1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi sự thu hẹp của lòng niệu quản, gây
cản trở chức năng dẫn lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Hẹp niệu quản có thể do nguyên phát hoặc thứ phát sau các phẫu thuật,
do sỏi hoặc do bệnh lý của bản thân niệu quản như u niệu quản, lao tiết niệu
và gặp sau điều trị tia xạ [1],[2]. Hẹp niệu quản thứ phát sau phẫu thuật là một
biến chứng thường gặp do các phẫu thuật trên niệu quản, các phẫu thuật trong
ổ bụng, sau phúc mạc và phẫu thuật sản phụ khoa (PTSPK). Theo Đỗ Trường
Thành (2012) trong các trường hợp hẹp niệu quản sau phẫu thuật vùng chậu
có 75% là do PTSPK, sau đó là phẫu thuật sỏi niệu quản (17,33%) và các
phẫu thuật ghép thận [3]. Hiện nay PTSPK và phẫu thuật nội soi ổ bụng được
áp dụng rộng rãi ở các cơ sở khám chữa bệnh, mặt khác trình độ kỹ thuật ở
các tuyến điều trị chưa đồng đều dẫn đến tai biến tiết niệu có xu hướng ngày
càng gia tăng [4].
Tỷ lệ chẩn đoán sớm hẹp niệu quản sau phẫu thuật là rất thấp. Theo
Bennani (1994) [5] và Neumann (1991) [6] thì ngoài những trường hợp thiểu
niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đều
chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê
Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân (BN) tổn thương niệu
quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào
bàng quang tại bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với
biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [7].
Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu
thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng
thận. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị hẹp niệu quản như: nong niệu
quản bằng bóng qua nội soi, nội soi cắt tổ chức xơ hẹp, cắt đoạn - nối niệu



1.1.1. Giải phẫu niệu quản [10],[11],[12]
1.1.1.1. Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang
(BQ) dài khoảng 25 - 28cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5mm,
trong lòng rộng 2 - 3mm. NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi
thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông
rồi chếch ra trước để đổ vào bàng quang. Theo chiều dài NQ có 4 chỗ hẹp
sinh lý, chỗ nối tiếp bể thận - niệu quản 2mm, chỗ NQ bắt chéo động mạch
chậu 4mm, đoạn NQ qua thành BQ và cuối cùng là lỗ NQ 3 - 4mm.


4

Hình 1.1. Niệu quản và các vị trí hẹp [13]
1.1.1.2. Liên quan của niệu quản
Niệu quản được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thắt lưng:
Dài 9 - 11cm nằm trước cơ thắt lưng chậu và nhánh thần kinh sinh dục đùi
của đám rối thắt lưng. Phía trong bên trái là động mạch chủ bụng, bên phải là
tĩnh mạch chủ dưới. NQ nằm sau phúc mạc và cùng đi song song xuống hố
chậu với tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc NQ liên quan với đại tràng ở phía
trước.
- Đoạn chậu: dài 3 - 4cm có liên quan:
+ Với động mạch chậu: ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc trên
chỗ phân nhánh 1,5cm, bên phải NQ bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ
phân nhánh 1,5cm. Động mạch chậu gốc là mốc để tìm NQ.
+ Liên quan với phúc mạc: niệu quản nằm sát sau phúc mạc dính vào
mặt sau phúc mạc nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy theo cả NQ, đó là một
điểm quan trọng nên nhớ. Bên trong phúc mạc là đại tràng (bên phải là manh
tràng, bên trái là đại tràng sigma). Bên trái có tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

nhau 4cm, nhưng sau cùng khi ra tới lỗ niệu quản ở BQ chỉ còn cách nhau độ
2,5cm.
Niệu quản có liên quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ
bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung.
Trên lâm sàng chia NQ thành ba đoạn: 1/3 trên (từ chỗ nối bể thận - NQ
đến mào chậu), 1/3 giữa (từ mào chậu đến eo chậu bé), 1/3 dưới (phần còn
lại). Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho việc lựa chọn
các phương pháp mổ và đường mổ [16].
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của niệu quản.
- Động mạch: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau gồm 5 động
mạch nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch [14],[15],[17].
+ Ở 1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch
chủ bụng, động mạch thận hoặc động mạch tuyến thượng thận.
+ Ở 1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch chủ
bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc động mạch sinh
dục.
+ Ở 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch BQ
trên và dưới, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài, động mạch
thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa hoặc từ
động mạch thẹn trong.
Các động mạch chia nhánh và tạo thành các vòng nối dày đặc quanh
niệu quản cách thân NQ từ 5 - 21mm. Các vòng nối chia thành 3 vòng: vòng
nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [18].
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch cũng phong phú như động mạch và đi từ NQ đổ
về tĩnh mạch quanh bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở
trên.
- Bạch huyết: ở 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch
chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Sự phong phú
về hệ bạch mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn từ các tạng lân


9

1.1.2. Sinh lý học của niệu quản [19]
- Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận
để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống BQ.
- Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu
xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H 2O. Ngày nay các
nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau
khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản
đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn
lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như
thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.

Hình 1.3. Sự di chuyển của giọt nước tiểu [19]
A. Giọt nước tiểu di chuyển bình thường.
B. Giọt nước tiểu liền nhau.
C. Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu.


10

- Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Áp
lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khá rõ từ 20 - 30cm H2O ở đoạn
chậu hông.
- Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết của thận và áp lực trong bàng
quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ
đài bể thận xuống NQ nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Riêng

Ở người khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ
chưa được xác định rõ ràng. Theo Gillen Watter (1978), sau 69 ngày NQ bít
tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50%. Cùng tỉ lệ này theo Phabwala
và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày. Tuy
nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn [20].
- Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào
chức năng của thận bên kia. Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho
thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm
chức năng.
1.2.2. Nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong
phẫu thuật
1.2.2.1. Nguyên nhân
- Tác nhân trực tiếp [15],[24],[25]:
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật
như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt
rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện. Các tổn
thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết
niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật lấy sỏi:


12

Khi niệu quản bị tổn thương, tại vị trí tổn thương các nguyên bào sợi
(fibroplast) lắng đọng tạo lên quá trình liền sẹo vết thương, cuối cùng dẫn đến
hẹp. Khi có rò nước tiểu nhất là có kèm theo nhiễm khuẩn sự tiến triển mô xơ
càng tăng gây hẹp NQ. Kích thước sỏi, thời gian dính chặt viên sỏi vào thành
NQ, tổn thương các lớp thành NQ, nhiễm khuẩn là những yếu tố gây xơ hóa
làm hẹp NQ.
Đường mổ NQ theo Gilvernet nên sử dụng đường rạch dọc trên sỏi để

Ở đoạn 1/3 dưới NQ, sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây
chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định. Những động tác làm
NQ bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh
mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn
thương thứ phát. Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ.
Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực (Monopolar) hoặc
lưỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn
thương lớp thanh mạc và các vùng mạch quanh niệu quản. Theo Vũ Văn
Kiên [17], ở vùng này không nên đốt điện để cầm máu mà nên sử dụng
phương pháp khác.
1.2.2.2. Biện pháp phòng ngừa
Đặt ống thông niệu quản dự phòng: đối với các phẫu thuật cắt tử cung
nội soi cần đặt ống thông niệu quản trước qua soi bàng quang [14],[28],[29].
Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu
cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt
điện cầm máu nhiều gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt
lại niệu quản tránh bị gập góc [30].


14

1.3.CHẨN ĐOÁN HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)
- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: khi bệnh nhân đái số lượng nước
tiểu ít hơn 100 ml/24 giờ là vô niệu và dưới 400 ml/24 giờ là thiểu niệu [31].
Thiểu niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản
sau mổ, thường gặp ở bệnh nhân bị tổn thương cả 2 bên NQ hoặc khi tổn
thương NQ 1 bên và thận bên đối diện chức năng suy giảm.
- Xét nghiệm: ure máu tăng, creatinin máu tăng cao.
- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml

rẻ tiền nhưng rất có giá trị chẩn đoán. Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng
kích thước, đài bể thận giãn, độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh NQ
trên chỗ hẹp giãn, vị trí NQ hẹp và các khối tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM):
Cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá
được chức năng thận hai bên.
Hình ảnh niệu quản hẹp.
Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản giãn trên chỗ hẹp.
Hình ảnh đài bể thận và NQ bên tổn thương không đậm rõ nét như
bên lành.
Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hình ảnh thận phụ, dị tật NQ lạc chỗ.
- Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (NQBTND):
Rất có giá trị chẩn đoán tổn thương hẹp trong trường hợp thận giảm
hoặc mất chức năng, qua phim chụp NĐTM và siêu âm không đánh giá được
tổn thương. Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu


16

thông của đoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương. Đồng thời loại trừ được
những trường hợp nghi ngờ tổn thương NQ do nguyên nhân khác như sỏi, u.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Ngày nay, chụp CLVT được áp dụng khá phổ biến và mang lại lợi ích
lớn. Nguyên lý là một nguồn phát tia X chuyển động quét những lớp cắt
ngang ở những độ khác nhau. Các tia X khi đi qua vùng cơ thể định chụp
được thu vào đầu ghi và được máy tính phân tích xử lý trên cơ sở tỷ trọng tổ
chức và biến đổi thành hình ảnh, do đó giúp ta phân biệt được các thành phần
khác nhau của tổ chức trong cơ thể [32].
Chẩn đoán dựa vào đậm độ trên hình cắt lớp vi tính. Tổ chức nào tỷ
trọng lớn trên hình ảnh CLVT sẽ có hình sáng, tổ chức tỷ trọng thấp trên hình

lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mmᶟ trong đó chủ yếu là đa nhân
trung tính.
- Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm.
- Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận có thể tăng như ure
máu, creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng.
- Xét nghiệm nước tiểu:
Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn).
Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: Nếu kết quả âm tính
không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã
được điều trị kháng sinh trước đó. Nếu có vi khuẩn trong nước tiểu ta có thể
kết hợp với kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho điều trị.
1.4. ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN SAU PHẪU THUẬT
Việc lựa chọn phương pháp, kỹ thuật điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu
tố [20],[33]:
- Thời gian phát hiện tổn thương sớm hay muộn.
- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp.


18

- Tổn thương 2 bên, tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp.
- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp.
- Tình trạng nhiễm khuẩn.
1.4.1. Gỡ dính - đặt ống thông niệu quản
Gỡ dính - đặt ống thông niệu quản chỉ định ở bệnh nhân niệu quản bị
chít hẹp do gập góc hoặc bị buộc thắt được phát hiện sớm, sau khi gỡ dính
hoặc cắt chỉ, tổ chức niệu quản hồng trở lại, có nhu động sẽ kết hợp đặt ống
thông niệu quản[11],[20],[34].
1.4.2. Phẫu thuật tạo hình niệu quản [11],[15],[25], [35]
1.4.2.1. Phương pháp tạo hình niệu quản nối tận - tận

nằm trong BQ, tốt nhất là loại ống thông cong hai đầu chữ J (ống thông JJ) để
không bị di chuyển, tụt. Ống thông để sau 2 - 4 tuần rút qua soi BQ. Đặt dẫn
lưu cạnh miệng nối niệu quản và được đưa ra ngoài qua vết mổ thành bụng
hoặc ra cạnh vết mổ, ống dẫn lưu được rút vào ngày thứ 3 - 5 nếu không ra
dịch.


20

Cho ảnh vao nhé
Hình 1.5. Nối niệu quản tận - tận [16]
1.4.2.2. Cắm lại niệu quản vào bàng quang [15],[21],[40],[41],[42]
Áp dụng trong những tổn thương NQ ở 1/3 dưới mà đầu dưới của NQ
phía BQ dài không quá 5cm.
Cắm niệu quản vào bàng quang (CNQVBQ) có thể kết hợp cố định
bàng quang vào cơ đái chậu khi NQ ngắn.
Khúc nối niệu quản - bàng quang là phần quan trọng nhất của NQ. Cấu
trúc mô học, sinh lý khúc nối NQ - BQ nhằm đẩy nước tiểu từ niệu quản vào
bàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược
khi bàng quang co bóp. Theo các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắm
niệu quản vào bàng quang và theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹp
miệng nối và trào ngược bàng quang - niệu quản, đây là hai nguyên nhân dẫn
tới thất bại của tạo hình CNQVBQ. Từ những năm 1950 đến nay có nhiều tác
giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng quang - niệu quản như:
Hutch (1952), Bischoff (1957), Politano - Leadbetter (1958), Paquin (1959),
Gil - Verrnet (1961), Lich - Grégoire (1961).
- Chỉ định CNQVBQ đối với những tổn thương niệu quản sát bàng quang.
- Các phương pháp chia làm 2 loại: không mở bàng quang (Phương
pháp của Lich - Grégoire), mở qua bàng quang (Phương pháp của Bischoff,
Politano - Leadbetter, Hutch).

b. Rạch chéo ở phía ngoài mặt sau bàng quang đường chéo lấy hết lớp cơ
détrusor dưới lớp niêm mạc dài độ 4 cm và khoét lấy một khoanh lớp
niêm mạc ở đầu dưới chỗ rạch lớp cơ để tạo lỗ mới đưa niệu quản vào
trong.
c và d. Khâu nối niệu quản với bàng quang và khâu vùi đoạn cuối niệu
quản giữa lớp cơ và lớp niêm mạc, để đưa vào lỗ mới của niệu quản
chạy vào lớp cơ détrusor ra phía trên và ra ngoài.
- Phương pháp mở bàng quang (Phẫu thuật Politano - Leadbetter).
Mở bàng quang mặt trước, đánh giá tình trạng niêm mạc bàng quang,
xác định lỗ niệu quản cũ và vị trí cắm lại cách lỗ niệu quản cũ 3 - 4cm.
Dùng dao mở chếch 45° thành sau bên BQ một lỗ 1 - 1,5cm vị trí xác định.


23

Dùng kéo tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ mở bàng quang về phía
lỗ niệu quản cũ dài 2cm. Kéo niệu quản qua lỗ mở bàng quang và nằm trong
đường hầm dưới niêm mạc.
Cắt vát đầu niệu quản, khâu đính 2 mũi vào lớp niêm cơ bàng quang và
khâu tăng cường mũi rời quanh lỗ niệu quản mới bằng chỉ vicryl 5.0. Đặt ống
thông niệu quản và đưa ra da qua thành bàng quang. Rút ống thông sau 2
tuần.

Hình 1.7. Kỹ thuật Politano - Leadbetter [43]
a. Tách niệu quản khỏi tổ chức xung quanh.
b. Tạo đường hầm dưới niêm mạc từ lỗ NQ lên phía trên và tạo lỗ NQ mới.
c. Luồn pince từ trong bàng quang ra ngoài BQ để kéo niệu quản vào trong.
d. Kéo niệu quản qua đường hầm dưới niêm mạc xuống lỗ NQ cũ để khâu vào
niêm mạc xung quanh.


25

Chống chỉ định trong những trường hợp BQ thần kinh, lao hoặc hẹp cổ BQ.

Hình 1.8. Phương pháp Boari-Kuss [43]
a. Đường vẽ vạt bàng quang sau khi đã khâu hai sợi chỉ làm mốc ở đầu trước.
Chú ý phải lấy vạt bàng quang có mạch máu nuôi dưỡng tốt ở trục quay sau.
b. Cắt lấy vạt tổ chức.
c và d. Trồng niệu quản - bàng quang trực tiếp (R. Kuss): cuộn vạt bàng quang
hình ống (c) và khâu nối vạt tổ chức bàng quang đã cuộn lại (d) và sau đó khâu
nối tận - tận ống cuộn với niệu quản.