nghiên
cứu của Bùi Xuân Trường trên 763 trường hợp ung thư da đầu mặt cổ có tỷ
lệ cắt rộng đúng mức tổn thương là 92% và chỉ có 5% tái phát. Tác giả Lê
Văn Sơn cũng đưa ra báo cáo về phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô tế bào
24
đáy vùng mặt và tạo hình bằng vạt tại chỗ năm 2009 cho kết quả rất khả
quan. Năm 2006, Phạm Cao Kiêm công bố kết quả nghiên cứu với 100%
trường hợp đạt yêu cầu sau phẫu thuật Mohs và khoảng 80-90% đạt kết quả
tốt và khá sau phẫu thuật tạo hình [5

, 15

, 50

]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu
này, tác giả chú trọng nhiều đến đánh giá kỹ thuật Mohs trong cắt bỏ tổn
thương mà không đi sâu vào kỹ thuật và cách lựa chọn vạt tạo hình tại chỗ.
Chính vì vậy chúng tôi thấy cần thiết tiến hành để tài này để nghiên cứu kỹ
hơn về việc sử dụng các vạt tại chỗ trong tạo hình che phủ tổn khuyết sau
cắt ung thư biểu mô tế bào đáy.
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 33 bệnh nhân với 35 tổn thương, thuộc 2
nhóm hồi cứu và tiến cứu với chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào đáy vùng